护理疑难病例讨论

1、探讨、探讨疑难病例的目的是通过褥疮患者的护理提高护士对褥疮的认识和褥疮的预防意识，确保护理安全和质量，介绍病历，患者朱常珍性别女性年龄8.4岁诊断肺部感染脑梗塞糖尿病职业者住院的2013年7月1.7，病史：患者回答“下背痛， 因胸背部疼痛2年馀，咳嗽、发热1月馀”入院，半个月前在我院诊断为多发性骨髓瘤，既往合并冠心病、慢性支气管炎、肺部感染，此次进一步诊治收入我科。 个人史：原籍出生，3.0年前来到天津，无疫病土地接触史、生活规律、毒物、放射性射线接触史、病史介绍，家族史：父母双亡，有哥哥1姐，哥哥因“脑出血”死亡，家族无遗传病或类似病史。 婚育史：适龄婚姻、生育有两人，恋人及其子女健康心理社

2、会评价：患者性格外向，能很好地应对压力。 由于家庭经济条件差，恋人在这里照顾。 患者和家属对疾病有一定的了解，对诊疗依从性好，信赖医疗人员，能够积极配合治疗。 病历介绍，入院检查： T 36.4 P 78次/分R 20次/分Bp 140/80mmHg，患者进入病房，意识清楚，贫血貌，浅表淋巴结未肿胀。 眼结膜苍白，巩膜无黄染。 胸骨压痛()，双肺未触及明显干湿罗音、心律不齐、肝脾肋下。 主要治疗为：患者咳嗽10.18咳，咳白黏液，按医嘱行沐浴露30mg Bid、激波剂2ml Qd、新胰蛋白3gTid、左氧氟沙星200mgBid、口服氟环唑Bid抗炎治疗，血液检查为WBC9.61109/L、HG

3、B73g/L、PLT213109/L 主要治疗为，在10.19进行TAD方案(叔沙利度胺、A-肾上腺素、D-地塞米松)的化学疗法，患者因PICC费用高，拒绝置PICC，选择外周静脉置化疗药物液，化学疗法期间血压Bid、体重Bid、10.22 1733 10.24 8:00患者体温升高37.7，大便干燥，口服莫沙必利。 主要治疗为11.2 8:30名患者解大便时出现突然地一时晕厥，神志不清，伴心慌、心前区皮肉之苦，医疗及家属将患者从厕所上床，测血压140/90mmHg，血糖10.8mmol/L，立即进行心电监护，ppm 吸入SpO2 99%急诊心电图示V1-V4诱导t波逆转，舌下服用硝酸甘油0.

4、5mg，主要检查血液检查、电解质、心肌酶催化剂和心肌损伤标志物。 舌下服用硝化甘油2.0分钟后复查心电图，t波逆转稍好转，有血液常规报道： WBC4.12109/L，HGB87g/L，PLT212109/L，心肌酶催化剂，心肌损伤标志物报告阴性，主要治疗，电解质报道叫病人绝对卧床不起，下床不要小便。 在胸部科医院心内科就诊的结果是冠心病。 主要治疗为，患者呕吐17:00次，胃内含物，量约30ml，血压160/110mmHg，口服卡托普利12.5mg。 因尿量少，给予速尿20mg静脉注射，记录2.4时间出入量。 11.4头晕症状较前好转，无明显心慌、胸部压迫感，自诉仍乏力，复查心肌酶催化剂阴性，

5、电解质K :4.23mmol/L，Na :136mmol/L，Cl- :104mmol/L .均明显纠正。 主要治疗提示患者行PICC置管术，过程顺顺利利，x光片导管位置良好。 术后通常更换药物，液体进口畅通。 主要治疗，11.12患者无食欲不振、轻度恶心、呕吐，心电图示t波逆转，电解质正常报道。 11.15患者坐下时头晕加重，出汗晕厥，患者平卧，血压100/70mmHg，吸氧3L/min，急诊报告正常，补液、营养支持加强。 患者血压低与摄取不足有关。 心电图显示传导阻滞，t波逆转。主要治疗为：患者11.16夜呕吐，胃内含物，11.17 10:00名患者如上厕所时晕厥，意识丧失，血压105/6

