健康档案培训课件1122讲稿.ppt

1、社区居民健康档案管理标准，2010年11月23日，中国社区卫生协会社区居民健康档案管理标准项目组，内容，1。项目背景2。项目内容3。健康记录文本概述4。相关记录表明，社区居民健康档案是发展社区卫生服务的重要依据；它是记录居民健康信息的系统文件；它是社区卫生服务中收集和记录社区居民健康信息的重要工具。一是项目背景，建立社区居民健康档案，可以了解社区居民的健康状况；掌握社区居民的主要健康问题和流行病学特征；它为筛查高风险群体、发展疾病管理和采取有针对性的预防措施奠定了基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，严格管理和有效利用，开展有针对性和系统性的社区卫生服务。项目背景、决策管理部门

2、通过社区卫生服务获取居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区卫生保障体系提供理论依据。健康档案中反映的社区居民健康状况和危险因素，以及他们所分析的健康需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划和卫生服务规划、评价卫生服务效果和效益的依据。项目背景：社区卫生服务机构通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效、持续的社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。用于实现基本功能：健康档案提供社区不同时期全体人口的基线健康数据，确保实现社区卫生服务的六位一体功能：医疗、预防、保健、康复、计划生育和健康教育。项目背景，用于社区健康诊断：利用流行病学和医学统计学方法，对健康档案中记录的健康

3、问题进行分析和总结，并在此基础上制定社区卫生服务计划，实施后进行评估，完成基于健康档案的社区诊断。项目背景，用于预测需求：连续完整的健康档案记录社区居民的疾病和健康状况，同时记录医疗、预防、保健等服务的发生点，从而估计社区居民对卫生服务的需求。项目背景、总体目标，根据现阶段我国社会发展的特点，建立符合我国国情、符合社会卫生服务要求的社区居民健康档案规范化管理标准。通过居民健康档案的科学化和规范化，实现社区健康信息的动态、互动和综合管理，形成满足社区卫生服务需求的社区居民健康档案综合管理技术体系，为社区卫生服务决策提供科学依据，指导全国社区居民健康档案的建立、使用和管理。它为整个社区持续、全面、

4、适当和经济的健康管理以及人人享有基本保健的宏伟目标提供了强大的信息技术支持。目前，社区卫生服务在全国各地广泛开展，全国各地都建立了社区卫生记录，积累了一些经验。然而，各地的健康档案只注重形式，而不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，不能满足社区居民对社区卫生服务连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的需求。2003年，11个省、自治区、直辖市的708个社区卫生服务机构开展了社区卫生服务现状调查，85.5%的社区卫生服务中心建立了居民健康档案，78.7%的社区卫生服务站建立了居民健康档案。没有信号项目背景、现状、当前健康档案的几个特点：以疾病为核心的内容不完整、信息不连续、档案内容、

5、形式和信息收集缺乏标准、不同系统独立运行、信息重复收集、资源浪费、信息收集和利用单一、居民对档案归档不热情、信息利用不足、项目背景、标准制定原则、科学、有效、可行、规范、以人为本、以健康为中心、项目背景、二。项目内容技术手册，第一章社区居民健康档案的基本概念、目的、意义和基本要求概述，第二章流程描述基本程序、档案建立和档案维护，第三章流程描述档案编码、问题描述、档案管理，第四章相关记录表格的描述和表格填写要求，附件健康档案文本、常见病代码、居民信息卡、概念和内涵、社会居民健康档案、个人和家庭，社会区域。 一个人健康状况的发展和变化，以及从出生到死亡的整个过程中所接受的各种保健服务记录的总和，以

6、家庭为单位，记录有关基本健康状况、疾病动态、预防性保健服务利用情况等信息。 由家庭成员和整个家庭在医疗保健活动中产生，以社区为范围，通过家庭健康调查、现场调查和现有资料收集等方法。收集、记录和反映社区的主要健康特征、环境特征、资源及其利用状况，并根据系统分析、内涵、内涵、内涵、居民个人健康记录、内涵、问题导向记录、预防导向记录、患者基本信息、健康问题目录、问题描述、过程流程图、实验室检验项目和结果、转诊记录等进行社区健康诊断。定期健康检查、疫苗接种、儿童生长发育评估、病人教育、危险因素筛查和评估等。内涵、社区综合环境支持和发展潜力、社区卫生问题和风险因素信息、社区卫生问题、重点受影响人群、主要

