重症手足口病诊治专家共识2011

1、1、肠道病毒71型(EV71 )感染重症病例的临床治疗专家有马有根，2，概述，手足口病(Hand-foot-mouth disease，HFMD )是多种肠道病毒常见感染，以婴幼儿发病为主。 大多数患者症状轻微，以发热和手、脚、口腔等部位皮疹和疱疹为主要特征。 少数患者能并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性松弛性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，容易死亡。 少年儿童和成人感染后多不发病，但可以传播病毒。 3、病毒类型：小RNA病毒科、肠道病毒属、冠状病毒a组16、4、5、7、9、10型、b组2、5、13型； 埃博拉病毒(ECHO viruses )肠道病毒71型(EV71 )中EV7

2、1和Cox Al6型最常见。 4、肠道病毒传染性强，容易引起爆炸和流行。(从2008年5月2日开始，手足口病已纳入c型传染病管理。 报告符合上述病例定义的手足口病病例。 5、制定手足口病诊疗工作方案、手足口病(EV71感染)医疗急救应急方案，成立了手足口病预防管理专家指导组、疫情小组和消毒隔离组成员并进行手足口病知识训练6 .目前卫生部手足口病临床专家为肠道病毒71型(EV71 ) 制定了感染重症病例的临床急救专家共识(2011年版)，作为手足口病诊疗指南(2010年版)的补充，供医疗机构和医务人员参考。7，1，临床分期，第1期(手足口病期):主要出现发热、手、脚、口、臀部等部位皮疹(斑丘疹、

3、丘疹、小疱疹)，并伴有咳嗽、鼻涕、食欲不振等症状。 部分病例只有皮疹和疱疹性咽峡炎，个别病例没有皮疹。 本期病例是手足口病的普通病例，大部分病例都在这个时期痊愈了。8，足皮疹，9，手皮疹，10，口腔疱疹，11，臀部皮疹，12，13，临床分期，第2期脑脊液检查是无菌性脑膜炎的变化。 脑脊髓CT扫描不阳性，MRI检查发现异常。 此次病例属于手足口病重症病例，多例可痊愈。 14、临床分期、第3期(心肺功能不全前期):多发生于病程5天内。 现在，一般认为与脑干炎症后的植物神经功能失调和交感神经功能亢进有关，EV71感染后的免疫性损伤也被认为是发病机制之一。 本次病例心率、呼吸快、冷汗、皮肤纹理、四肢冰

4、冷、血压高、血糖高、外周血白细胞(WBC )高，心脏出血点数异常。 本期病例是手足口病重症病例的重症型。 及时发现和正确治疗上述表达，是降低病死率的关键。 15、临床分期、第4期(心肺功能衰竭期):病情继续发展，出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎引起的神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。 病程5天内多发生，年龄以03岁为主。 临床表现为心动过速(个别患儿心动过速)，呼吸迅速，口唇发绀，咳嗽粉色泡沫痰和血性液体，持续血压下降和休克。 也有以重症脑功能不全为主要症状，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍、中枢性呼吸循环不全等的病例。 这次病例是手足口病重症病例的重症型，病死率高。 16、临床分期、

5、第5期(恢复期):体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统的障碍症状和心肺功能逐渐恢复，少数能留下神经系统后遗症。 17、2、重症病例的早期识别、EV71感染重症病例的诊疗要点是迅速且正确地识别确认第2期、第3期。以下指标提示重症病例危重型： 18，可能发展为早期识别重症病例，(1)持续高热：体温(腋窝温度)大于39，正常解热效果差。 (二)神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、吃惊、身体颤抖、无力、站立或站立不稳定等，极少部分病例食欲亢进。 (3)呼吸异常：呼吸变快、变慢、节奏不规则。 安静状态下呼吸频率超过30-40次/分钟的话，需要警戒神经源性肺水肿。 19、重症病例早期识别

6、，(4)循环功能障碍：冷汗、四肢发冷、皮肤花纹、心率增加(140-150次/分，按年龄)、血压上升、毛细血管再充盈时间延长(2秒)。 (5)外周血WBC计数上升：外周血WBC超过15109/L，排除其他感染因素。 (6)血糖上升：出现应激性高血糖，血糖超过8.3mmol/L。 20、可疑神经系统涉及的病例应尽早进行脑脊液检查，21、重症病例的早期识别，EV71感染重症病例的识别关键是仔细观测并及时记录患儿的精神状态、有无身体颤抖、容易吃惊、皮肤温度及呼吸、心率、血压等。 22、3、治疗要点，EV71感染的重症病例从第2期到第3期在1天以内，偶尔在2天以上。 从第三期到第四期有时只有几个小时。

