介入学 经皮穿刺引流术ppt课件

1、。1，介入放射学，第3章，经皮穿刺和引流，其通常用于身体各部位的脓肿、囊肿、浆液性腔积液、胆管或泌尿系统阻塞和颅内血肿的穿刺和引流。进行细胞学、细菌学和生化试验以作出鉴别诊断和指导用药。通过引流导管进行局部抗炎和引流治疗，以实现减压、抗炎和囊肿去活。一、第一节设备及药品、穿刺针常用的17G23G各类穿刺针及套管针。20G23G穿刺针主要用于穿刺内腔。进入管腔后，引入0.018英寸细导丝，然后逐渐扩大穿刺通道，最后放入引流管。脓肿、巨大肾囊肿、巨大膀胱伴尿潴留用粗针(17 g、19 g)，病灶大，定位容易，外观浅。它们可以一次插入到位，并通过0.038英寸的导丝直接导入导管或引流管。普通导丝或超

2、滑导丝血管造影；软头，J型或直型；直径0.0180.045英寸。或者使用非血管介入的特殊导丝：Lunderquist导丝。714F膨胀管是膨胀管中常用的一种，质地坚韧；或者使用相应直径的导管鞘芯；导丝用作轴向膨胀的支撑。引流导管直径的选择取决于引流液的粘度。薄管引流液、厚管引流液或厚管血肿血凝块。普通管径为714，排水区末端有许多侧孔；引流管端部形状为猪尾状、蘑菇状或单弯状，有利于稳定和防止滑脱。引流管可以是双腔的，一腔充满冲洗液，另一腔用于排出浓稠的脓液。固定器械丝缝合导管和皮肤；胶带粘贴；莫尔纳尔固定板。术前药物治疗与手术相同。术中使用麻醉(利多卡因)、皮肤消毒(氟化碘)、器械消毒(戊二醛

3、)和造影剂。脓腔内使用溶解的纤维组织和杀菌、抗菌药物；准备急救药物。在第二部分，操作方法和注意事项，塞尔丁格方法1953年，塞尔丁格穿刺技术主要用于血管穿刺，然后这种方法被转移到非血管介入。术前准备设备和设备指导设备：透视、超声、CT、MRI或DSA；如有必要，应结合使用(超声引导和CT或荧光透视)。穿刺针和引流管：根据穿刺腔选择。患者准备术前检查血、尿、便常规、凝血时间、肝、肾、心功能、青霉素和碘过敏试验；与患者及其家属交谈，获得合作并签字；术前禁食24小时，术前30分钟肌肉注射镇静剂；外科医生仔细分析了成像数据，以确定最佳的引流方式。穿刺引流通道的设计穿刺路线的选择：尽量避免占位性病变、生

4、理腔及邻近器官；如有必要，进行口腔对比剂中厚CT检查，以确定病变腔与胃肠道的关系；穿刺时应立即给予影像指导。穿刺脓肿时，选择的引流管道应在脓肿壁和器官表面之间含有1厘米以上的正常组织，以防止脓液通过穿刺孔扩散；排水路线应该是最短的，两者都要考虑。操作方法常规消毒、铺巾、穿刺点局部麻醉、俯仰直径510毫米、麻醉深度至病变器官囊；沿着皮纹做一个皮肤切口，或大于引流管的直径；用细穿刺针通过切口穿刺预定的引流中心。当针到达预定深度时，取出针芯，注射ml稀释造影剂，以进一步明确引流区的大小、形状、位置和相邻器官之间的关系，以及是否有其他窦道；然后按上述部位和方向用粗针穿刺，并吸取是否有引流液；如果有引流

5、液，取少量用于细胞培养和/或生化检测。套管针进入引流区后，导丝被操作方法注意事项穿刺针较粗，不应重复穿刺；在穿刺过程中，让患者在浅吸气后屏住呼吸。穿刺通过扩张法导丝作为轴扩张法导管作为轴扩张法第三节应用范围，正常人体管道阻塞，造成阻塞段上方液体过度积聚，引起胆道、泌尿道等病理反应。在体腔内，由于炎症、外伤等因素，内脏受压，功能受损，或有毒物质不能大量排出和吸收，对身体有害，如气胸、脓胸、心包积液、脓液积聚、腹腔或盆腔脓肿等。实质性器官中的液体积聚或脓液积聚，如肝脏、脾脏、胰腺和肾脏中的脓肿或巨大囊肿。第四部分是临床应用。胆道梗阻和梗阻性黄疸是由于某些原因引起的胆道梗阻，导致小胆管和毛细胆管压力

