慢性荨麻疹治疗与指南解析解析

1、荨麻疹临床分析 与欧洲指南2009版解析,EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 指南2009,内容概要,荨麻疹的分类与临床特点 荨麻疹的治疗理念 各型荨麻疹的治疗,荨麻疹的分类与临床特点,荨麻疹（urticaria）,常见，发病率高,约1525的人一生中至少发生过一次荨麻疹,荨麻疹的分类（EAACI 分类）,其他荨麻疹,自身免疫性荨麻疹 药物诱发荨麻疹 感染诱发荨麻疹 complement activation from immune complex formation; such as parasites, EBV, hepatitis B and C, viral exanthems,

2、急性荨麻疹,自发性的风团和/或血管性水肿6周 多有明确病因(如食物、药物或感染）,慢性荨麻疹,自发性的风团和/或血管性水肿6周 瘙痒严重 严重影响患者的生活质量,Joint Initiative of EAACI Dermatology Section and GA2LEN, 2nd international consensus meeting on Urticaria 2004 Zuberbier et al, J Investig Dermatol Symp Proc. 2001;6;123 ODonnell et al , Br JDermatol, 1997;136:197 Zube

3、rbier et al, Allergy , 2005, In press,病因学（etiology）,物理性（Physical Urticarias） 药物（Adverse Drug Reactions） 食物（Adverse Food Reactions） 吸入（Inhalants） 感染和昆虫（Infections and Infestations） 内脏疾病（Internal Diseases） 恶性肿瘤（Malignancies） 自身免疫（Autoimmune Urticaria）,（Drugs 2004; 64 (22): 2515-2536）,实验室检查,Skin prick

4、testing Full blood count Urinalysis ESR Cryoglobulins Thyroid function and autoantibodies Parasitology Challenges Skin biopsy Autologous serum skin test Complement studies Edoscopy,寒冷性荨麻疹,是一种皮肤受寒冷刺激后在局部发生荨麻疹反应（风团或血管性水肿）的疾病。 （1）获得性寒冷性荨麻疹:皮肤在暴露于冷风、冷水等后，数分钟内局部出现瘙痒性水肿和风团，可持续30-60分钟，保暖后缓解。贴冰试验阳性。 （2）遗传性寒

5、冷性荨麻疹：属显性遗传，女性多见。婴儿期发病，持续终生。于受冷后数小时出现红斑或红斑性丘疹，非风团，有烧灼感，可持续48小时。同时伴畏寒、发热、头痛、关节痛和白细胞增多等。贴冰试验阴性。,冰块激发试验,压力性荨麻疹,或称压迫性荨麻疹(pressure urticaria) 指身体受压部位，如掌、跖、臀、上肢等处受一定压力后发生红斑、水肿，伴痒感。 872小时后可以自行消退。 它是荨麻疹中水肿发生于真皮深部的一种少见类型。,压力试验,在背部用皮肤划痕器，100g/cm2 70秒，或2.5kg 20秒，或4.5kg 15秒加压于背部或大腿皮肤，0.5-6小时后局部产生风团或血管性水肿，持续8-12

6、小时消退，也可持续48小时以上。,热性荨麻疹,皮肤局部受热后在局部发生风团，伴瘙痒。 刺激温度在38-56时，3-5分钟后就在皮肤上发生风团。有些患者在风团周围有2-3cm宽的红斑。 皮损一般持续1小时，难治疗的患者可持续24小时，皮损伴剧痒或有烧灼感。 食热的食物后舌有麻木和刺激。,热性荨麻疹诊断,1、皮肤局部受热后产生风团 2、将患者前臂浸在放有温水的容器中，水温在38-41之间，亦可用56。2 - 5分钟内局部会产生风团，少数患者在2-4小时后发生风团。,日光性荨麻疹,较少见，由中波及长波紫外线或可见光引起，以波长300nm左右的紫外线最敏感。对280320nm紫外线过敏者，被动转移试验

7、可呈阳性，可能与光照后局部形成光过敏原物质有关。 瘙痒、风团和红斑发生于暴露部位，有时透过玻璃的日光也可诱发。 严重时有全身反应如畏寒、乏力、晕厥、痉挛性腹痛等。,日光性荨麻疹诊断,1暴露于日光的皮肤，在光照后发生红斑和风团，伴瘙痒或刺痛。 2可作光试验、光激发试验。,皮肤划痕症,亦称人工荨麻疹 用钝器划过皮肤后，沿划痕出现条状隆起，周围可有红晕，伴瘙痒，不久后可自行消退。 - 确诊试验： 36g/mm2, 十分钟内见风团出现。,胆碱能性荨麻疹,多见于青年，由于运动、受热、情绪紧张、进食热饮或乙醇饮料使躯体深部温度上升，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞而发生。 风团在受刺激后数分钟即出现，直径为23

8、mm，周围有红晕，约1-2cm。常散发于躯干上部和四肢，互不融合，可于半小时至1小时内消退，自觉剧痒。有时仅有剧痒而无风团。 可有乙酰胆碱全身反应，如流涎、头痛、脉缓、瞳孔缩小及痉挛性腹痛、腹泻及哮鸣音。头晕严重者可致晕厥。病程一般经数年后可渐趋好转。,胆碱能性荨麻疹,以1:5000乙酰胆碱作皮试或划痕试验，可在注射处出现风团，周围出现星状小风团。,荨麻疹的治疗理念,治疗的主要目标,找出病因或激发因素 减轻病人的症状,慢性荨麻疹治疗策略,慢性荨麻疹治疗策略,去除刺激因素,药物 物理刺激 根除感染，治疗炎性进展 去除FcRI 自身抗体 饮食管理,慢性荨麻疹治疗策略,慢性荨麻疹治疗策略,仅1/10

