AKI的分级诊断与治疗

1、AKI的分级诊断与治疗,提 纲,AKI的定义与诊断,AKI的分级诊断,AKI的分级治疗,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭（Acute Renal Failure, ARF） 由于各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时至数天）急剧减退 引起氮源性代谢废物在体内潴留 水、电解质及酸碱平衡失调 临床综合征,陈主初主编，病理生理学，人民卫生出版社,肾功能损伤程度与病死率密切相关,2005 年, 急性肾损伤网络(acute kidney injury network, AKIN)于荷兰阿姆斯特丹召开了 急性肾衰竭研讨会，建议将ARF改名为AKI (Acute Kidney Injury),J Am Soc

2、 Nephrol 2005,16: 33653370,N=19,982,AKI的定义,AKIN的AKI定义 病程在3个月以内 血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常 AKI诊断标准 肾功能在48h内突然减退 至少两次血肌酐升高的绝对值26.5mol/L 血肌酐较基础值升高50% 尿量0.5 ml/kgh，时间超过6 h 排除梗阻性肾病或脱水状态,AKI的发病率及病死率仍居高不下,Critical Care 2007, 11:R68,n=91,254 in 20 ICUs,理想的AKI分级标准,涵盖急性肾损伤危险性 适用于早期诊断 可用于指导早期治疗 反映疾病严重程度 预测患者预后

3、 有利于临床和科学研究,提 纲,AKI的定义与诊断,AKI的分级诊断,AKI的分级治疗,RIFLE分级诊断标准,2004年急性透析质量控制倡议组织( acute dialysis quality initiative group，ADQI ) 于第二次国际共识会议提出,Crit Care. 2004; 8(4): R204R212,Retrospective study Australian and new Zealand 57 ICUs 120,123 patients Adult ICU admissions for 24h with AKI 2000.1.12005.12.31,Neph

4、rol Dial Transplant 2008,23: 1203-1210,RIFLE评分能够更准确地诊断AKI,评价AKI发生率 RIFLE评分较血肌酐及尿量敏感 尤其当肾功能进展至Injury 和 Failure时预测性较好,Nephrol Dial Transplant 2008,23: 1203-1210,RIFLE分级诊断有助于判断患者预后,Nephrol Dial Transplant 2008,23: 1203-1210,Retrospectively analyzed 41,972 adult ICU patients All patients were admitted t

5、o 22 ICU in the United Kingdom and Germany Between June 1989 and October 1999,Crit Care Med 2007,35:1837-1843.,RIFLE分级越高，AKI患者病死率越高,No AKI 8.4% Risk 20.9% Injury 45.6% Failure 56.8%,AKI死亡率高， 分级越高，病死率越高,Crit Care Med 2007,35:1837-1843.,RIFLE分级诊断的意义,较全面地包含了不同程度的AKI 能够用于早期诊断 能反映病情严重程度，预测患者预后 可应用于临床和科学研

6、究,自RIFLE诊断标准发表至今，全球已有超过55万人使用了该标准，引用该标准的原始文献超过17万篇，初步达到对AKI诊断标准化的目的，是较理想、目前临床应用最广的标准,RIFLE的不足,忽视了肌酐和尿量的轻微改变 轻微的肌酐值的变化对预后死亡率也有极大的影响 肌酐值升高150过于保守 肌酐变化缺少时间限制 可能因肾功能缓慢变化造成误诊,AKI分级标准的修订,2005年9月AKIN专家组在阿姆斯特丹召开会议对RIFLE标准进行了讨论和修正 2007年发布了新的AKI分级标准AKIN标准,AKIN分级诊断标准,Increased Cr x1.5 or 0.3mg/dL,Stage 1,Stage

7、 2,Stage 3,UO .5ml/kg/h x 6 hr,Increased Cr x 3 or 4mg/dL (with acute of .5mg/dL),Increased Cr x2,UO .5ml/kg/h x 12 hr,UO .3ml/kg/h x 24 hr or anuria 12h,当患者需要接受RRT治疗时，均需归为stage3,Nephrol 2007,3(8):439-442,RIFLE与AKIN的比较,Nephrology.2010,6:71-73,AKIN较RIFLE可能的优势,将诊断时限限制在48h以内，强调sCr动态变化 排除肾功能长期缓慢改变带来的误诊