6、增加、管腔扩张和破裂、胆汁溢出至小静脉、回流至血液循环、胆道压力增加、肝细胞功能降低和血液中胆红素增加。梗阻性胆汁淤积性疾病肝内型肝内占位性病变的分类：胆管癌、转移性癌、霍奇金淋巴瘤、淋巴肉瘤等。肝内硬化性胆管炎、Caroli病、长期肝外胆管梗阻伴有肝内胆管纤维化、肝内胆管脓肿、胆道寄生虫等。肝外胆道梗阻：胰头癌、肝外胆道肿瘤、壶腹癌等。良性胆管狭窄：医源性胆道损伤、硬化性胆管炎、Oddi括约肌狭窄、慢性胰腺炎、胆总管囊肿等。胆道结石；肝外胆管闭锁或发育不良。不同程度梗阻性黄疸的临床表现；明显的皮肤瘙痒；黄色尿液和淡粪色；长期胆汁淤积会有脂肪性腹泻；脂溶性维生素缺乏的迹象：出血倾向、夜盲症、骨

7、质疏松症等；肝硬化和门静脉高压症：长期胆汁淤积导致肝细胞衰竭，最终导致门静脉高压症；实验室检查早期直接胆红素升高。不能手术切除的原发性或转移性肿瘤引起的经皮肝外胆道引流黄疸的指征：主要由胰腺肿瘤引起；良性狭窄，尤其是胆肠吻合口狭窄；胆道梗阻引起的败血症；黄疸病人术前胆道减压；经皮冠状动脉造影术或经内镜逆行胰胆管造影术后预防性胆道减压；作为其他疗法的辅助疗法。禁忌症凝血功能障碍：唯一的绝对禁忌症是凝血酶原时间低于正常值的70%，治疗后不能纠正；败血症和败血症是相对禁忌症。大量腹水；肝脏内外的胆道都有多处阻塞。手术前患者的准备操作者应明确患者的凝血状态、胆红素、血常规、血尿素氮和肌酐水平，纠正凝血

8、、水和电解质的异常；术前禁食48小时，术前半小时给予适当的镇静剂；术前碘过敏试验。仪器穿刺针的制备：千叶针和PTC套管针；可回收导管(外型和塑料内管):纺丝时间短，如猪尾型、环式、多用途管等。固定型：可长时间放置，如VTC、萨克斯、柯普、霍金斯等。用于引导导管方向的导丝软肘导丝，如0.035英寸软头本特森导丝等。超强导丝，如Lunderquist导丝和Amplatz超导丝，用于支撑扩张导管或球囊，并引导引流导管或支架放置。球囊扩张的扩张器械，分为格朗兹型和奥尔伯特型；同轴导管：由COOK公司生产的外径为818的胆道扩张器和外径为830的Amplatz肾扩张器，均采用Dotter技术进行扩张。由

9、导丝直接引导的扩张器，包括血管造影特氟隆扩张器和血管扩张器。自膨式金属支架Gianturco的Z型支架、Strecker镍钛合金支架和Wallstent支架。目前，有两种手术方法：双针技术和单针技术。双针技术一单针技术同时完成PTC和引流管的放置，但单针技术首次穿刺胆管的大小、位置、角度和弧度可能不符合引流管放置的要求。如有必要，再次穿刺或改用双针技术。经皮肝穿胆道穿刺技术，穿刺前仔细复查肝脏CT或b超图像，并熟悉肝脏解剖和胆管结构。病人仰面躺在x光检查台上，双手抱头，穿刺应在透视监视下进行。穿刺点：右腋中线第710肋间隙，沿下一肋间隙的上缘。常规消毒、毛巾敷布和局部麻醉。插入针头时，指导患者

10、深呼吸，然后停止呼吸，以免损伤胸膜和肺。针进入肝实质后，患者可以安静而浅地呼吸，针被小心地推向第12胸椎，并平行于透视台，直到它离开第12胸椎2厘米。取出针芯，连接造影剂，慢慢拔出针头，同时注射少量造影剂，直到针尖位于胆管中。造影剂是否进入胆道的判断：造影剂充满胆道并在其中缓慢流动。肝实质：造影剂不规则，消散缓慢。淋巴管：造影剂体积小，形状不规则，停留时间长，分支不规则，有时可看到腹膜后淋巴结。门静脉：分支结构和形状非常接近胆管，但很快被血液冲走。肝动脉：分支靠近胆管，造影剂迅速消失，然后肝实质发育。肝静脉：造影剂进入右心房，很容易分辨。PTC成功后，根据血管造影结果，选择一个简单安全的扩张胆

11、管，确定第二个穿刺点。局部麻醉后，在皮肤上切开一个34毫米的切口，并在透视下将套管针(1623克)插入发育的目标胆管。取出针芯，用注射器慢慢地把它抽回来。如果粘性胆汁流出，表明插管在胆管中。通过套管引入j形头导丝，更换套管和扩张器。扩大穿刺路线。更换扩张器并放置引流导管后，用缝线或专用固定器将引流导管固定在腹壁上，用胶带加固并用敷料覆盖。单针技术使用三层套管针进行穿刺造影的技术。首先用内细针穿刺对比，然后沿内针推中外套，拔出细针；用注射器取出胆汁，表明中间插管位于胆管内；然后沿中套推动外套，使针道扩张；然后插入导丝并引入引流导管。其优点是胆管造影和引流导管的放置可以一次完成。但是，一次穿刺胆管