7、风险因素、社区卫生服务机构的供应能力、工作效率和可开发潜力、社区卫生档案、社区环境特征信息、社区卫生资源信息、需求方信息、供应商信息、目的和意义、多重需求、科学合理的设计、简明清晰的记录格式、清晰的句子描述、良好的关键词使用、 关键句子是“活的”数据，易于保存和查找，并能充分反映其使用价值，面向问题的记录方式是保持居民健康。不同于疾病导向的记录方法，各种数据必须完整，记录的内容必须完整。根据医学通用标准使用的图表、文本和测量单位准确无误。健康问题的名称符合疾病分类标准。健康问题的描述符合医学标准。如实记录不清楚的调查，不得因某些需要而任意改变医疗效果。它还具有法律效力、基本要求和可用性。居民个

8、人健康档案的技术流程、多样化的信息收集方法、居民个人健康档案建立和使用的基本程序、档案建立原则、档案建立主体、自愿性政策取向、门诊部、住院部、家庭病床部、预防保健部、社区卫生服务人员、患者访视、上门服务、疾病筛查、体检、基本程序、归档对象确定、分类查询、健康档案建立、归档和保存、呼叫、更新、具体流程、发放居民信息卡、 社区居民健康档案管理流程图，社区居民健康档案管理流程图(续)，确定归档对象，服务对象分类，社区常住居民到社区卫生服务中心就诊(或寻求健康咨询和指导)等。 )，以及社区卫生服务的主要管理群体。该社区的常住居民是中老年人、育龄和更年期妇女、孕妇、03岁儿童、高血压和糖尿病等慢性病患者

9、。备案的对象确定。该社区的常住居民尚未建立健康记录。他们愿意提交文件。精神分裂症患者年度检查表，现有疾病管理效果及下一年度检查目标表，健康评估表，建立居民个人健康档案，填写首页及年度检查表。询问个人概况和健康史，包括姓名、性别、出生日期、国籍、身份证号码、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名和电话号码，以及他是否为常住人口、血型、教育程度、职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等。包括过敏史、过敏物质、有害因素暴露史、既往慢性病史、手术史、创伤史、家族史、遗传病史、是否有残疾等。生活方式和疾病用药表、健康检查表、妇女年度检查表、概念、各种社区管理人群随访表、孕妇健康管理记录、0-3岁儿童健康管理

10、记录，以及居民个人健康记录的建立、随访表、入院记录、转院咨询记录(转诊表)、填写健康问题目录、长期健康问题目录、填写居民信用卡、长期健康问题：可能影响其健康的慢性病、危险生活行为、不良心理状态、相关家族史和遗传史暂时性健康问题：暂时性、急性疾病或生活事件，维护和更新居民健康记录、中心(站)、家庭服务、服务场所、日常随访或随访、服务对象、文件传递、年度随访或定期健康检查、出示居民信息卡、从健康记录室获取健康记录并将其传递给接收医生或负责医生。在家庭中服务的医务人员去健康档案处获取相应客户的个人健康记录。一组人进入住户进行服务，社区关键管理组跟踪，维护，呼叫和更新居民健康记录，中心(站)，住户服务

11、，服务场所，每日跟踪访问或跟踪，服务客户和更新的文件。一群人将进入住户进行服务，社区将集中管理人口进行随访，填写入院记录和/或其他应记录的项目进行一般随访，并补充或更新个人健康记录中的长期健康问题目录或临时健康问题目录。接收会诊后，接收医生将对住院医生的健康记录进行总结和归档。对于密钥管理群体，r一、接受年度检查的医生或责任医生应根据年度检查表的内容对患者进行检查，填写新年度健康管理年度检查表，并根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期健康问题或暂时健康问题目录。接收后，接收医生或负责医生将对居民的健康记录进行总结和归档。三。居民个人健康档案正文概述，第1页：一般情况表问题目录：长期健康问题

