COPD的诊治进展(病例讨论)

1、呼吸科 方苏榕,COPD的诊治（病例讨论）,病例讨论,南京市第一医院,呼吸内科,COPD的定义,COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,COPD的诊断,询问病史,症状体征,肺功能检查,影像学检查,其他生化检查,COPD患者的常见症状,慢性咳嗽,咳痰,气短或 呼吸困难,COPD 症状,喘息和 胸闷,慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版),COPD: clinical course,A continuous disability attri

2、buted to decline in lung function?,体征,桶状胸,肺功能检测,第1秒用力呼气容积 （FEV1）：在1秒内你能把肺内气体排出的容量 用力肺活量（FVC）：你能呼出气体的最大容量,FEV1/FVC的比值是评价轻度气流受限的敏感程度 FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标,COPD的严重程度分级,I: 轻度,II: 中度,III: 重度,IV: 极重度,X线检查,COPD患者的肺含气量增多 两肺野透亮度增强 肺纹理减少、纤细、稀疏和变直,COPD患者的肺容积增大 胸廓前后径增宽, 肋骨平直、肋间隙增宽， 膈肌下降且变平, 心脏呈垂位心影狭长,医生通过胸

3、部x光片可以了解病人肺部情况,CT检查,CT检查一般不作为常规检查。 但CT检查有助于COPD的鉴别诊断 高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值,CT显示在肺上裂出现超射线透射性，这是由于供血不足和散发性的肺疱形成,血气分析,作为检测呼吸衰竭的指标 血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症 呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时PaO250 mmHg,其他生化检查,血液检查：医生通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD

4、的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高,痰液检查：医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长,确认COPD的关键点,肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准， FEV1/FVC70%是COPD的重要提示 有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟 有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现 还有可能出现影像学、生化检验的相应改变,COPD的治疗,戒烟和自我管理教育,支气管扩张剂,吸入性的糖皮质激素,肺康复,吸氧治疗,手术,根据病情的严重程度而采取相应措施,药物治疗,目前尚无治疗COPD或改善肺功能的药物 药物治疗主要用于

5、缓解COPD的症状，以及治疗加重COPD的呼吸道感染 不同类药物的联合治疗有利于COPD症状的缓解,支气管扩张剂,糖皮质激素,缓解COPD的症状： 呼吸困难和炎症,抗生素,治疗COPD的呼吸道感染,支气管扩张剂的分类,支气管扩张剂,抗胆碱能类药 长效和短效,2受体激动剂 长效和短效,茶碱类药,选药原则：首选抗胆碱能药物，其他两类为次选；长期规律应用，短期按需应用,抗胆碱能类药,机体受刺激（如吸烟）后，会产生化学“信使”-乙酰胆碱，致使呼吸道收缩 抗胆碱能类药物能阻挡乙酰胆碱的作用，使肌肉组织放松，呼吸道保持畅通状态 抗胆碱能类药物作用于部分副交感神经，控制呼吸道松紧 此外，抗胆碱能类药物还可降

6、低COPD急性加重期的发病率 抗胆碱能类药物包括： 长效：噻托溴铵 短效：异丙托溴铵,咳嗽 口干 恶心 头痛,潜在副作用,2受体激动剂,2受体激动剂通过刺激交感神经系统相关的受体，松弛呼吸道周围组织中的肌肉而发挥作用。 分长效和短效两类：短效药多用于气短发作的急救药；长效药通过一天两次的使用，长期控制呼吸道畅通。 短效：特布他林、沙丁胺醇 长效：沙美特罗、福莫特罗,咳嗽 口干 恶心 头痛,短效 心率加速；紧张 震颤；口干舌燥 血压升高；肌肉力量减弱；血钾下降,潜在副作用,长效 头痛 上呼吸道感染 鼻咽炎 咳嗽,糖皮质激素,吸入性的糖皮质激素并不适宜直接用于COPD治疗 临床上可进行6周-3个月

7、的激素吸入试验性治疗，根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗 不适宜长期使用 仅10左右患者使用激素获得肺功能的改善 在COPD急性加重期，考虑可能合并哮喘或对2受体激动剂有肯定效果时，可应用口服或静点激素，但避免长期应用,潜在副作用 鹅口疮 （真菌感染） 舌痛 声嘶,抗生素,治疗COPD患者呼吸道的急性细菌感染 鼻窦炎 急性支气管炎 某些类型的肺炎 治疗急性加重期的感染 发热 咳嗽加重 痰液变化,氧疗,COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率 对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响 长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.02.0

8、升分钟，吸氧持续时间15 小时/天,长期家庭吸氧治疗,适用于极重度COPD患者（级） PaO255 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)88 ，有或没有高碳酸血症。 PaO2在5560 mm Hg之间，或SaO255),急性加重期的治疗,当COPD加重、有脓性痰者，应给予抗生素治疗 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌是COPD加重患者最普通的病原菌 若初始抗生素治疗反应不佳时，应进行痰培养及细菌药物敏感试验 血生化检查有助于确定引起COPD加重的其他因素，如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良等，也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡,流感嗜血杆菌,手术治疗,肺大疱切除术：

9、肺大疱是因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互相融合形成巨大的囊泡状改变。在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部CT检查、动脉血气分析及全面评价肺功能对决定是否手术非常重要,手术治疗,肺减容术：由于肺气肿，空气留置在受损的肺内，导致肋骨架内的肺部膨胀绷紧。病变组织压迫健康组织，而且膨胀的肺部还压迫膈肌，最终导致呼吸困难。肺减容术是通过切除部分肺组织、减少肺过度充气来改善呼吸肌做功、提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的寿命。,手术治疗,肺移植术：把捐献者健康的肺脏移入患者体内，替换患者病变的肺脏。对于选择合适的COPD晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大。,全国首例双肺移植患者,稳定期COPD的评估与分组,危险因素 (GOLD气流受限分级),(A),(B),(D),(C),1,2,3,4,0,1,2,危险因素 (每年急性加重次数),mMRC 0-1 mMRC 2 CAT10 CAT 10,症状评估 (mMRC或CAT评分),GOLD 2011,呼吸困难严重程度分级：mMRC评分,由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的