《内经》脾藏象理论的临床

1、第三节内经脾藏象理论 的临床应用,一,【原文】 2301脾足太阴之脉，起于大指之端，循指内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上踹内，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内前廉，入腹属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下；其支者，复从胃，别上膈，注心中。,是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰，身体皆重。是主脾所生病者，舌本痛，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛，溏、瘕泄、水闭、黄疸，不能卧，强立股膝内肿厥，足大指不用。（灵枢经脉第十）,足太阴脾经：起于足大趾内侧端（隐白穴），沿内侧赤白肉际，上行过内踝的前缘，沿小腿内侧正中线上行，至内踝尖上八寸处，交出足厥阴肝经之前，上行沿大腿内

2、侧前缘，进入腹中，属脾，络胃。向上穿过膈肌，沿食道两傍，连舌本，散舌下。 分支：从胃别出，上行通过膈肌，注入心中，交手少阴心经。,二,【原文】 2304脾胃者，仓廪之官，五味出焉。（素问灵兰秘典论篇第八） 2305五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。 脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。（素问六节藏象论篇第九）,2306脾脉者，土也，孤藏以灌四傍者也。 脾为孤藏，中央土以灌四傍。（素问玉机真藏论篇第十九） 2307饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳

3、，揆度以为常也。（素问经脉别论篇第二十一） 2308夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。（素问奇病论篇第四十七）,2309脾藏者，常著胃土之精也。 脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液何也？岐伯曰：足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五藏六府之海也，亦为之行气于三阳。藏府各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。（素问太阴阳明论篇第二十九） 2310脾为之使。（素问刺禁论篇第五十二）,【导读】,（一）脾主运化：是指脾能对胃食入的水谷进行消化，吸收其精微，并转输至心肺乃至全身，以供给人体生命活动的需要。 素问灵兰秘典论将脾胃称为“仓廪之官”。 素问六节藏象论将脾胃称为“

4、仓廪之本”。 把脾胃比作人体的“仓廪”，实指脾胃是人体营养的来源，即所谓脾胃为气血生化之源。,素问六节藏象论还指出：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也”，即是指脾与六腑能消化食物，吸收、转输水谷精微，排泄糟粕。再如素问太阴阳明论所谓“脾藏者，常著胃土之精也”，脾为胃“行其津液”，是指食物经胃的腐熟，还需脾的进一步消化、吸收、转运等作用，才能彰显胃土水谷之精微对全身的作用。 “脾为孤藏，中央土以灌四傍”（素问玉机真藏论）,是将脾的功能好比土地能长养万物一样，可以灌溉其他四脏，乃至全身。素问刺禁论云：“脾为之使”。使者，役使也。脾为五脏之役使，即指脾为五脏六腑提供营养来源，

5、化生、精、气、血、津液等人体必需的营养物质，维持人体正常的生命活动。脾的运化功能正常，食物才能正常消化、吸收，人体气血源源不断地产生，供给全身脏腑、经络、四肢百骸及筋肉皮毛等组织。若脾的运化功能失常，就会影响食物的消化和水谷精微的吸收，从而出现腹胀、便溏、食欲不振等，久之气血生化不足，以至倦怠、消瘦等症。,（二）脾主升清： 是指脾将吸收的水谷精微，向上转输于心肺。这不仅体现脾主运化的功能，而且反映脾气的运动特点是主上升。后世在此基础上，概括为“脾主升清”。“清”，是指脾从饮食物中吸收的精微物质，是化生气血的原料，脾将这些精微物质上输心肺，经心肺的气化作用，生成气血，以营养全身。脾还将水谷精微上

6、升于头面，以营养清窍、脑髓等。 若脾失升清，则水谷不能运化，气血生化之源不足，可出现神疲乏力、腹胀、大便溏泄等； 头面诸窍失养，常见眩晕、耳目失聪等症。,正如素问通评虚实论所言“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”，素问玉机真脏沦亦云：脾“不及，则令人九窍不通”。 治疗当益气升提，益气常用党参、太子参、人参、黄芪、甘草等，升提可用升麻、柴胡、葛根之类，方剂可用补中益气汤、益气聪明汤等。 案一：王某某，男，39岁，技术员，1980年8月26日初诊。主诉右耳闭胀不适感，过劳、多言或高声朗读（英语）则症状加剧，,伴耳鸣，听力减退，吞咽时耳内“啪啪”作响，历时2月余，经治疗未效。并见面色萎黄，头晕，倦怠