12、和暂时健康问题年度检查记录：特定人群(妇女、精神分裂症患者)健康管理年度检查记录服务记录：重点人群(高血压等)健康管理随访记录。)临时健康问题接待记录(冷)咨询记录、转诊记录、转诊表居民信息卡、一般情况表、健康管理年度检查表、 表3年度健康管理检查表(年度)表3.1健康检查表表3.2生活方式和疾病用药表3.3健康评估表3.4当前疾病管理效果和下一年度检查目标表4特定人群年度健康管理检查表表4.1.1女性健康检查表表4.1.2女性健康评估表(年度)表4.2精神分裂症患者年度健康管理检查表(年度)、长期健康问题记录、暂时健康问题记录。 表5社区管理对象随访表5.1中老年人健康管理随访表5.2女性健

13、康管理随访表5.3高血压患者随访表5.4糖尿病患者随访表5.5慢阻肺患者随访表5.6精神分裂症患者随访表5.7肺结核患者随访表， 表6 0-3岁儿童健康管理记录表表6.1基本情况和第一身体检查清单表6.2婴儿饮食记录表6.3.1男孩生长监测表6.3.2女孩生长监测表6.4疫苗接种信息登记表6.5健康管理随访表(1)表6.5健康管理随访表(2)表6.5健康管理随访表(3)表6.5健康管理随访表(4)。 表7孕产妇健康管理记录表7.1基本信息表7.2初筛分类表7.3检查和指导记录表7.4产后访视记录表7.5产后42天孕产妇健康检查记录表8暂时健康问题接受记录表9咨询记录表10转诊记录表10.1社区

14、卫生服务双向转诊(转)表10.2社区卫生服务双向转诊(转)表，居民健康记录信息卡，四。 填写说明书和要求，填写健康记录的基本要求，用钢笔或圆珠笔，不要用铅笔或红笔写清楚，并用阿拉伯语写整齐的数字或代码。不要填写数字和代码。如果数字错了，用双横线划掉整个数字，并在原始数字的上方工整地填入正确的数字。不要改变原始数字。对于填写健康记录的基本要求，对于各种记录表格中具有备选答案的所有项目，对应于相应答案选项编号的编号应填写在项目栏的“”中，例如，如果性别为男性。性别栏中应填写“1男”对应的数字1。对于在备选答案中选择“其他”选项的人，相应的内容应填写在该选项的空白处，与“其他”选项编号相对应的数字应

15、填写在项目栏中。如果过去的病史是腰椎间盘突出症，本项应选择“其他”，并应写在“其他”选项之后。同时，在“项”栏中填写数字10。没有备选答案的项目应填写在相应的横线或有文字或数据的方框中，封面应填写说明。1.档案编号：根据相应的健康档案编码技术规范，由两个居委会编码和五个家庭成员个人编码组成。2.居民个人信息：姓名、家庭住址、联系电话等。应与表2“个人概况”中的内容一致。3.街道名称/行政区划代码和居委会名称/。申报人可以是责任医生本人或其他医务人员，个人一般信息表，表3，健康管理年度检查表填写说明，该表分为四个子表，年度检查项目的内容应参照表中的内容进行，检查结果应如实填写，未检查的项目不应填

16、写。如有异常结果，应在相应项目后填写相关说明。需要说明的项目：表3.1健康检查表表3.2生活方式和疾病用药表3.3健康评估表3.4当前疾病管理效果和下一年度检查目标表4特定人群健康管理年度检查表填写说明，旨在了解女性和精神分裂症患者的特殊问题。在完成表3中的年度健康管理检查表后，我们应继续检查并填写该表。该表包括表4.1女性健康检查表、评价表4.2精神分裂症患者年度健康管理检查表以及填写社区管理对象随访表的说明。本表的填写要求应按照相应的相应技术规范执行。本部分包括表5.1中老年健康管理随访表表5.2女性健康管理随访表填写说明表5.3高血压患者随访表填写说明表5.4糖尿病患者随访表填写说明表5.5慢性阻塞性肺疾病患者随访表填写说明表5.6精神分裂症患者随访表填写说明表5.7结核病患者随访表填写说明表6 0-3岁儿童健康管理记录表填写描述表7孕产妇健康管理记录表填写描述表，转诊和会诊记录填写主要会诊原因(患者主要病情