不明原因昏迷的诊治思路.

1、不明原因昏迷的诊治，温爱珍，湖南中医药大学第一附属医院急诊科，病例分析，男，78岁。他因“突然摔倒在地上，呼吸急促，昏迷10分钟”而被家人送往医院。入院前10多分钟，在与其他人聊天时，病人突然倒在地上，呼吸急促，昏迷不醒，不应被叫。无呕吐或抽搐；没有失禁。这家人把病人送到了我们医院的急诊室。发病时间为午饭后3小时，没有在医院外进行治疗。患者因“高血压、脑梗塞”住院，10多天前好转出院。具体的治疗过程未知，院外用药也未知。有冠心病史，否认有糖尿病史。病例分析问题，入院体检：体温36.0，血压未测(再测为50/20毫微克)，呼吸30次/分钟，脉搏微弱未测清楚(心率120次/分钟)。瘦体型，无反应的

2、呼叫，和微弱的轨道压力反应。嘴唇轻微发绀，皮肤无黄疸、皮疹和出血点。呼出的气体没有异味。瞳孔两边等长，直径2mm，光反射弱。胸部无异常，两肺无干湿罗音。心音正常，没有明显的杂音。腹部平坦柔软，不触及脾脏。当四肢的肌肉张力减小且对称，且患者受到强烈刺激时，四肢可以在床上移动。膝关节腱反射没有引出，巴宾斯基征为阴性。心电图：窦性心动过速，STT广泛缺血性改变。案例分析，如果你是值班医生，请问：1。昏迷最可能的原因是什么？首先应该做什么检查？2.你的第一次救援程序是什么？3.你还需要什么病史来进一步诊断？4.当病人的血压没有被测量时，你应该做什么？案例分析，如果你是唯一值班的护士，病人的GCS评分是

3、多少？2.你如何安排护理操作顺序？3.如果病人静脉穿刺有困难，你该怎么办？昏迷的定义是指由各种原因引起的高级中枢神经系统结构和功能活动(意识、运动和感觉)的损害而引起的严重意识障碍，但生命体征(呼吸、血压、脉搏等)除外。)存在。一般来说，判断患者是否处于昏迷状态主要取决于患者对声音、触摸、压力、疼痛和其他刺激的反应，通过言语行为、运动和各种反射障碍的表现。在临床实践中，昏迷通常分为三个阶段：，各种反射减弱，呼吸减慢或增加，血压和脉搏也发生变化。对任何外部刺激都没有反应，包括强烈的刺激。各种生理反射消失，瞳孔放大，四肢肌肉放松，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但存在不同程度的障碍。虽有总结，但由

4、于意识的干扰，它经常是波动和移动的，以便确定昏迷的程度，评估病情进展，观察疗效和判断恢复情况。除了临床判断之外，他们还根据昏迷程度分级。格拉斯哥昏迷评分系统：主要根据眼球运动、语言和肢体运动进行评估，最高分为15分，最低分为3分。格拉斯哥-匹兹堡昏迷评分法：在原有的基础上，对4个观察项目进行改进和补充，其中7个项目分为35个等级，最高分为35分，最低分为7分。太田式三度、三度、九度评分法：主要将觉醒水平障碍程度分为三类，每类又分为三个等级。然而，格拉斯哥昏迷评分系统是目前临床实践中最简单易行的方法。一般，格拉斯哥昏迷评分，一般，3分存活率是罕见的，昏迷的原因是复杂的，这可能涉及一系列疾病的许多

5、学科。目前，对病因的分类有很多方法，所以我们只简单介绍颅内外病变的分类。颅内疾病，颅外疾病，昏迷原因，颅内疾病：1。脑血管疾病：缺血性(大面积脑梗塞、脑栓塞、脑干和小脑梗塞等。出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑出血、膜下出血)2。颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等。昏迷原因颅内疾病。脑脓肿、脑干脓肿和脑干脑炎、其他寄生虫引起的脑感染等。4.颅脑外伤：颅内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤。癫痫：全身强直阵挛性发作。昏迷的原因，颅外疾病：1。全身性疾病：肝性脑病、肺性脑病、肾性脑病：尿毒症、透析性脑病、心脏性脑病：心脏骤停、心肌梗死、严重心律失常、糖尿病、低血糖、昏迷、内分泌疾病：甲状腺危象、垂

6、体性眩晕、肾上腺危象。昏迷的原因，颅外疾病：1。全身性疾病：身体缺氧损伤：电解质紊乱，如中暑、一氧化碳中毒、触电、溺水、休克、水和酸碱失衡；2.中毒性脑损伤感染中毒：中毒性细菌性痢疾、中毒性肺炎、冻伤、败血症、雷氏综合征等药物中毒：农药中毒如酒精、镇静安眠药、药物等。颅外疾病：有害气体中毒：一氧化碳等有害溶剂中毒：苯、汽油和氰化物等金属中毒；铅、汞等动植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚、霉变、繁荣等中毒。昏迷的诊断，病人来诊所后往往不知道病因，而诊断需要有条不紊的步骤。首先，保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏和心电图，了解诊断主题：昏迷、昏迷程度和昏迷原因。昏迷的诊断和病史是诊断的重要步骤，也是诊断症