12、的大小、位置、角度和弧度可能不符合放置引流导管的要求；如有必要，再次穿刺或双针穿刺。注意事项急性化脓性胆管炎常伴有脱水症状，应在手术前予以纠正；如果出现低血压，应予以纠正，并应预防弥散性血管内凝血。如果左右肝管都阻塞，最好分别穿刺插管引流，或引流最大的分支。一旦引流管出来，立即回放。监测生命体征和症状的变化，记录每天排出的胆汁量(正常胆汁分泌为800-1000毫升)；每天)；胆汁红和电解质的定期检测。在体外引流的基础上，经皮胆道引流采用长引流管使胆汁通过引流管进行体外引流，进入胆总管或十二指肠。优点：防止过量胆汁流失引起的消化不良和电解质紊乱；保留外引流通道，方便冲洗引流管，防止侧孔堵塞；进一

13、步的胆道球囊扩张和支架植入。适应症、禁忌症、基本操作方法和注意事项与胆道引流大致相同。手术方法穿刺成功后，置入58F肘管适应症：各种梗阻性黄疸。禁忌症和一般设备准备与胆道引流相同。手术方法与经皮肝内外引流基本相似。导丝通过狭窄段后，用扩张器扩张狭窄段；取出扩张器，用带推导管的塑料内孔导丝推至狭窄处，拔出推导管；然后，沿着导丝插入外引流管，并抽出导丝，将外引流保持23天。血管造影术证实内管通畅后，可取出外引流管。并发症急性胰腺炎胆道出血十二指肠粘膜溃疡内导管脱落或闭塞经皮胆道支架引流在胆道引流和胆道球囊扩张的基础上，将自膨式支架置入狭窄的胆道内。优点：可通过直径为3毫米的外引流通道释放到直径为6

14、毫米和12毫米的支架内，使引流正常；支架靠近狭窄胆管内壁，不易滑动；胆汁淤积形成和感染率低；它不影响胆汁和胰液的排出。手术方法类似于经皮内外引流；导丝通过狭窄段后，先扩张针道，然后沿导丝引入球囊导管或其他扩张器，反复扩张狭窄段；对比证实窄段扩大到68毫米，窄段有标记。更换球囊导管，并沿导丝插入金属支架释放系统。将支架准确地放置在狭窄部分，然后插入引流导管2448小时。在血管造影术确认支架通畅后，移除引流导管。注意：当病人的胆囊明显扩张时，避免直接进入胆囊。穿刺时，应尽量选择扩张明显、分支多于两个的肝内胆管。当导管穿过坚硬狭窄或严重硬化的肝实质时，不应将其压入导管。引流管的固定非常重要，但要注意

15、导管内外位置的变化。引流管侧孔的理想位置应位于梗阻段上下的胆管内。当胆管被有效地排出时，胆管可能收缩和缩短，侧孔可能缩回到肝实质中，从而产生带血的引流液。尿路梗阻可发生在从肾到尿道口的任何地方，梗阻的结果是肾积水、肾功能损害甚至尿毒症。梗阻原因：结石、外伤、炎症、肺结核、肿瘤、女性盆腔疾病、老年男性前列腺肥大。梗阻治疗的目的：为了减轻梗阻的原因和梗阻性尿的排出，并在梗阻解除后恢复肾功能，一般认为在一周内完全梗阻解除后肾功能可以完全恢复；完全梗阻持续2周，仅70%在梗阻解除后34个月恢复。超过4周，将恢复到30%；超过8周的人几乎完全迷失了。诊断指征：确定尿路梗阻的部位和原因；区分梗阻性和非梗阻性尿路扩张；肾盂输尿管刷活检。用于治疗：缓解尿路梗阻引起的肾盂肾盏及输尿管上段的扩张；输尿管瘘患者的上尿路分流术：扩张狭窄的输尿管或药物灌注；引流后，进行其他血管内介入治疗，如结石清除、活检或肾镜检查。禁忌症出血或凝血病；重度高血压是相对禁忌症，药物低血压后仍可进行造口术；活动性肾结核经皮肾造口术后结核扩散。术前准备血常规、凝血功能、静脉肾盂造影、超声心动图、CT、常规胸片和KUB。操作方法患者俯卧，穿刺部位消毒，常规放置毛巾，局部麻醉；穿刺部位在腋后线第12根肋骨下方。进针方向与人体矢状面成2030；