8、采用肌酐绝对值变化作为诊断标准，避免了基线值无法确定带来的诊断困难，为临床上AKI的早期诊断和干预提供可能 肌酐变化值更小，可能提高了诊断的敏感性 对于造成肌酐和尿量短期急剧改变的可早期纠正的“可逆性”病因，如容量不足或尿路梗阻，提供了充足的复苏和纠正时间，有助于提供更准确的诊断,Australian New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Adult Patient Database (APD) 120,123 critically ill patients from 57 ICUs 27.8% had a primary diagnosis

9、of sepsis 1 January 2000 to 31 December 2005 Compared the performance of the RIFLE and AKIN criteria for diagnosis and classification of AKI and for robustness of hospital mortality,Nephrol Dial Transplant 2008, 23: 15691574,Nephrol Dial Transplant 2008, 23: 15691574,AKIN诊断AKI的敏感性比RIFLE稍高,两种分级标准在预后判

10、断方面无明显差异,Nephrol Dial Transplant 2008, 23: 15691574,RIFLE和AKIN均能较好地预测患者的病死率，分级越高，患者病死率明显增加，但两者之间无明显差异,Retrospective study n=291 critically ill patients,Shock 2010,33(3): 247-252,RIFLE与AKIN均能较准确地判断预后,SOFA具有更高地判断预后的价值 RIFLE及AKIN均无肾外器官功能的评估,Shock 2010,33(3): 247-252,AKI分级诊断的局限性 肌酐,受许多肾外因素影响：年龄、体重、容量状况、

11、肌肉分解、胃肠道出血等 当GFR下降50%时，肌酐方可表现升高趋势,Critical Care Medicine 2010; 38:261-275,AKI分级诊断的局限性 尿量,影响因素多 有效血容量、利尿剂、梗阻等 50%AKI患者肾功能处于非少尿期 尿量标准不一定与肌酐标准一致 缺乏敏感性及特异性 难以在回顾性研究中应用,生物学标记物可能是未来研究的方向，但目前仍缺少特异性指标,AKI分级诊断的目标,早期诊断AKI 更准确地评估患者病情 预测AKI患者预后 指导AKI的治疗 分级诊断分级治疗,提 纲,AKI的定义与诊断,AKI的分级诊断,AKI的分级治疗,2012 KDIGO Clinic

12、al Practice Guideline for Acute Kidney Injury,KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的KDIGO诊断标准,与AKIN标准相同,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的KDIGO分级诊断标准,与AKIN分期法类似，强调18岁患者估算GFR35ml/min/1.73m2归入3期 应尽可能明确导致AKI的原因,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI危险因素

13、评估,应根据暴露因素及易感因素评价患者发生AKI的风险(1B) 根据危险因素进行处理，减少AKI发生 对存在危险因素的患者，需进一步测定血肌酐和尿量评价是否发生AKI，测定的频次根据个体情况决定,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的分期处理,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,尽快明确病因，尤其关注可逆性因素 测定肌酐及尿量，并进行AKI分期，并根据结果进行处理 判定为新发AKI或慢性肾病恶化,AKI的血流动力学监测与液体管理,除失血性休克，其他原因导致的AKI或具有高危因素的患者在选择复苏液体时，建议首选晶体液 (2B)

14、 存在血管张力异常的休克患者中，推荐液体复苏同时联合应用缩血管药物 (1C) 存在发生AKI或AKI加重高危因素(手术、感染性休克)，应采用规范化血流动力学及氧代谢管理策略(如EGDT) (2C),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的血糖控制,重症患者的血糖建议应用胰岛素控制在110149 mg/dl (6.18.3 mmol/l) (2C),Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 28492855 Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,强化胰岛素治疗(IIT)能降低AKI的发病率,AKI患者的营

15、养支持,所有分期的AKI患者均建议20-30 kcal/kg/d给予足量营养 (2C) 避免因延缓RRT开始时间而限制蛋白摄入 (2D) 建议非高分解代谢的AKI患者每日蛋白摄入量为0.81.0 g/kg/d，行RRT者1.01.5 g/kg/d，行CRRT或存在高分解代谢者1.7 g/kg/d (2D) AKI患者优先选用肠内营养途径 (2C),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,利尿剂在AKI中的应用,不推荐应用利尿剂预防AKI (1B) 除液体过负荷状态，不建议应用利尿剂治疗AKI (2C),Anaesthesia 2010; 65: 283293 Kid