7、状和病因的基础。通过收集病史，我们应该做到：1。昏迷的原因和诱因；2.确定患者昏迷前的状态；3.界定原发性昏迷疾病的范围；4.排除功能性疾病；诊断昏迷。当前病史：了解昏迷的位置、时间、状态和原因。1.发病形式：突发(首次)、急性(1小时内)、亚急性(1-2天)、慢性。2.病前状态：外伤、服毒、饮酒、动、静、生活和工作环境。3.症状变化过程：先剧烈头痛，先高热，先既往病史：外伤、头痛、惊厥、高血压史、肝肾及糖尿病史、冠心病史等。个人病史：生活史、生活习惯、疫区生活及接触有毒物质和放射性物质史家庭病史：先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病、昏迷诊断、体检：1。体温：高热见于严重感染、脑干出血等。高温中

8、暑。在各种代谢疾病或中毒性昏迷以及休克、粘液性水肿和冻伤中均可见到低温。2.脉搏：脉率降至每分钟不到40次，应考虑房室传导阻滞。缓慢的心率加上潮式呼吸和血压升高表明颅内压升高。在急性全身感染和药物中毒中可以看到快速脉搏。3.呼吸：在吗啡中毒中可以看到明显的减慢。脑出血时可以看到深呼吸和打鼾。尿毒症呼吸有氨味。糖尿病性酸中毒的气息闻起来像烂苹果。肝脏和大脑中出现肝脏气味。有机磷中毒有大蒜味。血压：重度高血压常见于高血压脑病和脑出血。麻醉剂和安眠药中毒、心肌梗塞、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退等疾病，昏迷的诊断、体格检查：5、皮肤和粘膜：苍白的脸见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红可见于酒精

9、、颠茄中毒、中暑、肺性脑病、脑出血等。皮肤粘膜黄疸可见于严重肝病、脑疟疾、败血症等。6.脑膜刺激征：首先表现为颈部僵硬，深度昏迷时可能不会出现脑膜刺激征。7.学生：肉毒中毒、癫痫、颠茄、巴比妥酸盐、可待因、可卡因等。中毒或缺氧时可见；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺和水合氯醛中毒时，瞳孔放大。脑桥脑出血时，双侧瞳孔缩小，如针尖但保留光反射，诊断为昏迷，体格检查：8。瘫痪：观察肢体的位置、对疼痛的刺激反应、肌肉力量、肌肉张力、腱反射的变化以及病理反射的出现，可以确认瘫痪的存在。9.位置：去除脑刚性显示角弓颠倒，四肢伸直，肌肉张力增加，可见于中脑和间脑损害、后颅窝损害和缺氧性皮质激素性强直

10、，以上肢屈曲和下肢伸直为特征，常见于脑白质、内囊和丘脑损害。10.自主运动和抽搐：癫痫、尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒昏迷等可在全身性抽搐患者中见到。扑动性震颤见于肝性脑病，舞蹈样运动见于风湿性小血管炎，昏迷诊断，实验室检查1，药物和毒物筛查2，动脉血气(疑似缺氧)3，一氧化碳定性检查4，快速血糖5，血液生化检查6，腰椎穿刺(压力，常规，生化)7，脑电图8，血，尿，大便常规，昏迷。然而，磁共振成像对早期脑梗塞，等密度蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值低。磁共振成像对白质脑病、后颅窝病变(脑干、小脑)或小梗死灶有较高的诊断价值。鉴别诊断、强直、闭锁综合征、眼睑运动、不能说话、肢体运动，其思维表

11、现为眼睑和眼球运动，这在精神分裂症患者中很常见。意识的突然和短期丧失伴随着一种不能维持身体姿势和迅速恢复的临床综合征，常见于癔症或严重精神休克、突发、对外部刺激无反应、神经系统检查正常、鉴别诊断、鉴别诊断、植物状态：1。认知功能丧失、无意识活动、无法执行执行指令2、保持自主呼吸和血压3、具有睡眠-觉醒周期4、无法理解和表达语言5、能够自动或在刺激下睁开眼睛6、能够进行有目的的眼睛跟踪运动7、具有丘脑底和脑干功能(心跳、呼吸、血压和脑干反射)，鉴别诊断，传递综合征：从昏迷到植物状态的过渡阶段。临床表现包括睡眠觉醒周期、觉醒过程中的高度抑郁、无问题回答、无命令动作、缺乏主动言语、某些由刺激引起的肢

12、体运动以及情绪反应障碍、幻觉和妄想。当一个病人从昏迷状态逐渐转为综合征时，就意味着他的病情正在好转。鉴别诊断，心因性昏迷：又称假性昏迷，是由强烈的精神创伤引起的反应性精神病。即使在昏迷中，这些病人呼吸正常或换气过度，他们的眼睛是故意闭着的，他们两边的瞳孔可以缩小，但他们的光反射是正常的。当他们用手捏鼻子时，他们会张开嘴呼吸，他们的前房反射是正常的，当他们紧张时，他们的肌肉张力是正常的或松弛的。与其他疾病不同，意志缺陷：病人是清醒的，意识到自己的处境，但他们不会说话或自主行动。尽管感觉和运动通路仍然完好无损，病人对自己和环境的记忆仍然存在，但他们对刺激没有反应，没有欲望，处于严重冷漠的状态，这在