6、8mmHg，P64次/分，R21次/分，血糖6.4mmol/L，患者主诉腹痛，有便意主要治疗，神经内科诊断结果为脑供血不足，给予灯盏细辛30ml Qd静脉滴注，进行核磁共振，支持脑供血不足的诊断和目前的治疗方案，主要治疗，11.22患者头晕明显好转，饮食改善，体温排便正常，无便秘，无咳嗽、心慌、胸闷等。 11.28血液检查为WBC3.72109/L、HGB104g/L、PLT212109/L，患者出院。 护理问题、皮肤完全性受损活动中无力持续身体移动障碍受伤危险跌落的潜在并发症：泌尿道感染的潜在并发症：跌落性肺炎营养摄取不足知识不足、皮肤护理措施、褥疮换药用脚环30%-50%酒精局部马杀鸡提高

7、床单位清洁干燥营养、补充维生素、护理措施、 患者入院时根据做评估压疮风险评价表对患者的一般情况进行化学基评价，根据评分制定护理计划，立翻卡卧床放置导管，使会阴部皮肤干燥，保持安全防范措施，护理患者时反复强调安全问题，使用床，家属实施护理该患者家属在翻来覆去时，要注意其他安全事项，如掉到床上、受伤等，动作要柔软，以免发生其他事故。避免安全对策、感情兴奋、快速变换体位等，如有头晕、黑晕等前兆，请立刻平卧不要受伤。 在患者床上悬挂提示卡，提示卫生技术人员、患者、家属注意安全，提高防范意识。 各护士确立了安全防范理念，采取了相应的预防措施。 安全措施、护理评价：患者通过精心护理和多次宣传，认识到安全的

8、重要性，遵守医疗从业者的要求，卧床不起，住院期间无患者受伤。 活动无耐力，按医嘱输血血红细胞。 在患者床上放置寻呼机，每3.0巡视一次，协助患者生活护理，以尽可能满足患者的需要。 在患者的床上贴上提示卡，指示患者血像低时不要下床。 注意体位的变换，突然地和起立和使不得。 活动没有耐力，患者卧床时翻身，协助防止压疮。 应为患者制定适当的饮食计划，吃高蛋白高维生素食品，清淡地避免刺激性和油腻食物。 评价：患者卧床不起，无体力不足引起晕厥、跌倒、皮肤压疮等损伤。 有出血危险，嘱咐患者卧床，协助患者生活护理。 监测病情，要注意易出血部位，警惕重要脏器出血，观察患者有无生命体征和表情变化。 禁止患者预防

9、出血、卧床休息、指导患者避免剧烈运动、不要碰撞、用手挖鼻子、用牙龈拔牙等，以免出血、恶化。 因有出血危险，嘱咐患者不要吃硬刺激性食品，以免消化道出血，要吃粗纤维食品，保持大便通畅，排便不强烈。 评价：采用上述措施，避免出血诱因，住院期间不发生出血，营养不良摄入不足，监测患者生命体征，准确记录出入量，观察实验室检查结果，观察呕吐物的性质、量、颜色和气味。 遵医嘱行静脉补液、营养支持、输血等。 指导患者食用高蛋白、高能、铁元素丰富的饮食。 护理评价： 11.22患者饮食改善，无呕吐。 知识不足，对患者进行健康教育，说明疾病相关护理知识和注意事项。 说明化学疗法期间的注意事项，住院患者注意病房定时通

10、风，减少会面，交叉防止感染。 与患者沟通，了解心理状态，说明有关冠心病的知识，建立患者战胜疾病的自信心。护理评价：通过看护者的宣传和护理，使患者了解疾病，积极配合治疗，建立克服疾病的自信心。 冠心病生活宣传、起居正常：早睡早起、避免熬夜身心愉快：愤怒、恐惧、过度思考和愉快。 控制饮食：饮食清淡，易消化，少吃油腻腻、脂肪、糖类，多吃蔬菜水果，少吃食物，晚餐量少。 劳动逸结合：避免过度的体力劳动和突然地的力量，吃饭后运动使不得。 适当运动：量力而行，使全身血液流通，减轻心脏负担，减轻不安和恐惧，评价患者的心理状况和日常生活能力，对患者进行准确的心理护理，分散患者的注意力，提高患者的自信心，减轻患者