7、因此，必须根据临床各期不同的病理生理过程，采取相应的急救措施。23，第一期：不需要住院治疗，以对症治疗为主。 门诊医生要仔细观察患儿的监护人，如果出现EV71感染重症病例的早期表现，就要马上就诊。24、二期：使用甘露醇等脱水利尿剂适当控制降低颅内高压液体注入量，对持续高热、脊髓影响或病情发展迅速的病例，可适当应用球蛋白。 经常观察可能发展为体温、呼吸、心率、血压、四肢皮肤温度变化等严重风险因素，特别是3岁以内、病程5天以内的病例。 25、第三期：进入PS治疗。 在第2期治疗的基础上，阻断交感神经兴奋性，立即应用血管活性药物，如米力农、酚胺等，同时给予氧气治疗和呼吸辅助。 不建议酌情应用球蛋白、

8、糖皮质激素，预防性应用抗菌药。26、第4期：在第3期治疗的基础上，尽早应用呼吸器，进行正压通气或高频通气。 肺水肿和肺出血的病例，必须适当增加呼气末正压(PEEP )，不能频繁地吸痰。 低血压休克患者可应用多巴胺、多巴胺、肾上腺素、去肾上腺素等。 重症心肺功能不全病例可以认为是体外膜氧结合治疗。 27、第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复肢体功能障碍者接受康复的个别病例需要长期的机械通气治疗，以维持生命。28、4、治疗措施，(一)一般治疗注意隔离，避免交叉感染吃干净饭，护理口腔和皮肤的药物和物理降温退热的患儿安静保持痉挛病例使用地西泮、咪唑安定、苯巴比妥等抗痉挛吸入氧，打开呼吸道29、4、

9、治疗措施；(2)液体疗法EV71感染重症病例时出现脑水肿、肺水肿及心力衰竭，应适当控制液体注入量。 脱水降低颅压的同时限制液体的摄取。 生理所需量为60-80 ml/(kgd ) (不计算脱水剂)，推荐等速给药，即2.5-3.3 ml/(kgh )。 注意血压稳定。 30，4，治疗措施，第4期：休克病例在应用血管活性药物的同时，以生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内进口，然后适当补充液体，短期内不大量扩大。 修正者还不能给浆液。 有条件的医疗机构可以采用中心静脉压(CVP )、有创动脉血压(ABP )、脉搏指数连续心率监测(PICCO )来指导补液。 31、治疗措施、(3)脱水

10、药物的应用应在严格监测下使用脱水药物。对于没有低血压和循环障碍的脑炎和肺水肿患者，液体管理是以脱水剂和限制性液体为主的患者出现休克和循环不全的情况，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药。 常用脱水药有：32，治疗措施，1 .高渗透脱水剂： (1)20甘露醇0.5-1.0 g/(kg次)，q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10分钟后发挥脱水作用，作用可维持3-6h。 重度颅内高压或脑疝时，1.5-2 g/(kg次)，2-4h给药一次。 33，治疗措施，(2)10甘油果糖0.5-1.0 g/(kg次)，q4-8h，快速静脉滴注，10-30min注射后开始利尿，30min作用

11、最强，作用能维持24h。 严重的病例可以交替使用上述两种药，每3-4h使用一次。 34、治疗措施，2 .利尿剂：心功能障碍者注射速尿1-2 mg/kg并进行评价后，确定脱水药物和其他治疗措施(气管插管中使用呼吸器等)。 3 .人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，半衰期长，作用时间长。 用法： 0.4 g/(公斤次)，经常与利尿剂并用。 35、治疗措施，(四)血管活性药物使用第三期：本期血流动力学总是高动力高阻力，皮肤花纹、四肢发冷，但不是真正的休克状态，以扩张血管药物使用为主。 常用米力农注射液：负荷量50-75g /kg，维持量0.25-0.75g /(kgmin )，

12、一般在72小时以下使用。 血压高者将血压控制在这个年龄层的重症高血压值以下、正常血压以上，用酚胺1-20g/(kgmin )或硝酸钠0.5-5g/(kgmin )，一般从少量开始逐渐增加剂量，逐渐调整到适当的剂量。36、附属：儿童重症高血压定义，年龄、血压，37，治疗措施，2第4期：与治疗相同的第3期。 血压下降，低于同年的正常下限时，可以使血管扩张剂无效，使用积极的肌力和升压药。 可以给药多巴胺(5-15g /kgmin )、多巴胺丁胺(2-20g /kgmin )、肾上腺素(0.05-2g/kgmin )、去甲肾上腺素(0.05-2g/kgmin )等。 儿茶酚胺类药物从低剂量开始，希望能