7、乏力，食欲欠佳，舌质淡嫩有齿痕，苔薄白，脉虚缓。检查：右耳膜混浊，捏鼻吸气或呼气时，可见鼓膜内外煽动，音叉检查呈轻度传导性耳聋。左耳正常，鼻腔未见特殊。诊断为耳闭（咽鼓管异常开放症）。证属中气虚弱，清阳不升，浊阴不降，滞留耳窍。治宜益气升清，化浊通窍。 方用补益气汤加减：,炙黄芪15克，党参12克，炙甘草5克，白术10克，陈皮6克，升麻5克，柴胡15克，石菖蒲10克，川芎10克，法半夏10克，茯苓10克，5剂，水煎服。 9月2日二诊：症状减轻，仍守原方续服10剂。 9月14日三诊：听力基本恢复，但早晨尚有短暂耳鸣，仍不能朗读，若朗读5分钟，则觉耳闭胀不适，头晕。舌质淡，有齿痕，苔薄白，脉缓。症

8、状虽减，气虚仍存，于上方去陈皮、半夏、川芎、茯苓，加当归,10克，白芍12克。10剂。兼服补中益气丸。 9月25日四诊：诸症悉除，朗读较久亦无任何不适感。检查：右耳膜混浊，捏鼻吸气时可见耳膜向外煽动，吸气时不见耳膜向内煽动，音叉检查基本正常。属常服补中益气丸以巩固疗效。 案二：彭某，男，28岁，军人，因反复腹泻目暗就诊。自诉于1965年秋，因食生冷，突然泄泻腹痛，里急后重，滞下脓血，经治好转，不愿服药而停治。,后饮食稍有不慎，即腹痛大便溏泻，带有白黏物。检查大便发现少许脓细胞和红细胞。服黄连素、痢特灵等药，痛泻好转。自恃身体强壮，不愿继续治疗。以后腹泻溏便，休作无常。 1973年夏，自觉左眼视

9、物出现圆形阴影，昏蒙不清，一月之内视力由1.5降至0.1。至某军医院检查，诊为“中心性视网膜炎”，即令住院。经中西药医治3月余，视力恢复到1.2出院。,1975年7月，腹泻再作，服药2月，病无好转，请假返成都，到成都某军医院诊治。检查视力为0.6，诊断同前。给服“养阴清热，活血祛瘀”中药半月，食欲更减，腹痛加剧，腹泻每日达4次以上，并感身软乏力，行动艰难，视物愈模糊。10月20日，某医嘱来我处会诊。察其左目外观无异常，面色淡黄，苔白，脉沉缓。综观脉证，认为腹泻日久，脾胃气阴两伤，气血生化不足，肝失血养，因而目暗不明。处以人参乌梅汤：,党参15克，莲子15克，山药15克，乌梅12克，木瓜12克，

10、炮姜15克，白芍12克，生地10克，甘草6克，黄连3克，牡蛎30克。水煎服。 服药4剂，腹痛消失，大便恢复正常。虑其前病久反复，嘱前方守服10剂，视物渐觉清楚。以后每次复诊，均根据病情，在上方中加减一二味药，共服30余剂，医治月余，视力恢复到1.5出院。1980年随访，腹泻未作，视力保持为1.5。（当代名医临证精华奇症专辑1992：61）,三,【原文】 2311脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。（素问六节藏象论篇第九） 2312脾主肉。（素问宣明五气篇第二十三） 2313脾之合肉也。（素问五脏生成篇第十） 2314脾主身之肌肉，脾气热，则胃干而渴

