哮喘课件ppt课件

1、.,1,支气管哮喘 (Bronchial Asthma),北京军区总医院 杜玉国,.,2,死于支气管哮喘 邓丽君 1995年,.,3,全球性哮喘防治创议已成为目前防治哮喘的指南。（Global Initiative for Asthma),GINA,.,4,定义 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断和分期分级 鉴别诊断及并发症 哮喘药物治疗 哮喘的教育和管理,目录,.,5,是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关。通常出现广泛多变的可逆性气流受限。,定义,.,6,.,7,流行病

2、学,ISAAC Steering Committee, Lancet 1998,.,8,哮喘是常见病、多发病严重影响患者的生活,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111(2): 263-8.,.,9,世界哮喘日主题 （2007-2013年）,“You can control your asthma” 哮喘是可以控制的,病因,哮喘发病,多基因遗传,.,12,哮喘常见诱发因素,有皮毛的动物 抽烟烟雾 燃烧产生的烟雾 被褥上的灰尘,打扫时的灰尘 浓烈味道的喷雾或香水,花粉,天气变化,.,13,发病机制,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞

3、,血管扩张 新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,Barnes PJ,哮喘的现代观点,哮喘的变态反应性炎症,哮喘的变态反应性炎症,主要病理特征,正常 哮喘气道,急性炎症,时间,哮喘炎症发展过程,.,18,哮喘发病金字塔,炎症是哮喘发病的核心因素,.,19,是哮喘吗?,更可能是 反复发作性喘息 夜间扰人的咳嗽 明确的促发因素 运动, 过敏原, 病毒感染 特应性（过敏） 儿童时即有症状 感冒并持续10天以上“发展到胸部”,很可能不是 支气管扩张剂治疗无效 50岁以后才发生

4、20 包年，抽烟史。,.,20,临床表现,症状,体征,成人喘息1.MPG,.,21,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,实验室和其他检查,痰液检查 动脉血气分析 胸部X线检查 呼吸功能检查 特异性变应原的检测,.,22,呼吸功能检查,FEV1、 FEV1/FVC、MMER、PEF均减低； FVC减低、RV、FRC、TCL增加。,通气功能指标：,评价气流受限及气道高反应性：,气道激发试验 支气管舒张试验 峰流速变异率 运动试验,.,23,支气管舒张试验,通过

5、测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气道阻塞的可逆性，用于哮喘的诊断.,FEV1改善率(%) ,用药后的FEV1 用药前的FEV1,用药前的FEV1,100%,结果阳性判断标准： FEV1改善率12%且增加值200ml,.,24,PEF变异率测定,利用峰流速仪可测定PEF。峰流速仪价格便宜，便于携带，适于患者家庭使用 PEF变异率的计算方法 取一天中PEF最大值和最小值之差，除以两者的平均值，以百分比表示 以1周内清晨使用支气管扩张剂前的PEF最小值除以最近最佳值，以百分比（MIN%MAX）表示,.,25,哮喘日记,.,26,PEF变异率测定的意义,确定哮喘诊断 改善哮喘控制，特

6、别是对症状感知缺乏的患者 识别引发哮喘症状的环境（包括职业）因素,.,27,支气管激发试验,测定气道反应性有助于进行哮喘的诊断 检测结果：使FEV1下降20%时吸入组胺或乙酰甲胆碱的浓度(PC20)或累积剂量(PD20),提示气道反应性增高,.,28,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。 上述症状可经治疗或自行缓解。 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项阳 支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性； 昼夜PEF变异率20%。,诊断标准,.,29,分期分级,非急性发作期,G

7、INA 2006,急性发作期,按严重程度,按控制水平,.,30,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,.,31,哮喘严重程度的分级,.,32,非急性发作期哮喘控制水平分级,.,33,鉴别诊断1,有心血管病史 端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。 双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增快、奔马律等体征。 X线心脏扩大、肺淤血。,.,34,鉴别诊断2,多见于中老年人。 有多年吸烟史或接触有害气体史。 咳、痰、喘常年存在。 有肺气肿体征。,.,35,呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼吸困难。 有肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血等。 X线有相应改变。 纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。,鉴别

