胸痹 真心痛#内容清晰

1、第二节胸痛胸痹是指胸部胸闷，进一步胸痛彻底，哮喘为主要症状的疾病，轻者胸闷，呼吸停滞，重症病例有胸痛，严重者胸痛，背痛。胸痛的临床表现最初见于内经。 灵枢五邪篇指出“邪恶的心，病痛”。 素问脏气法时论也称“心脏病患者、胸皮肉之苦、腋下皮肉之苦、肩胛骨皮肉之苦、双臂皮肉之苦”。 素问缪刺论又被称为“卒痛”“晕厥痛”。 灵枢厥病说皮肉之苦严重，马上死亡是“真痛苦”，“真痛苦，手脚青筋，皮肉之苦严重，傍晚死，傍晚死”。 汉代张仲景金匮要略正式提出了“胸痛”的名称，并进行了专门论述。 病因病机归纳为“阳微阴弦”，上焦阳气不足，下焦阴寒盛行，被认为是本虚标的证实。 在治疗上，根据症状制定牛蒡薯白酒汤等处

2、方，采取温通散寒、宣痹化湿的功效，体现辨证论治的特点。宋金元时代关于胸痛的论述很多，治疗方法也很丰富。 圣济总录胸痹门记载了“胸痹者、胸痹痛等，胸脊两乳之间有刺痛，进一步拖背，或穿透背腹”的症状。 太平圣惠方将皮肉之苦和胸痛并列。 治卒痛方、治久痛方、治胸痹方等篇，治本病的方剂非常丰富，见其制法、香味、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互作用，标本照顾，丰富胸痹的治疗内容。222222222222222222222222222222652后代医家总结前人的经验，提出活血化瘀的治疗方法。 例如，玉机微义心痛采用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血皮肉之苦，证治准绳诸痛门采用丹参治

3、疗心腹皮肉之苦，时方歌括采用血府逐热水治疗胸痛皮肉之苦等，至今仍为治疗胸痹开辟了广阔的道路。根据本证的临床特点，主要与西医所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病(狭心症、心肌梗死)有密切的关系，除此之外，出现心包炎、二尖瓣下垂综合征、细小病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等胸闷、心痛彻背、气喘、气喘等症状者，也可参考本节内容进行辩证治疗【病因病机】本病证的发生与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、疲劳内伤、老年人虚弱等因素有关。 其病机有虚实两面，实为寒凝、血郁、气滞、痰浊、麻痹封胸阳，封心脉虚为气虚、阴伤、阳衰、肺、脾、肝、肾损虚、心脉失养。 在本病证的形成和发展过程中，有的原因是虚实，有的

4、是虚实。一、病因1 .寒邪内侵寒主引诱，抑制阳气，抑制所谓寒冷，使血液淤滞，发病于本症。 医林改错说：“寒气在胸中积存不拉肚子，不拉肚子则温暖，寒冷残留则流血流泪，凝滞则脉不通”素问调经论 :“真有伤心者，大寒触心君。 素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪虚弱袭，寒气停滞，麻痹症胸阳，胸痹。 诚像医学正传胃脘痛那样说。 “胸痹痛，但总是阳虚，乘阴”医门法律中寒门也说“胸痛，胸中阳微不动，久则乘阳，痹结”2 .饮食失调饮食不节，如过食的甜酸溜溜味或吸烟酒成癖，脾胃损伤，运化失败，出现湿痰，侵犯心宽地区，阻隔心阳，胸阳不伸长，压缩机不适，心脉堵塞，胸痹。 痰浊留日长，痰阻血瘀，亦有成本病证。3 .情志失节

5、忧伤脾，脾运不佳，津液不成布，化痰。 郁愤伤肝，肝疏泄，肝郁气滞，甚至气郁化火、灼津成痰。 无论气滞或痰阻，血运差，脉络不利，气血瘀滞或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通而发生皮肉之苦、胸痹。 类证治裁胸痹说。 “左不过七情的原因是心痛，七情失调是血气消耗，心脉不通畅，麻痹止不住心痛。 ”“好的。”4 .疲劳内伤疲劳伤脾，脾虚失能，无血气生化原因，不能润湿心脉，有拘禁和皮肉之苦。 积劳伤阳，心肾阳微，激励无力，胸阳失展，阴寒内侵，血运阻塞，胸痛。 5 .上了年纪，身体很虚弱本病多见于中老年，年半百，肾气半，精血渐衰。 肾阳虚衰，不能鼓舞五脏阳，导致心气不足和心阳萧萧，血脉失温，麻木不好，胸痛肾