11、，肌肉不仁，发为肉痿。,阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。（素问痿论第四十四） 2315脾合肉。（灵枢五色第四十九） 2316中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉在体为肉，在藏为脾（素问阴阳应象大论） 2317脾合胃，胃者，肉其应。 脾应肉。（灵枢本藏第四十七） 2318藏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。（素问平人气象论篇第十八） 2319脾藏肉。（素问调经论篇第六十二） 2320帝曰：脾病而四支不用何也？岐伯曰：四,支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。 帝曰：脾不主时何也？岐伯曰：脾

12、者土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也。脾藏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。（素问太阴阳明论篇第二十九） 2321脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四支不举,脾藏营，营舍意，脾气虚则四支不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利（灵枢本神第八） 2322四支解堕，此脾精之不行也。（素问示从容论篇第七十六） 2323脾胀者，善哕，四支烦悗，体重不能胜衣，卧不安。（灵枢胀论第三十五） 2324脾病者，身重，善肌肉痿，足不收行脾主长夏，足太阴、阳明主治，其日戊己。（素问藏气法时论篇第二十二） 2325脾者牝藏，其色黄，其时长夏。（灵枢顺气一日分为四时第四十

13、四）,【校注】,（一）脾在体合肉，脾主四肢： 全身的肌肉，都依赖于脾胃运化水谷精微的营养。脾胃健运，气血化生充足，肌肉才能壮实丰满，并发挥其收缩运动的功能。脾胃的运化功能失常，水谷精微化生不足，肌肉得不到充分营养，则表现为肌肉消瘦，软弱无力，甚至痿废不用。所以素问痿论提出“治痿独取阳明”的治则。,人体的四肢，同样需要脾胃运化的水谷精微营养，才能维持其正常的生理活动，所以说脾主四肢。 脾气健运，则四肢的营养充足，活动轻劲有力； 若脾失健运，以致四肢失养，可见倦怠无力，甚或痿废不用。 案：周某，女，29岁，孟湖村人。1993年10月25日初诊。 患者四肢无力，身体困倦，朝轻暮重，,继之出现双眼睑下

14、垂，经苏州医院神经内科做新斯的明试验，诊断为重症肌无力，已2年余。最近3个月出现月经期延长至淋漓不尽，量多夹有血块，诸症加重，来中医科就诊。患者面色白光白而浮肿，眼睑下垂，四肢酥软，精神倦怠，胸闷不舒，腰酸形寒。刻下月经未尽，经量颇多，下腹按之濡软无痛感。B超检查：子宫卵巢未见明显异常。苔薄白舌淡，脉细弱无力。脉证相参，证属脾气虚弱，中气下陷，久病耗气伤肾，肾失封藏，拟益气升阳、温肾纳气。,处方：生黄芪60克，党参30克，炒白术30克，炙甘草10克，炙升麻6克，鹿角霜15克，炮姜炭6克，川断肉15克，金毛狗脊13克，牛角腮15克，乌贼骨30克，山萸肉30克，陈棕炭10克，血余炭10克，5剂。

15、二诊：10月30日，月经减少渐净，四肢无力腰膝酸楚，仍需补其气温其肾。上方去陈棕炭、血余炭，加菟丝子15克，山药12克，鹿角霜改为鹿角胶10克后下，7剂。,三诊：药后月经已净，四肢无力，眼睑下垂均已减轻。上方去牛角腮、乌贼骨，加熟地、砂仁，续服10剂。 四诊：经峻补后，面色已转红润，胸闷已舒，四肢无力、眼睑下垂大减，效不更方，小其制。 黄芪30克，党参、白术(各)15克，甘草、升麻(各)6克，山萸肉15克，炮姜3克，鹿角霜、川断、金毛狗脊、菟丝子、山药、巴戟天、补骨脂(各)12克，熟地20克，砂仁(后下)3克，续服30剂。,经治疗后，月经恢复正常、精神大振、四肢活动有力、眼睑开合自如，已能上班