8、诊断3,.,36,鉴别诊断4,患者常有发热，症状轻。 致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等。 胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影。,.,37,并发症,气胸 纵隔气肿 肺不张 慢性支气管炎 肺气肿 肺心病,.,38,治疗,脱离变应原 药物治疗 急性发作期的治疗 非急性发作期的治疗 免疫治疗,.,39,哮喘治疗药物,控制类药物,.,40,哮喘治疗药物,.,41,吸入给药的药物体内过程,5um,25um,2um,呼出,.,42,哮喘药物各种吸入剂型,.,43, 2 受体激动剂分类,根据作用维持时间 短效：维持4-6小时 长效：维持12小时,根据起效时间 速效：数分钟起效

9、缓慢起效：30分钟起效,.,44, 2 受体激动剂分类,.,45,平喘药之二茶碱类,治疗指数窄，易中毒 胃肠道症状：恶心、呕吐 心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降 呼吸中枢兴奋 严重者抽搐、死亡,注 意 事 项,.,46,平喘药之三抗胆碱能药,短效类 - 异丙托溴胺 （爱全乐） 长效类 - 噻托溴铵（思力华）,.,47,由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效的抗炎药物。,平喘药之四糖皮质激素,.,48,多环节抑制炎症； 抑制炎症细胞的迁移和活化； 减少微血管渗漏； 抑制细胞因子的生成； 干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放； 增强平滑肌细胞2受体的反应性。

10、,作用机制,控制发作抗炎药糖皮质激素,.,49,主要用药,使用原则,控制发作抗炎药糖皮质激素,.,50,布地奈德在哮喘治疗中的地位,布地奈德是FDA唯一指定的孕期B类吸入型糖皮质激素用药，其他均为C类。 令舒（布地奈德雾化液）是目前唯一的糖皮质激素雾化剂型,.,51,糖皮质激素与 2 肾上腺素受体间有利的相互作用,.,52,吸入性糖皮质激素的等效日剂量,成人和5岁以上儿童,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,酮替酚 白三烯调节剂（孟鲁司

11、特钠） H1受体拮抗剂（氯雷他定、西替利嗪） 色甘酸钠及尼多酸钠,其它抗炎药物,.,54,哮喘教育 环境控制,非急性发作期的治疗,缓释茶碱,低剂量ICS 加白三烯调节剂,抗IgE治疗,白三烯调节剂,中/高剂量ICS,白三烯调节剂 （受体拮抗剂或 合成抑制剂）,口服糖皮质激素 (最小剂量),中/高剂量ICS 加长效2-激动剂,低剂量ICS 加长效2激动剂,低剂量 吸入性糖皮质 激素(ICS),加用一种 或多种,加用一种 或多种,选择一种,选择一种,可选择 控制药物,按需使用速效2-激动剂,按需使用 速效2-激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,Global Initiati

12、ve for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,低剂量ICS 加缓释茶碱,五步治疗方案,.,55,降低,增加,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,控制,部分控制,未控制,哮喘恶化,控制水平,维持并找到最低的治疗步骤,考虑升级治疗达到控制,升级直到控制,对恶化的治疗,治疗需采取的步骤,降低,增加,治疗步骤,GINA 2006,.,56,何时开始降级治疗,大多数哮喘控制药物，在初始治疗后的数日内使哮喘病情改善，但只有在3-4个月后才可能发挥最大作用 对于严重的、临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药

13、物发挥最大作用的时间可能更长 只有当达到并维持哮喘控制至少3个月时，才能考虑阶梯式的降级治疗,.,57,哮喘达到控制后降级治疗方法,单用糖皮质激素方案 单用中高剂量吸入性糖皮质激素：维持控制至少3个月，剂量可减少50% (B级证据) 单用低剂量吸入性糖皮质激素：改为每日吸入1次 (A级证据) 糖皮质激素与其他药物联合方案 将吸入性糖皮质激素剂量减少50%，同时继续使用联合治疗 (B级证据) 若仍能维持哮喘控制，则进一步减少吸入性糖皮质激素剂量，直至最低剂量，再停用联合治疗 (D级证据) 也可将低剂量联合治疗改为每日1次,Global Initiative for Asthma. Global