11、的不安和恐惧心理。 安慰患者，增加床位，给予家属护理，注意患者和家属换体位时动作迟缓，活动时有负责人等相应的安全护理措施，消除焦虑和恐惧心理护理评价：患者晕厥后，通过医疗人员的生活护理和心理护理，消除焦虑和恐惧心理， 逐渐减轻压疮概念的美国NPUAP (国家压疮咨询委员会)在2007年2月会议上对压疮下的定义：压疮(pressuresores )是皮肤和皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突出部，或者是压力损伤的结果，或者是压力与剪断力和摩擦力的共同作用结果。 我国护理学沿袭的压疮概念压疮是指局部组织长期受到压迫，继而出现缺血、缺氧、营养不良，组织崩溃死亡。 病因是，由于身体的局部长期压迫阻碍血液

12、循环，引起的皮肤和皮下组织缺血常发生水疱溃疡和坏疽，长期卧床、体质衰弱、翻身不便和身体感觉迟钝的人容易患褥疮，临床上多见于1 .昏睡和麻痹症患者2 .卧床体质衰弱的患者。 3 .骨折后长期固定或卧床不起的患者。 发病机制长期受压，集中在身体的某个部位，阻碍局部的血循环，引起组织的缺氧，引起组织的损伤和坏死。 持续压迫会导致全层皮肤坏死缺损。 发生的溃疡容易导致溃疡基部边缘的毛细血管和静脉淤血引起细菌感染，逐渐形成大量的肉芽组织，在皮下几天内直径达到36cm可以迅速穿透溃疡和坏疽区，穿透范围为距边缘810cm，向深部发展可达到骨膜，引起局部性骨膜炎和骨髓炎压疮的分期和临床表现，1 .淤血红润期为

13、压疮初期。 局部皮肤受压，出现暂时性血液循环障碍，表现为发红热痹触痛。 本期皮肤表面没有破损，是可逆的变化。 2 .炎性浸润期红肿部位持续受压，血液循环不改善，静脉回流受阻，受压部位淤血呈紫红色，有皮下硬节和水疱形成。 水疱破裂后，可见湿润的创面，患者感到皮肉之苦。 3 .溃疡期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，引起组织缺血，缺氧。 轻度表皮水疱破裂后，出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，形成溃疡的重症病例坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，扩散至深部，甚至骨骼，并出现重症病例脓毒败血症。 预防、压疮的主要目的是消除原因和诱因，护士要做好观察工作、翻班、擦洗、马杀鸡工作、整理工作、换班

14、、换班等7项工作。 应在床边继承患者的皮肤情感，培养压疮治疗，主要原则是定期翻身减压，强调体位和翻身的重要性，加强防护措施，使特别是侧卧位，局部架空，压迫局部悬空，这叫“架桥法”。 中药饮片的治疗方法中药饮片的治疗方法主要有清热解毒、活血化淤、腐生肌，如红花水敷、喷云蓝白药、三七生叶外用、葛根粉治疗等。压疮治疗、西药治疗目前多采用局部治疗，主要治疗原则是抗菌消炎，在使用抗生素前，有条件进行分泌物培养和药物易感性实验。 清创：创面的处理和保护应在压疮创面护理前，检查溃疡的大小、部位、分期和外观(肉芽组织坏死腐肉、渗出)，根据创面情况采用机械清创术、化学清创术或自渗性清创术等方法进行清创。 用过氧

15、化水素水、浓生理盐溶液冲洗创面后，除去坏死组织和异物，尽量不破坏新生肉芽组织。 压疮治疗、物理微波治疗的微波治疗功能可改变局部微循环状态，增强代谢过程，增强局部免疫分离，促进水肿吸收，减轻炎症扩散，减少渗出，维持局部干燥止痛。 卵内膜在新鲜的卵内膜中含有溶血工作团队，能够分解异种生物的细胞贴壁，杀死生物，发挥消炎杀菌的作用。 白糖霸盖在高渗透环境下破坏细菌生长，减轻伤口水肿，有利于肉芽生长，促进伤口愈合，清创后将食用白糖撒在创面，用无菌纱布霸盖。 红外线、复印灯、紫外辐射、微波、日光等光美容，其中氧辅助使用也很广泛，如创面在氧创面狭小范围内给氧，达到了高压氧室维持创面干燥、治疗压疮的目的。 压疮的治疗、压疮贴敷近年来，压疮贴敷的革新较多，首先压疮面最小4cm5cm，最大15cm20cm。 深度为45cm，伴有窦道。 尤其是骶尾部，该部位摩擦难以暴露，压疮贴附随体