9、慢性荨麻疹患者能够识别变应原和激发因素,慢性荨麻疹治疗策略,各型荨麻疹前炎症介质/因子比较,类型 介质/因子 慢性荨麻疹 组胺，ECF，IL-3，TNF，LTs,粘附分子 皮肤划痕征 组胺，NP,ECP,粘附分子，LTs 胆碱能性荨麻疹 组胺，胰酶，NCF，ECF，ECP，MBP 寒冷性荨麻疹 组胺，激肽，ECF，NCF PAF，LTE4， PGD2，IL-3，IL-6，TNF，粘附分子 压力性荨麻疹 组胺，LTB4，LTC4，TNF，IL-3 IL-6，ECP，MBP，粘附分子,(Allergy,2002;55:28-33),荨麻疹发病机理,IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, I

10、L-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-13, TNFa, MIPs, IFNg, GM-CSF, TGFb, bFGF, VPF/VEGF, PGD2, LTB4, LTC4, PAF, 组胺 5-羟色胺, 肝素, 硫酸软骨素, 糜蛋白酶, 纤维蛋白溶酶, 组织蛋白酶 G,Courtesy of Prof. M. Maurer.,荨麻疹治疗总论,英国慢性荨麻疹与血管性水肿指南2007,British Society for Allergy and Clinical Immunology, London, UK,荨麻疹治疗总论,荨麻疹治疗总论批准用于慢性荨麻疹的抗组胺药,荨麻疹治

11、疗总论 二线治疗药物（口服药物）,荨麻疹治疗总论 非常用药物,荨麻疹治疗总论 非常用药物,荨麻疹治疗总论 有关抗组胺药物的推荐,针对H1受体的抗组胺药物是治疗的主要方法 症状被控制后 决定治疗的疗程 根据经验常规治疗在大多患者中需要36个月 对有长期临床表现的个体或伴有血管性水肿的荨麻疹，治疗应长达612个月，停药逐量减少并维持几周 很少发生症状的患者在需要时进行治疗或预防性用药以防症状在不当的时候发生 在疾病严重的情况下应适时短期服用类固醇激素（如每日服用强的松30 mg，连服7天）,慢性荨麻疹的治疗,EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 指南2009,慢性荨麻疹的诊治: EAACI/G

12、A2LEN/EDF/WAO 指南2009推荐,诊断为慢性荨麻疹,非镇静H1抗组胺药增加剂量(最大至4倍),加用白三烯拮抗剂或更换其他非镇静H1抗组胺药,如果症状2周后持续存在,如果症状14周后仍未控制,一线治疗,Zuberbier et al. Allergy. 2009:64:1427-1443.,非镇静H1抗组胺药（nsAH）,恶化：全身性激素37天,如果症状14周后仍未控制,加用环孢素A，抗H2受体药物，氨苯砜或重组抗人IgE单克隆抗体,恶化：全身性激素37天,慢性荨麻疹的一线治疗：EAACI/GA2LEN/EDF 指南推荐,*与安慰剂相比，嗜睡增加. NS 2nd-G H1-AH =非

13、镇静类的第2代抗组胺药. Zuberbier et al. Allergy. 2005.,治疗无效的慢性荨麻疹：EAACI/GA2LEN/EDF 指南推荐,NS 2nd-G H1-AH = nonsedating 2nd-generation H1-antihistamine; RCT = randomised controlled trial. Zuberbier et al. Allergy. 2005. In press.,指南推荐非镇静性的第二代抗组胺药作为一线治疗药物,因为非镇静性的第二代抗组胺药， 有效、安全 如（氯雷他定和地氯雷他定！）,慢性荨麻疹治疗考虑因素,长期服药！ 考虑特

14、殊人群的用药注意事项 肝、肾功能障碍！ 糖尿病患者！ 老年患者！ 需要关注药物的药代动力学因素！,特殊类型荨麻疹的治疗,迟发性压力性荨麻疹2009版,注：1+ ： High；1+ ：Moderate；1-：Low；2+：Low；2+ ：Low；2-：Very low； 3：Very low；4：Very low,迟发性压力性荨麻疹2009版,注：1+ ： High；1+ ：Moderate；1-：Low；2+：Low；2+ ：Low；2-：Very low；3：Very low；4：Very low,皮肤划痕征2009版,寒冷性荨麻疹2009版,Sufficient reduction of

15、urticarial symptoms in many patients with ACU requires high dosing with antihistamines, up to four times the daily recommended dose. Ref. Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W et al. EAACI GA2LEN EDF guideline: management of urticaria. Allergy 2006; 61: 32131.,寒冷性荨麻疹2009版,日光性荨麻疹2009版,日光性荨麻疹2009版,胆碱能性荨麻疹2009版,治疗新理念,治疗新理念,在任何可能的情况下 治疗病因,而非单纯的症状 首选第二代抗组胺药治疗 尽量选择符合EAACI-ARIA指南标准的抗组胺药-例如氯雷他定和地氯雷他定,恩理思 (地氯雷他定):符合所有EAACI-ARIA药理学标准,恩理思 (地氯雷他定) 满足所有 EAACI/ARIA 不良反应/安全性标准,Bou