CNS-IE-ID抗菌药物合理应用-100712(盛)

1、1、中枢神经系统感染，感染性心内膜炎及经典传染病的抗菌药物合理使用，北京协和医院感染科胜瑞园，2、中枢神经系统感染，包括脑膜、脑实质或脊髓炎症。该林爽综合征包括急性细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑炎或脑脊髓炎、脑脓肿、硬膜下脓肿、脑室分流术后颅内感染、感染性海绵窦血栓和慢性脑膜炎综合征。3、中枢神经系统感染的一般林爽症状，急性感染症状：发烧、寒冷恐怖、全身不适或肌肉疼痛。头痛，持续伴随恶化，有时脖子等疼痛。脑膜刺激阳性：颈部强直、克宁及副氏阳性。头痛伴呕吐，重，有时呕吐喷射。大脑实质损伤症状和体征：意识变化(烦躁、嗜睡、甚至昏迷)、精神症状、癫痫(或痉挛)。或病理反射(巴宾斯基阳性等)。局部神经

2、征象：颅内神经麻痹(如面瘫)等。4，CNS感染病原体与病毒、细菌、真菌、钩端螺旋体、原生动物和其他寄生虫有关。一般来说，病毒和细菌是最重要的。细菌包括Neisseria meningitis、streptococcus pneumoniae和Haemophilus influen zae(Klebsiella pneumoniae、Pseudomonas aeruginosa、)病毒比细菌更常见，肠道病毒、昆虫病毒、疱疹病毒、流行性腮腺炎病毒等也是CNS的常见病原体。结核分枝杆菌和新生隐球菌是慢性脑膜炎的主要病原体，梅毒螺旋体和梅毒螺旋体也能引起慢性脑膜炎。Kuru病和Creatzfeldt-

3、Jakob病也是传染性蛋白，即阮毒链中枢神经系统的慢性感染。5.必须先找出脑膜炎或脑实质(脑炎)中的哪一个。脑组织直接侵袭病毒而受害的人是病毒性脑炎，脑组织由细菌、真菌或寄生虫引起，脑组织局部侵犯者可分为脑炎期间和脑脓肿期间，脓肿期间形成胶囊。腰穿脑脊液后，对常规及生化分析、脑脊液涂片检查及培养等CNS感染诊断有帮助。最近有颅脑损伤病史、CNS占位性病变或视神经水肿等局部神经征象或身体障碍的人，应在腰部佩戴前接受颅骨CT扫描或MRI检查，不耽误检查抗菌治疗、6、细菌性中枢神经系统感染、急性细菌性脑膜炎的急性发病、冷战、高烧、血液白细胞计数及中性粒子比例(80%)。脑膜刺激征，CNS化脓性变化，

4、细菌涂片或培养冬冬，急性化脓性脑膜炎实证点，侵袭性检验菌有助于诊断。脑膜败血症，脑膜刺激不明显。脑脓肿全身症状，颅内高压和神经位置症状，颅骨CT或MRI显示大脑低密度灶，周围环增加，周围水肿带。7，急性细菌性脑膜炎的抗菌治疗，处理原则：*根据林爽背景，尽早提供经验抗菌治疗，*在进行抗菌治疗之前或开始治疗30分钟内完成脑脊液日常和生化检查，CSF涂片染色检查，CSF培养及血液培养剂敏感性检查或挫伤检查等，指导治疗。* CSF培养阴性者，免疫功能正常，根据年龄经验使用药物。* CSF培养阳性，致病源治疗。*大容量杀菌剂，静脉注射，充分的治疗过程。细菌性脑膜炎的治疗过程因病原体而异。流行性脑脊髓膜炎

5、治疗过程一般为57天，肺炎链球菌脑膜炎治疗14天，革兰阴性杆菌脑膜炎治疗至少4周。，8、急性细菌性脑膜炎经验药物年龄病原菌二次选择方案50岁或肺炎链球菌，李斯特菌氨苄西林三恶唑梅罗培南免疫功能G(-)菌或头孢他克肟损伤的新外手术，葡萄球菌， 氨苄西林头孢三恶嗪青霉素I头孢替康/头孢替康万古霉素芬尼西利乌姆r诺万万古霉素安菲西林产酶菌株头孢曲松或头孢替康霉素肠杆菌cobenzoxicillin ceftriaxomycin或颅脑损伤后或cefotaxime cefotaxime脑脓肿形成，抗菌治疗后神经系统症状恶化的人需要脓肿或CT位置下行脓肿引流。 对手术时间的看法：一旦确诊就进行手术的观点，

6、用抗生素治疗12周，进行包膜后进行手术的观点。脑脓肿术后抗生素使用超过24周。有原发性病变的人需要鼻窦炎或乳房炎根治术。11，慢性脑膜炎，发病速度慢，头痛，发热及脑膜刺激持续4周以上，CSF符合郑智薰化脓性变化。结核性脑膜炎： CSF薄膜包衣寻找结核分枝杆菌阳性或培养的结核分枝杆菌生长。颅底脑膜炎可能表现为视力下降、面瘫等。PCR检测脑脊液中结核分枝杆菌的DNA，脑脊液T-spot TB检测。隐球菌脑膜炎： CSF隐球菌抗原检查阳性是隐球菌脑膜炎诊断的主要依据。神经莱姆病：血和CSF的Lyme病抗体阳性者可以诊断12，结核性脑膜炎抗结核治疗，早期，组合，规则，充足的量，整体抗结核治疗。对异烟肼