6、阴缺虚，不能润湿五脏阴，水不含树，不能助心，心肝燃烧，心阴伤心火燔炽，下汲肾水，还能伤肾阴心肾阳虚，阴寒痰饮坐阳位，封摇滾乐心脉。 均可在本虚基础上形成标本，导致寒凝、血瘀、气滞、痰浊，胸阳失运，心律摇滾乐，胸痛发生。二、病机胸痛的主要病因是心脉痹阻，病位在心，与肝、肺、脾、肾等脏有关。 心的主要血统，肺的主要血统，两者协调，血气在顺顺利利运行。 心病不能推动血脉，治疗肺气治节失司，血瘀肝病失职，气郁脾失健运、听生痰浊、血气不足源肾阴损、心血失荣、肾阳虚衰、君火失用，可引起心脉痹阻、胸阳失、胸痹。 其临床表现主要为本虚标实，虚实混杂。 本虚有气虚、气阴两虚、阳气虚衰的血瘀、寒凝血、痰浊、气滞，

7、兼有气滞血瘀血、寒凝气滞、痰瘀交阻等病。胸痛轻者以胸阳不振、阴寒之邪为优，封摇滾乐压缩机，临床表现胸中空气阻塞，气短多为重症病例痰瘀交错障碍，阻塞胸中，压缩机麻木，临床表现不能入睡，心痛彻底。 此外，还有缓作和暴发的区别，作者逐渐地，日积月累，最初有时感觉到心灵的皮肉之苦，并发作心灵的皮肉之苦，进而感觉到心灵的背部牵拉着皮肉之苦的急促的作者，感觉很棒，或者是没有有日子头发，由于寒冷、疲劳、悲哀等原因，突然地心疼痛而窒息。胸痛病机的转换，可以是虚实的，也可以是虚实的。 痰停心，胸阳麻木，病长，每断气伤阳，缺气或阴阳，损证阴寒凝结，气温下降，只有暴寒折阳，日久寒邪伤阳，也可转化为心阳虚这三个人都因

8、为真相而虚弱。 脚丫子不到心情，没有激励力量，容易引起气滞血瘀的心肾阴虚，水损炎，精液有痰的心阳虚衰，阳虚外寒，寒痰凝结。 这三者都是虚实的。本病多发生于中年以后，如治疗得当，可获得长期稳定缓解，如反复发作，病情顽固。 病情进一步发展，心突然地疼，真是出现疼痛的症状，甚至可以“一旦翘辫子，一旦夕起就翘辫子”。【诊察的要点】一、诊断依据1 .胸痹以胸部胸闷为主的症状，患者多见腹中及心前区胸闷，甚至出现左肩背、喉咙、胃腹部、左上臂内侧等部位疼痛的反复发作性，一般可持续数秒至数一盏茶，休息或用药后缓解。2 .多伴有心慌、气喘、出汗，不能呼气，重症病例胸痛剧烈，持续困惑的，出汗凉，面色苍白，嘴唇发青，

9、脉搏紊乱，欲求消瘦等危险，会引起突然地死亡。中年以上多见，也有过度劳累、抑郁愤怒、饮酒过量或气候变迁诱发，在明显诱因或安静时发病的人。二、病证鉴别1 .胸痛和悬念悬念、胸痛均有胸痛，而胸痛则是胸部压迫感，放射至皮肉之苦、左肩和左腕内侧等，由冷、饱腹感、兴奋、疲劳引起突然地发作，经短时间，休息和用药后缓解。 悬饮胸胀皮肉之苦，持续困惑的，多伴咳嗽唾液，旋转、呼吸时皮肉之苦加重，肋间饱满，有咳嗽、咳痰等肺系症状。2 .胸痛和胃的皮肉之苦因为心在脑上，脑在心下，所以据说胃里留心的疼，那个部位很近。 胸痛不典型者，其皮肉之苦在胃中，易混淆。 但胸痛以胸闷为主，时间极短，与饮食有关，但休息、服药可较好缓