16、ney inter. Suppl. 2012; 2:1138,血管扩张药物在AKI中的地位与应用,不推荐应用小剂量多巴胺预防及治疗AKI (1A) 不建议应用非诺多泮预防及治疗AKI (2C) 不建议应用心房利钠肽(ANP)预防(2C)及治疗AKI (2B),Ann Intern Med 2005; 142: 510524 Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,生长因子与腺苷受体抑制剂,不推荐应用重组人胰岛素样生长因子 (rh IGF-1)预防及治疗AKI (1B) 建议在出现严重围产期窒息而存在AKI高危因素的新生儿，应用单剂磷酸二酯酶抑制剂 (2B),Kidn

17、ey inter. Suppl. 2012; 2:1138,特殊类型AKI的处理 氨基糖甙及两性霉素B相关AKI,除无其他合适替代药物，否则尽可能避免使用氨基糖甙类抗生素 (2A)；可能的情况下采用表面或局部用药(2B) 肾功能正常的患者应用氨基糖甙时，建议采用每日一次的用法(2B)，采用每日多次给药大于24小时(1A)或每日一次给药大于48小时(2C)应监测血药浓度 建议应用两性霉素B脂质体(2A) 在治疗系统性真菌病或寄生虫病时，若疗效相当，推荐选用唑类或棘白菌素类药物(1A),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,特殊类型AKI的处理 围术期AKI,若考虑需

18、预防AKI或减少RRT应用，建议尽量不选择不停跳冠脉搭桥术 (2C) 不停跳搭桥出现循环波动的可能明显增大 不建议应用N-乙酰半胱氨酸(NAC)预防低血压重症患者的AKI (2D)；不推荐口服或静脉应用NAC预防术后AKI (1A),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,特殊类型AKI的处理 造影剂相关AKI (CI-AKI),对应用造影剂后出现肾功能异常者，在考虑CI-AKI同时，需排查其他病因导致AKI可能 在静脉或口服应用碘造影剂前，评估患者发生CI-AKI的风险 若存在高危风险，尽可能选择其他可替代的检查方法 应用尽可能低剂量的造影剂 推荐应用等渗或低渗碘

19、造影剂 (1B),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,特殊类型AKI的处理 造影剂相关AKI (CI-AKI),存在CI-AKI高风险者，推荐静脉予等渗生理盐水或碳酸氢钠扩容 (1A)，不建议单独应用口服补液 (2C) 建议静脉补液同时，予口服NAC预防AKI (2D) 建议不要应用茶碱 (2C)、非诺多泮 (1B)预防CI-AKI 无需预防性应用间断血液透析或血液滤过清除造影剂 (2C),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的RRT策略,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,时机,剂量,模式,

20、AKI的RRT策略,AKI患者出现致命性容量、电解质及酸碱紊乱时可考虑开始RRT，但不应仅依赖BUN、Cr的结果来决定RRT时机 无论是肾功能好转，还是RRT无法达到治疗目标，均应考虑终止RRT 建议不要应用利尿促进肾功能恢复或减少RRT时间 (2B),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的RRT策略,患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在RRT时应用抗凝 (1B) 患者无出血风险或凝血功能异常，且未应用有效的全身抗凝 间断RRT推荐应用肝素或低分子肝素 (1C) 若无禁忌，CRRT建议应用枸橼酸局部抗凝 (2B) 存在枸橼酸禁忌的CRRT患者，仍建议应

21、用肝素或低分子肝素抗凝 (2C),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的RRT策略,患者存在出血风险，且未应用全身抗凝 无禁忌时建议选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝 (2C) 建议CRRT时避免局部肝素化 (2C) 患者出现肝素相关血小板减少(HIT)时，应立即停用肝素，推荐选用凝血酶抑制剂(阿加曲班)或Xa因子抑制剂(达那肝素或磺达肝素) (1A) 若无严重肝功能异常， HIT患者建议首选阿加曲班(2C),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的RRT策略,AKI患者开始RRT时建议应用非涤纶环、非隧道式透析导管 (2D) 导管留置位置选择顺序为：右颈内、股静脉、左颈内、锁骨下静脉 推荐应用超声引导留置导管 (1A) 留置颈内或锁骨下导管后、开始RRT前推荐行胸片检查判断导管位置