椎间盘炎的诊断和治疗

1、椎间盘炎的 诊断和治疗东阳广福医院 颈肩腰腿痛诊疗中心 罗永芳,椎间盘炎是指发生于椎间盘、软骨终板和相邻近椎体的炎症性病变。曾被称为：椎间型感染性脊椎炎、椎间隙感染、化脓性椎间盘炎。分：术后椎间盘炎、自发性椎间盘炎,椎间盘炎三大学说：,微生物感染 原发性无菌性炎症 自身免疫性反应,手术及介入治疗 继发性 其它,椎 间 盘 炎 病因,多继发手术后，无手术史的自发性椎间盘炎也常有报道 大多数学者支持血源性 细菌感染学说。特别是患者术前已有泌尿系统或呼吸道感染着更易发生。 一般手术后一个月以内出现症状。大部分是由葡萄球菌感染所致。,临 床 表 现（1）临床症状：,持续性不规则发热，37.538摄氏度

2、 腰部剧烈疼痛：白天轻，夜间重，常因床铺 震动或翻身活动，甚至咳嗽而诱发、加重 少数患者以肛门、睾丸抽痛及剧烈腹痛为主诉 典型症状：剧烈腰痛与肌肉痉挛是椎间盘炎。,症状,临床表现（2）疼痛的特点：,疼痛有别于术前的神经根刺激症状，表现为腰痛程度往往大于下肢放射痛，动重静轻，昼轻夜重，对外界声音、震动特别敏感，任何轻微的体位改变如翻身、咳嗽等都会引起剧烈的疼痛，普通止痛药疗效差，常伴有不同程度的发热、寒战、食欲减退。,临床表现（3）体格检查,查体： 振床实验（+），脊柱活动明显受限，常取被迫体位，局部明显压痛，有时可摸到条索状硬结，椎旁深部压痛，叩击痛明显，直腿抬高试验加强实验可为阳性，膝踝反射

3、无明显异常，无明显下肢感觉异常。,临床表现（4）体征：,强迫体位,椎旁肌痉挛性紧张 深压痛和叩击痛,直退抬高试验 受限,但无明显下肢 感觉异常,实验室检查（1）：,白细胞计数可升高或正常 血液的黏稠度 ESR明显加快红细胞大小与数目45/ 血液的密度 非特异性急性时相蛋白 CRP值升高明显升高，达峰值 半衰期25/,实验室检查（2）：,血液细菌培养：阳性率 经皮穿刺椎间盘抽吸切割术 细菌培养诊断的敏感性、特异性：， 病理学分析诊断的敏感性、特异性：，,影像学检查（1）,X线片： 受累椎体上、下边缘模糊，椎体骨质疏松和终板侵蚀性破坏 较晚期，感染部位的上、下椎体骨质呈溶骨性破坏 后逐渐发生骨质增

4、生硬化、相邻椎体骨性融合,影像学检查（2）,CT 早期表现为相应椎间隙有低密度软组织影 以后可显示椎间隙变窄，椎体破坏与硬化 腰大肌与椎体间脂肪间隙消失,影像学检查（3）：,MRI 早期诊断椎间盘炎的最佳检查方法 T1加权像椎间盘及临近椎体型号降低，T加权像椎间盘及临近椎体型号增强 轴位片可见椎管周围组织界限不清，椎管内有软组织突入，层次分界不清 晚期MRI则表现为椎间隙变窄，椎体边缘因硬化而呈低信号,磁共振影像表现：,T1加权像（A）示：相邻椎体信号减低，T2（B）像示：椎间盘内呈水肿样信号，骨髓水肿（C）显示双侧腰大肌水肿，呈环形强化。,影像学检查：,椎间盘改变： 早期椎间隙无变窄，进展期

5、（24周后）多数变窄，高度可降至椎间隙一半以上，为椎间盘炎的的特异征象。 椎间盘脓肿或邻近椎体压缩时，椎间隙可增宽。,磁共振表现,矢状位显示：L4下终板及L5上终板缺损，周围髓质信号减低，间隙变窄。,影像学表现,邻近椎体改变： 椎间盘炎相邻的椎体软骨终板及松质骨均有不同程度的受累破坏，椎体边缘呈明显“虫蚀”样骨质破坏，受累椎体病变区呈弥漫性、片状或带状异常信号，多以椎间盘为中心呈对称分布破坏区边缘与椎盘分界模糊。,鉴别诊断,发热、盗汗和消瘦等全身症状 腹部可触及寒性脓肿 1 腰椎结核 WBC不高，淋巴细胞，ESR X线可见椎间隙变窄或椎体破坏，腰大肌阴 影增宽,腰椎结核图片1,腰椎正侧位片示：

6、L4、L5椎体骨质破坏，边缘硬化，椎间隙变窄。,腰椎结核图片2,L4/5椎体骨质破坏，椎间盘消失；部分的坏死物突入椎管，与脊髓分界较清。,腰椎结核图片3,椎体左侧腰大肌旁可见脓肿形成，边界清楚，推挤周围组织，T1像中等信号，T2像高信号。增强后边缘强化，脓肿内部不强化。还可见破坏的椎间盘和腰大肌旁脓肿相连。,鉴别诊断,发生在椎体的骨转移性瘤相当常见，转移瘤的好发部位与骨髓的造血的功能有密切的关系。转移瘤多来自乳腺癌、肺癌、鼻咽癌、宫颈癌肾癌等。分为溶骨型、成骨型、混合型三种。 腰痛以夜间为甚，卧床休息不缓解 X线可见椎弓根或椎体破坏 2 腰椎转移性肿瘤绝大多数不累及椎间盘 邻近椎体骨质变化不对

7、称 嗜酸性粒细胞，碱性磷酸酶,淋巴肉瘤之转移瘤图片1,L5、S1左上方均呈溶骨性破坏，椎体多发溶骨性破坏灶，边缘模糊不清。,转移瘤图片2,腰椎多个椎体呈多发局灶性异常信号，多为混杂信号，L2椎体后缘可见肿块形成，推挤硬脊膜囊；椎间盘形态、信号未见异常。,鉴别诊断,剧烈腰痛，腰椎活动受限 高热、畏寒 脊椎化脓性骨髓炎WBC2.0*104 , N:90% X线片可见椎体破坏或骨密度 有时可见死骨形成，椎间隙正常,治疗,保守治疗,早期、大量、广谱、联合、持久 头孢唑啉、妥布霉素与克林霉素（针对金葡、G球菌） 泰能：本品为一非常广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗。 甘露醇125ivgtt Bid 510天 症状严重者，可予地塞米松10ivgtt 10D2W, 后改用口服剂量逐减。 同时使用非甾体类消炎镇痛药2月,保守治疗,物理治疗： 超短波治疗 无温热感，在温热感觉阈下 无热量(I级剂量） 急性炎症早期、水肿早期、 血液循环障碍部位,手术治疗,少数 保守治疗23周控制不满意 或椎体破坏超过50 或伴神经受损症状 前入路病灶清除和融合术、 经后