10、解。 胃的皮肉之苦与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间长，常伴有摇镜头滕酸、闹哄哄、暖气、打嗝等胃症状。 3 .胸痛和痛恨真正的皮肉之苦是胸痛的进一步发展，伴有皮肉之苦剧烈，进而持续困惑的，出汗，手脚发冷，面部发白，嘴唇发紫，手脚青到节，脉搏细弱或传代等重症急症。三、相关检查心电图作为必要的常规检查，必要时可选择动态心电图、活动平板运动试验，有助于心肌缺血的诊断和疗效评价。 超声心动图、心肌酶催化剂谱等检查，心脏冠脉造影检查是诊断心肌缺血、冠状动脉病变的重要方法。【辨证论治】一、辩证要点1 .辨别标本的虚实胸痛是本虚标实的证据，辩证首先识别虚实，辨别标本。 标实应区别气滞、痰浊、血郁、

11、寒凝之差，本虚应区别阴阳气血虚之差。 标实者：无聊轻松，胸胀，好太气，呼吸困难，傲娇白，脉弦者，多为憋气胸闷和皮肉之苦，唾沫吐痰，苔藓黏腻，脉弦滑动，弦数者，多为痰浊胸痛遇绞刑，寒冷脉细，寒冷固心引起的刺痛固定，皮肉之苦有定点，夜间多发，舌紫暗或淤血斑，有脉结节或涩涩，由心脉淤塞引起。 本虚者：因心痛无聊、劳累而发病，心悸、气喘、乏力感、舌薄柔软、有齿迹、脉细或有子孙者，多为气短的绞刑和胸闷气短、四肢痉挛冷、疲惫出汗，脉细则心阳衰弱2 .辨别病情轻重皮肉之苦的持续时间很短，眨眼之间死亡的人有多轻持续时间长，反复作者多的几个小时持续几天的话，就会出现重症和危机的情况很多。 皮肉之苦遇到劳作发作，

12、休息和服药后能缓解的人服用顺应药后很难缓解的人经常岌岌可危。二、治疗原则本病病机为本虚标实，虚实混杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点为化学基。 其治疗原则是先治疗其标准，然后治疗其本，先去掉阻挠者的手，然后进行矫正，必要时根据虚实标本的主次化学基，考虑同治。 标实当泻对气滞、血瘀、寒凝、痰浊疏散压缩机，活血化瘀、辛温通阳、泄浊痰，尤其重活血通脉疗法的本虚必须弥补，考虑到心脏阴阳气血不足，见肺、肝、脾、肾等污虚，弥补气温阳三、证治分类1 .心血瘀证胸中的皮肉之苦，像是被刺伤了一样，皮肉之苦有一定的地方，到了晚上非常疼，背上的皮肉之苦很疼，背上的皮肉之苦很疼，胸闷，日久不能持续，发怒，疲

13、劳很重，舌头质量暗，有瘀伤，苔薄，脉弦涩。证机概要：血行郁滞，胸阳痹阻，心脉不良。治疗方法：活血化瘀，通脉止痛。血府逐热水加减。 本方祛瘀通脉，行气止痛，抗胸淤血，血液循环不良，胸皮肉之苦，皮肉之苦有一定场所，用于胸痛胸闷心慌。常用药：川芎、桃仁、红花、白芍活血化郁、营通脉柴胡、桔梗、枳壳、牛膝调气机、行气活血当归、面团儿补养阴血降香、郁金理气止痛。抑郁症、胸痛剧烈、乳香、无药、姜黄、降香、丹参等，加强活血理气功能的血瘀气滞重、胸闷的人，可加入沉香、檀香、荫痹等辛香理气止痛药，怕冷凝血郁、阳虚血郁、寒桂枝、肉桂、细辛、高良姜、薮白等温通散寒之品，或者可以加入胡箩卜、附子等益气温阳之品，伴气虚血