7、、利福平、吡嗪酰胺联合治疗链霉素或乙胺丁醇是基本方案。中国人的INH代谢是快速代谢型，为了在脑脊液中保持有效浓度，应该将依莲的肼剂量增加到600 mg/d，并添加维生素B6。集中治疗期还不到3个月就渡边杏，1824个月就能痊愈。其他抗结核药物：左氧氟沙星/莫西沙星、克拉霉素、利奈唑胺等。13，隐球菌脑膜炎治疗，首先联合应用两性霉素b和5-氟西汀(5-FC)治疗，amphotericin b容量0.50.7mg/kg/d，低剂量开始停用Amphotericin b和5-FC，开始治疗氟康唑200毫克/d口服612个月。氟康唑400毫克/d口服810周(状态不太重的人)。14，神经莱姆病，首先是头

8、孢曲松2g，静脉注射，每天一次，治疗24周。其他选择包括头孢噻肟2g，静脉注射，8小时1次或4百万单位青霉素，静脉注射，4小时1次，治疗过程24周。部分患者在治疗初期的第一个24小时内可能会出现轻微的赫氏反应，所以要注意。15，心血管感染，感染性心内膜炎诊断：IE病理特征群体的形成。诊断根据Duck标准，以两个主要标准进行(发现血培养阳性和超声心动图检查阳性)。一个主要标准三个次要标准，五个次要标准。感染性心内膜炎治疗原则：在给药抗菌素之前，应进行血液培养，取得病原体后，应检查药敏度，根据药敏结果调节抗菌治疗。等待培养结果的同时进行经验治疗。在24小时内，至少进行3次血液培养，要求氧气和厌氧培

9、养，向每个培养基瓶注入10毫升血液，用抗生素中断治疗3-7天，然后进行培养。16，感染性心内膜炎杜克林爽诊断标准，主要标准1，与血培养阳性和感染性心内膜炎一致的微生物血培养持续阳性，(1)链球菌，* streptococcus，HACEK或(2)社区获得性staphylococcus(2)皮瓣脓肿；(3)人工瓣膜的新裂缝或新瓣膜反流性噪音(原来明显的噪音或性质的变化)第二诊断标准1，危险因素：过去脏病史或静脉药物中毒患者，2。发烧38C以上；3、血管征象：重要动脉栓塞、感染性肺梗塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、珍妮特结；4、免疫现象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth点、RF阳性等；5、微生物学

10、证据：血液培养阳性，但不符合以上主要标准或符合IE的病原体有血清学证据；6，超声心动图表现：符合感染性心内膜炎表现，但没有上述主要诊断标准。#凝血酶阴性葡萄球菌，不诱发IE的细菌初级血液培养阳性者除外。17、患者不明病原体时感染性心内膜炎的经验治疗致病源诊断为瓣膜病或先天性心脏病streptococcus sypii青霉素G/氨苄西林头孢唑林庆大霉素肠球菌庆大霉素葡萄球菌人工瓣ieco agulase(-)staph万古霉素或norvancomycin氨基糖苷类药物(如有必要)应监测血浆浓度，此时联合疗法不超过两周，应密切监测耳、肾毒性。18，适用于致病源诊断的血液培养阳性感染性心内膜炎的病原

11、体治疗选择：自体阀IE绿相链球菌，链球菌青霉素易感菌株青霉素G庆大霉素三恶霉素青霉素耐药菌株青霉素G/氨苄西林万古霉素vanillin van/norvance2、IE 4周治疗6周。肠杆菌corpiperacillin庆大霉素第三代cef或-lactam或假单胞菌/酶抑制剂氨基糖苷酶抑制剂氨基糖苷酶-b氟胞苷三唑等PVE真菌感染，除了标准化的抗真菌治疗外，需要更换瓣膜。三尖瓣感染MSSA苯氧西林庆大霉素或磷霉素氨基糖苷酶v吸毒者多MRSA万万古霉素或诺万霉素钠利津盐，19，化脓性心包炎，致病源：statan适当选择：苯并酰基氨基糖苷类；可选：万古霉素或norvancomycin利福平心包填塞

12、症状应显示为心包引流。，20，急性传染性腹泻，病毒腹泻轮状病毒，诺瓦克等病毒大症状治疗及水，肠型腺病毒电解质平衡裴珉姬。细菌性痢疾志贺菌治疗氟喹诺酮SMZ-TMP阿莫西林，第三代头孢菌素57天。霍乱、霍乱弧菌、氟喹诺酮、SMZ-TMP、霍乱霍乱霍乱弧菌多氯联苯/阿莫西林作为补液，轻微脱水顾颉刚补液，中度严重脱水静脉静脉补充水分：氯化钠4g，氯化钾1g，乳酸钠5.4g，葡萄糖8g。昆沙门胧菌氟喹诺酮SMZ-TMP，治疗轻度症状；胃肠炎阿奇霉素、植物曹征、大肠杆菌第三代头孢菌素(重症氟喹诺酮症状治疗；可塑性、肠致病性、曹征植物、肠侵袭性、肠出血性益生菌治疗、肠粘连性)葡萄球菌可食性葡萄球菌(肠毒素生产)症状处理剂中毒，21，急性传染性腹泻分泌-水计数，侵袭性-侵袭性顾颉刚再液ORS:3.5，2.5，1.5，20，病毒性腹泻轮状病毒，诺瓦克样病毒治疗及水，肠型腺病毒电解质平衡裴珉姬。细菌性痢疾志贺菌治疗氟喹诺酮SMZ-TMP阿莫西林，第三代头孢菌素57天。霍乱、霍乱弧菌、氟喹诺酮、SMZ-TMP、霍乱霍乱霍乱弧菌多氯联苯/阿莫西林作为补液，轻微脱水顾颉刚补液，中度严