运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报

1、降低用药错误发生率,垫江县人民医院.胸心肝胆病区 汇报人 袁若心,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,现状把握,我科2015年10月12月，出院病人613人次，共输液26126组，发放药口服786人次，其中发生： 用药错误1例 用药安全隐患37例,PDCA循环管理成果汇报,科室现状,上报的用药不良事件,PDCA循环管理成果汇报,品质团队,科主任 护士长 全病区医生、护士,PDCA循环管理成果汇报,解析事件分析,给药途径分布图,用药错误及隐患责任群体分布图,给药错误及隐患类别分布图,发生时间分布图,PDCA循环管理成果汇报,解析事件分析,给药错误主要途径：静脉 口服 主要责任群体

2、：3年以下的护士,PDCA循环管理成果汇报,解析头脑风暴,用 药 错 误 原 因 分 析,人,护士,医生,环,腕带,病人及家属,药师,未启用PDA,个别护士根 本不核对腕带,打印机时常出问题,机,标识,方联系统不稳定,料,环境欠舒适,相关流程欠完善,法,发生用药错误的原因及次数统计,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,解析要因确定,改善重点 76.6%,PDCA循环管理成果汇报,确 定 要 因,制度流程执行不到位,培训及教学缺乏实效,相关流程不完善,PDCA循环管理成果汇报,D,对策拟定,PDCA循环管理成果汇报,D,实施一：制度流程执行,规范标识使用，确保制度执行,依托信息信

3、息技术，优化环节控制,锁定重点对象，强化安全意识,PDCA循环管理成果汇报,访谈、跟班指导：低年资护士、实习护士,D,1.锁定重点对象，强化安全意识,轮转生访谈,跟班指导,现场指导,PDCA循环管理成果汇报,D,1.锁定重点对象，强化安全意识,形式,内容,护理部培训,科 室 培 训,PDCA循环管理成果汇报,创建无惩罚性的安全文化,D,1.锁定重点对象，强化安全意识,护理安全（不良）事件上报相关表格,科室护理安全（不良）事件与隐患讨论,科内护理安全（不良）事件与隐患讨论照片,PDCA循环管理成果汇报,D,2. 优化环节控制,口服药,辅助护士（取消转抄）,药房 领取,核对电脑医嘱及处方,摆药,双

4、向核对 患者身份,发 药,患者或 家属,签 字,双人核对,PDCA循环管理成果汇报,D,2.依托信息技术-优化环节控制,系统自动进行待处理项目提醒，避免遗漏,PDCA循环管理成果汇报,D,3.规范标识使用-确保制度执行,标识统一制作与张贴,警示标识,PDCA循环管理成果汇报,D,3.规范标识使用-确保制度执行,标识统一制作与张贴,普通药品,高危药品,备用液体,PDCA循环管理成果汇报,D,实施二：培训与教学,PDCA循环管理成果汇报,D,1.领导重视，完善组织构架,完善组织架构：用药安全领导小组,PDCA循环管理成果汇报,D,2.注重实效，改变培训沟通模式,PDCA循环管理成果汇报,D,2.注

5、重实效，改变沟通模式,护理部,药剂科,信息科,保障中心,PDCA循环管理成果汇报,教学秘书,D,2.注重实效，改变培训模式,多层次,护士长,带教老师,PDCA循环管理成果汇报,D,2.注重实效，改变培训模式,现 场 情 景,多样化,现 场 应 用 指 导,集 中 培 训,PDCA循环管理成果汇报,D,3.丰富内涵，实施安全教学,加强方式：导师制、 一对一 安全忧患意识教学法 安全缺陷自报分析会 实习护士带教,指导实习护生操作照片,梳理相关问题,PDCA循环管理成果汇报,D,实施三 优化管理,1,2,3,4,召开协调会议,完善相关流程、管理规定,严格考核，纳入绩效,PDCA循环管理成果汇报,D,

6、1.梳理相关问题,PDCA循环管理成果汇报,D,2.召开科室医护协调会,医护协调会照片,PDCA循环管理成果汇报,1.安全用药工作流程 2.口服药发放流程 3.静脉输液操作流程 4.更换输液液体流程 5.各种注射、雾化吸入流程,D,3.完善相关流程 管理规定,使用流程5项 管理规定1项 应急预案1项,PDCA循环管理成果汇报,D,实施四 排除干扰因素,弹性排班 医护有效沟通 避免发药干扰 创建和谐工作环境 减少不必要用药，减轻护士负担,PDCA循环管理成果汇报,效 果 确 认,改善前后对比图,C,改善前,改善后,PDCA循环管理成果汇报,标 准 化,A,PDCA循环管理成果汇报,A,标准化,更换液体九大步骤,1,2,4,3,5,6,9,8,7,PDCA循环管理成果汇报,标 准 化,A