14、瘀、气短无力、自汗、脉细弱或者结代者，用益气活血、胡箩卜营养汤和桃色四物汤加减，并对胡箩卜、黄芪等益气祛瘀之品进行再利用灰心丧气的心证心情郁闷，有皮肉之苦，皮肉之苦有一定的地方，有时想呼吸，情志失败的时候容易诱发或者加重，或者腹胀呼吸困难，没有嗳气或者箭气的话心中的感觉好，傲娇或者肤浅，脉搏细。证明机简介：肝衰竭，压缩机郁滞，心律不齐。治疗方法：疏肝理气，活血通络。代表人：柴胡疏肝散加减。 本方可放松肝理气，适用于肝气抑郁、气滞上焦、胸阳失展、血脉失和的胸压力等。常用药：柴胡、枳壳疏肝理气香附、陈皮理气解郁； 川芎，白芍活血通脉。胸部压迫感皮肉之苦明显，由于气滞血瘀像，配合失笑散，活血行郁，能

15、增强散结止痛的作用，气郁日久化热，易烦躁易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数人，用栀子散，减轻肝脏清热便秘严重者当归3 .痰浊闭锁证胸部压迫感重，心痛，痰多，呼吸短，肢体沉重，身体发胖，下雨天发作或加重，伴有疲劳疲倦、没有食欲、吐痰、舌头肥胖、有牙印、苔藓浑浊、白色、脉滑。证机概述：痰浊盘踞、胸阳失展、压缩机痹阻、脉络阻滞。治疗方法：通阳浑浊，痰出麻木。代表人：枹藕白半夏汤和多酯类化合物痰汤加减。 双方均用于温通痰，前方用于通阳行气、痰阻气滞、胸阳痹阻气者，后方用于健脾益气、痰开眼、脾虚失运、痰阻心者。常用药：瓜蒌、薮白化痰通阳、行气止痛半夏、胆南星、竹苞清化痰热胡箩卜、茯苓、甘草健脾益气石菖蒲、

16、陈皮、枳实理气广。痰浊郁而退热者，用黄连温胆汤及郁金；痰热清理气活血兼瘀火者，海浮石、海蛤壳、黑山栀子黄、天竺黄、竹沥化痰火加黏稠大便干燥而成桃仁、加大黄的痰浊和淤血常见于云同步4 .冷凝脉证突然地的皮肉之苦是绞刑，胸痛，胸闷睡不着，气候变冷或突然拉感冒病发病、变重，形状变冷，手脚不热，出冷汗，胸闷，心慌剧烈，脸色苍白，冻僵，脉平证明机概要：素体阳虚，阴寒凝固，血气麻痹症，心阳不振。治疗方法：辛温散寒，宣通心阳。代表人：枳实薮白桂枝汤合当归四逆汤加减。 两者可以缓和寒冷，帮助阳通脉。 前方重量通阳理气，用于胸痹阴寒证，见心痈满、憋气短者后方以温经散寒为主，用于血虚寒厩证，胸痛绞刑，手足不暖，出

17、冷汗，见脉细者。常用药：桂枝、细辛温散寒邪、通阳止痛薮白、瓜蒌化痰通阳、行气止痛当归、芍药、甘草养血活血； 枳实、厚朴理气通脉枣养性和营养。冰冷的胸痛严重，胸痛剧烈，皮肉之苦不停，伴寒肢发冷，呼吸短促喘息未定，脉搏平稳或轻微者，采用温通散寒的方法，在乌头赤石脂丸上加阴影，加上高良姜，细辛等皮肉之苦剧烈，四肢不暖和，就会出冷汗，很快5 .气阴两虚证心皮肉之苦，时间休息，心慌短，心慌强，伴乏力，呼吸弱，脸色不好，白，容易出汗，舌头发红，舌体肥胖，有牙印，苔癣白，脉细轻或有终点。 证机概要：心气不足、阴血缺损、血液循环抑郁。治疗方法：益气养阴，活血通脉。代表人：生脉散合胡箩卜营养汤加减。 哪个都可以治愈心灵。 生脉散长于益心气，收敛心阴，适于心气不足、心阴消耗者的胡箩卜营养汤补气养血，安神宁心呼吸短促，适于头晕目眩等证。常用药：胡箩卜、黄芪、甘草能补元气，通利脉肉桂温通心阳麦冬，玉竹营养心阴五味子能安心丹参，当归养血活血。兼气滞血郁者，见川苓、郁金加活血痰浊之象者见茯苓、白术、白蒄仁联合制健脾化痰纳呆、失眠等心脾两虚者，见茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃、柏子仁、枣仁6 .