14、strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,.,58,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,免疫疗法,特异性免疫疗法，又称脱敏疗法 (或称减敏疗法)，60以上的哮喘发病与特异性变应原有关。 非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程， 有一定辅助的疗效。,.,59,急性发作期的治疗,1、轻度： 吸入糖皮质激素 200500ugBDP/日； 有症状时

15、吸入短效2受体激动剂； 效果不佳可加用口服2受体激动剂控释片； 或小量茶碱控释片 (200mg/d)； 或加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。,.,60,2、中度 吸入糖皮质激素5001000ugBDP/日； 规则吸入2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效2受体激动剂； 亦可加用口服LT拮抗剂； 若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激动剂 (或联合用抗胆碱药吸入)，或口服糖皮质激素 (6Omg/d)； 必要时可用氨茶碱静脉注射。,.,61,3重度至危重度 持续雾化吸入2受体激动剂，或合并抗胆碱药； 或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗剂； 静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或

16、地塞米松，一般35天缓解后改为口服； 注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡； 给予氧疗； 如病情恶化进行无创或有创机械通气。,.,62,达到并维持哮喘症状控制 维持正常的活动水平，包括运动 尽可能将肺功能维持在接近正常的水平 预防哮喘急性发作 避免发生由哮喘治疗药物所致的不良反应 预防哮喘所致的死亡,管理目标,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,.,63,一、建立医患间的伙伴关系 二、发现并减少危险因素接触 三、评估、治疗和监测 四、处

17、理哮喘急性发作 五、特殊情况,哮喘预防和管理的5个重要部分,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,哮喘长期管理的途径,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,以下测试可以帮助哮喘患者（12岁及以上）评估哮喘控制程度。请尽可能如实回答，这将有助于您与您的医生讨论您的哮喘。共有五个问题，请选择每个问题的得分。

18、最后把每一题的分数相加得出总分,哮喘控制测试(ACT评分表),得分：25分祝贺您！在过去4周内，您的哮喘已得到完全控制。您没有哮喘症状，您的生活也不受哮喘所限制。如果有变化，请联系您的医生。 得分：2024分接近目标在过去4周内，您的哮喘已得到良好控制，但还没有完全控制。您的医生也许可以帮助您得到完全控制。 得分：低于20分未达到目标在过去4周内，您的哮喘可能没有得到控制。您的医生可以帮您制订一个哮喘管理计划，帮助您改善哮喘控制。,哮喘控制测试(ACT评分表)结果判定,监测哮喘控制的方法,ACT PEF测定 哮喘日记： 自我检测,症状,缓解药物使用,日常活动,肺功能,疾病不稳定/恶化,急性发作

19、,肺功能丧失,药物不良反应,达到,定义为,减少,定义为,当前控制,未来风险,哮喘总体控制,GINA Pocket Guide updated 2010..,难治性哮喘诊断与处理 （专家共识）,难治性哮喘的定义(2006年GINA),把经过第四步治疗（缓解药物加两种或两种以上的控制药物）仍未达到控制水平的哮喘考虑为难治性哮喘. 哮喘的控制应满足以下所有条件: 白天无哮喘症状或2次/周 不因哮喘使活动受限 无夜间症状/憋醒 不需要应用SABA来缓解哮喘症状或2次/周 肺功能（PEF或FEV1）正常 无哮喘发作,诊断和临床评估(CHINA),诊断标准： 参照ATS、

20、ERS和GINA对难治性哮喘的定义，结合临床实际的可操作性，本共识提出以下诊断标准： 符合我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准； 排除患者治疗依从性不良，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素； 按照我国哮喘防治指南，采用第4级治疗方案，即两种或两种以上控制性药物规范治疗和管理6个月以上，尚不能达到理想控制。 符合以上3条标准的患者，可诊断为难治性哮喘。,导致哮喘难以控制的危险因素,依从性差 呼吸道感染 上气道病变 环境致喘因素 药源性 胃食管反流 社会和心理因素 烟雾暴露 肥胖,需要给予口服激素的情况包括： 慢性未控制和急性加重的哮喘患者，应先给予较大剂量的泼尼松（龙）口服控制症状，再逐渐减少剂量