13、双侧额叶疾病的病人中更为常见。与其他疾病不同临床表现：1。无响应状态；2.自发呼吸停止；3.脑干反射消失：瞳孔扩大、固定、角膜和咽反射消失、眼和脑反射不动、前房反射消失、肌腱和腹壁反射消失。昏迷的诊断过程，昏迷的治疗原则，昏迷作为一种严重的意识障碍，无论病因如何，通常代表着许多疾病的一个关键时期，这可能是致命的和加重原发病。治疗原则：尽量保持生命体征；进行仔细检查以确定意识障碍的原因；有必要避免对内脏器官，尤其是大脑的进一步损害；尽快查明原因并给予早期干预。对症治疗和病因治疗。急救、其他治疗、并发症治疗、急救、昏迷诊断和治疗流程图、昏迷治疗、急救原则：先抢救生命，然后识别疾病并紧急处理；1、清

14、洁呼吸道，保持呼吸道通畅，防止患者因呕吐而窒息和吸入氧气，必要时使用呼吸兴奋剂。给予强心降压药物纠正休克，急诊治疗2、癫痫、昏迷、高颅内压的对症治疗：颅内降压药物如甘露醇、速尿、甘油等。必要时，抗感染如侧脑室穿刺和引流，并控制高热以控制高血压以纠正休克；治疗伤口的加压药物和中枢兴奋药物；出现开放性伤口时，应及时止血、扩张伤口、缝合和包扎，并予以注意。低血糖昏迷患者应立即静脉注射葡萄糖溶液。尽快纠正水和电解质的紊乱。对于各种中毒病人，要尽快解毒，促进排毒，尽快治疗。治疗不明原因昏迷常用的三种药物，葡萄糖纳洛酮，维生素B1，休息，微笑，病例分析，首先，开始第一次抢救程序。这个病人的第一个救援策略是

15、抗休克。治疗程序包括：1。病人仰卧，充氧，并打开双静脉通道补充液体和增加压力。液体的选择：一般情况下，先选择非糖类液体，如生理盐水、复方林格氏液和右下，因为这些液体靠近体液，有利于扩张；不使用含糖液体的原因是为了防止患者因糖尿病的严重并发症而导致糖尿病或昏迷。第一次抢救程序，有条件的医院，应开放静脉通路，并保留3份静脉血标本备用，检查血常规、床边快速血糖、血液生化等相关检查。根据床边的快速血糖调整静脉输液的类型。如果血糖正常或升高，补液仍是一种双向无糖液体；严重低血糖时，全程静脉注射60100毫升50%高渗葡萄糖溶液，然后连续静脉滴注10个葡萄糖溶液，另一路仍为无糖溶液。第一个救援程序。在基层

16、医院，如果没有条件进行快速床边血糖测量，也可以将5%的葡萄糖盐水注射到两个静脉通路之一，以防止患者出现严重低血糖昏迷。有条件地获得血糖值后，调整输注液的类型。急救程序，加压药物的选择：临床上常用去甲肾上腺素或多巴酚丁胺进行微量泵输注，也可无条件静脉滴注。去甲肾上腺素的用途：将1毫克(1毫升)去甲肾上腺素和49毫升生理盐水配制成50毫升(20微克/毫升)液体，用于微量泵输注。一般休克患者可以从小剂量(4-10微克/分钟)开始，逐渐调整到最合适的剂量。然而，如果患者的血压为0/0毫微克，则可给予患者负荷剂量(用10毫升生理盐水稀释1毫克，然后缓慢静脉注射)，然后维持较大剂量(20-30微克/分钟)

17、，血压在正常后逐渐降低。第一个抢救程序，如果没有微型泵，可以将4毫克去甲肾上腺素加入到250毫升含盐或无盐的平衡溶液中，产生16微克/毫升去甲肾上腺素溶液。第一个抢救程序，多巴胺的使用：小剂量多巴胺(15微克/千克/分钟)仅是受体和多巴胺受体的兴奋，其主要功能是扩张外周血管，加强心肌收缩，降低外周血管阻力，结果，心输出量增加，尿量增加，血压略有改善。多巴胺的中等剂量(515微克/千克/分钟)是受体和受体的组合。心肌收缩增强，外周血管收缩明显，血压升高，但尿量无明显增加。在第一次抢救过程中，高剂量多巴胺(20微克/千克/分钟)只能激发受体。像间羟胺一样，它的主要作用只是外周血管收缩，血压明显升高，但外周血管阻力也明显增加，肾血流量不增加，尿量不改善甚至减少，或者没有尿。对于休克患者，应大量使用多巴胺，至少从16-20微克/千克/分钟开始，然后根据血压进行调整