13、维持接近正常血压的最小剂量。 38、治疗措施，以上药物无效者，请尝试左西孟旦(最初以12-24g /kg的负荷量静注，然后维持0.1g /kgmin )、血管加压素(每4小时向静脉缓慢注射20g/kg，给药时间取决于血流动力学的改善情况)等39、(5)应用静脉球蛋白(IVIG )，在病毒感染治疗中应用IVIG，主要以严重脓毒症为对象。 从EV71感染重症病例的发病机制来看，有证据显示下丘脑和延髓损伤支持交感神经系统的兴奋，并发生神经源性肺水肿和心脏损害，但EV71感染是否引起严重脓毒症，IVIG对EV71感染重症病例的治疗效果还很充分根据文献报道和许多临床专家的经验，第二期不建议常用IVIG，

14、可认为是脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例。 40、静脉球蛋白(IVIG )的应用，第三期IVIG的应用可能起到阻断病情的作用，建议应用特点是精神萎缩，肢体抖动频繁。 急性肢体麻痹安静状态下的呼吸频率超过30-40次/分钟(按年龄)，出汗，四肢发冷，出现皮肤状态，心率上升140-150次/分钟。 适用于1.0 g/(kgd ) (连续2天适用)。 在第四期使用IVIG的效果有限。 41、静脉球蛋白(IVIG )的应用目前国内企业生产含有特异性EV71免疫球蛋白和EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床。 42、治疗措施，(6)糖皮质激素的应用。 糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透

15、性，稳定细胞膜，恢复钠泵的功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。 许多专家认为糖皮质激素有助于减轻EV71感染引起的脑水肿和肺水肿，但仍缺乏循证医学证据的支持。 43、治疗措施，二期一般不主张使用糖皮质激素。第三期和第四期可以适当地实施糖皮质激素治疗。 可以选择甲基泼尼松1-2mg/(kgd )、氢化可的松3-5 mg/(kgd )、地塞米松0.2-0.5 mg/(kgd )。 病情稳定后，尽快中止。 是否应用大量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。 44、(七、抗病毒药的应用，目前还没有有效的抗病毒药。 利巴韦林体外试验证实具有复制EV71和抑制部分灭活病毒的作用，可考虑使用，用法为10-1

16、5 mg/(kgd )，分两次静脉滴注，疗程为3-5天。 45、(8)机械通气应用。 1机械通气时机。 早期气管插管应用机械通气，特别是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿和肺出血的发展、改善通气、提高血氧饱和度非常重要。 机械通气的特征是： (1)呼吸快、慢、节奏改变；(2)呼吸道分泌物呈淡红色或血性；(3)短期肺部出现湿性啰音；(4)胸部x线检查提示肺部渗出性病变；(5)脉搏容积血氧饱和度(SpO2)或动脉血氧分压(PaO2 )明显还可以选择46、机械通气模式、常用压力控制通气、其他模式。 有漏气和顽固性低氧血症的人可以使用高频振动通气。 3机械通气参数调整。 (1)目标：使PaO2保持在6

17、0-80mmHg以上，使二氧化碳分压(PaCO2)保持在35-45 mmHg，抑制肺水肿和肺出血。 47、机械通气，(2)有肺水肿或肺出血者，提出了呼吸器的初始调节参数：吸入氧浓度60%-100%，pip20-30cm H2O (包括peep )，PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8 ml/kg。 呼吸机参数可根据病情变化快速上升和下降，在肺出血不控制或血氧不改善时，PEEP 2cmH2O可每次增加，一般不超过20cmH2O。 一边注意PIP一边调节，使湿气量稳定。 48、(3)只有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度为21%-40%，pip 1525 cmh2o (含p

18、eep )，PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分钟，湿气量为6-8ml/kg。 (4)呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰导致气道压力下降，确保呼吸道畅通，防止凝血块堵塞气管管。 另外，适当给药镇静、止痛药，常用药为咪达唑仑0.1-0.3mg/(kgh )、芬太尼1-4g/(kgh )，预防呼吸道相关肺炎和呼吸道相关肺损伤。 49、机械通气，4撤退指示。 (1)自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；(2)氧指数(oi=pao2/fio2100 )为300mmhg，胸片好转；(3)意识状态好转；(4)周期稳定；(5)没有其他威胁生命的并发症。 50、治疗措施，(9)体外膜氧结合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO )应用。 ECMO已经成功地治疗了很多心肺功能不全患