21、，用最低剂量维持治疗； 虽给予大剂量ICS维持治疗，仍有频繁间歇哮喘发作，经常需要短时间口服激素治疗者； 平时需要口服维持剂量的激素，哮喘加重时需要较大剂量的口服激素者 常用口服激素及推荐初始剂量： 泼尼松（龙）片每日3040mg 甲基泼尼松龙片每日2432mg 原则： 对于激素依赖性哮喘患者应确定最低维持剂量，长期口服治疗,短效受体激动剂,吸入短效受体激动剂（SABA）可以迅速缓解哮喘症状 对SABA的需要量是评定哮喘严重程度的指标之一 应当避免过多使用SABA 例如沙丁胺醇气雾剂每日不应超过1012喷 对于需要较大剂量SABA的哮喘患者，提示气道炎症未能有效控制，应根据最新版本指南将每日的

22、控制药物治疗升级。 在特殊情况下，对于II型脆性哮喘患者需要通过预先装好药的注射器自我注射肾上腺素,对短效受体激动剂（SABA）反应差者可能为特殊受体基因型，此类病人可能对胆碱能拮抗剂有效，如溴化异丙托品（15%30%） - Am J Med ,2007, 120, 760-763,长效受体激动剂（LABAs）,长效受体激动剂（LABA）和中高剂量吸入激素在中重度哮喘的治疗中具有互补和协同作用，可以有效改善肺功能、预防哮喘的急性加重 LABA和大剂量ICS的联合治疗应用于难治性哮喘是必要的 不可长期单独应用LABA，否则不仅不能有效抑制气道炎症，还可能增加哮喘的死亡率,LABAs should

23、 be used in severe asthmatic adults who have not adequately responded to ICS alone. In turn, removing LABAs from a successful treatment plan can risk under-treatment and cause poor asthma control. Am J Med ,2007, 120, 760-763,白三烯调节剂,对于已经吸入激素（无论口服激素与否）的支气管哮喘患者，有改善肺功能和减少SABA需要量的效果 联合应用白三烯调节剂和ICS对于已经给予

24、大剂量ICS或口服激素治疗无效的难治性哮喘是必要的,Older patients may benefit greatly from a trial of anti-leukotriene drugs, which can attenuate the effects of leukotrienes not blocked by steroids. Anti-leukotriene drugs can be used as alternatives to long-acting beta-2 agonists in adults. Am J Med ,2007, 120, 760-763,抗IgE

25、单克隆抗体,抗IgE单克隆抗体具有阻断游离IgE与IgE效应细胞（肥大细胞、嗜碱性粒细胞）表面受体结合的作用. 使用方法:为每2-4周皮下注射1次，至少3-6个月 对于血清IgE明显增加的重度哮喘患者，治疗后可以显著地改善哮喘症状，减少激素用量，减少哮喘急性加重和住院率. 2006年起GINA推荐将本品作为治疗难治性哮喘的治疗方法之一,Patients who experience two exacerbations requiring a hospitalization in a 12-month period or who fail to respond to oral corticost

26、eroids should be considered for a 6-month trial of omalizumab. Am J Med ,2007, 120, 760-763,免疫抑制剂、抗代谢药和可节减激素的药物,甲氨蝶呤、环孢素A可以显著减少口服激素依赖性哮喘患者口服激素的剂量。应在专科医生指导下使用 其他药物包括： 静脉注射免疫球蛋白（特别是对儿童哮喘患者） 氨苯砜（dapsone） 秋水仙碱（colchicine） 羟氯喹（hydroxychloroquine） 上述药物的疗效和安全性，由于尚无高级别循证医学研究证据，不宜常规使用 小剂量大环内酯类抗生素（克拉霉素等）口服也有助于本病的治疗，可减轻中性粒细胞为主的气道炎症，降低气道高反应性,新的治疗药物和方法评价,新型的ICS,ICS/LABA复合制剂和ICS/LABA/LAMA复合制剂 生物制剂 抗IL-5治疗 抗TNF治疗 其他生物制剂 支气