16、工作。仍以上方出入调理，每隔23天服1剂，持续治疗2月，以资巩固疗效，并嘱注意休息，不妄作劳。随访至今，未见复发。 按：重症肌无力是一种神经肌肉接头间乙酰胆碱传递障碍，以横纹肌易疲劳为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病。根据本病出现四肢无力痿弱不用之症，中医将其归于痿证之类。,眼睑为五轮之肉轮，内应于脾，脾虚气弱则抬睑无力。脾为后天之本，肾为先天之本。脾主运化水谷精微，有赖于肾中阳气的温煦。肾藏精气，亦有赖于水谷精微的供养与生化。 本例患者病症淹留2年余，脾虚日久不能充养肾气，肾虚不能温养脾气，致脾肾阳气两虚，出现神倦肢软、眼睑下垂、月经淋漓不尽等症。治疗应峻补脾气，升阳举陷，温补肾阳，固摄下焦

17、。重用黄芪、党参、白术、甘草补气健脾、升阳举陷、,滋生气血；升麻升提清气；山萸肉温肾纳气固涩； 鹿角胶、鹿角霜温肾壮元阳、生精髓、补气血筋骨、止崩漏，菟丝子、补骨脂、巴戟天具温补脾肾之功、培下焦之阳；炮姜温脾止血；川断、金毛狗脊补肾强腰止崩漏；熟地补养肝肾之血，从阴引阳；山药健脾补肾；砂仁健脾开胃；乌贼骨、牛角腮、陈棕炭、血余炭益肾温涩止血。全方着重益气扶阳固本，兼顾止血。元气足，脾气升而健运；肾阳充，肾复司而煦和，肌肉筋脉得以灌输营养，渐渐康复如初。,（二）脾主长夏与脾主四时： （1）脾气通于长夏。 素问藏气法时论云：“脾主长夏”，灵枢顺气一日分为四时云：“脾者其时长夏”。 将时令分为五时春

18、、夏、长夏、秋、冬，分别与五行相配，长夏属土，脾在五行亦属土，所以说脾气通于长夏。长夏之季，气候炎热，雨水较多，天气下迫，地气上腾，蕴酿生化，万物华实，合于土生万物之象，而脾主运化，化生水谷精微，,营养全身，与“土爰稼稿”的特性，故脾与长夏同气相求而相通应。 长夏多雨潮湿，而脾喜燥恶湿，易形成湿邪困脾，脾运失健，常见食欲不振、腹胀、便溏、身体困重、舌苔白腻等症，宜用健脾化湿之品，如藿香、佩兰、白扁豆、苍术、厚朴、砂仁等，同时应注意饮食清淡。 （2）脾主四时。 素问太阴阳明论云：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。”提出脾寄旺于四季之末各,十八日，不单独主某一时令，

19、实为脾主四时。因为脾属土，土能长养万物，一年中春夏秋冬四季之物，无不需土的滋养，四时均不可无土，所以脾主四时。在人体，脾居中央，运化水谷精微，以灌溉四旁，供给全身的营养，维持生命活动。 金匮要略更提出“四季脾旺不受邪”的观点，意指脾胃功能强健，气血充足，正气旺盛，抗邪能力即强。 因此，李东垣指出“内伤脾胃，百病由生”，也是强调脾胃在人体的重要性。,四,【原文】 2326脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。（灵枢脉度） 2327口唇者，脾之官也。脾病者，唇黄。（灵枢五阅五使第三十七） 2328中央黄色，入通于脾，开窍于口。（素问金匮真言论篇第四） 2329脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，其华在唇四

20、白。（素问六节藏象论篇第九） 2330脾足太阴之脉，挟咽，连舌本，散舌下（灵枢经脉第十）,2331脾之合肉也，其荣唇也。（素问五脏生成篇第十） 2332脾为涎。（素问宣明五气篇第二十三） 2333脾主涎。（灵枢九针第七十八） 2334中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在藏为脾，在色为黄，在音为宫，在声为歌，在变动为哕，在窍为口，在味为甘，在志为思。思伤脾，怒胜思；湿伤肉，风胜湿；甘伤肉，酸胜甘。（素问阴阳应象大论篇第五）,2335帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液

21、在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。（素问奇病论篇第四十七）,【导读】,（一）脾在窍为口，在液为涎，其华在唇：内经所谓脾“开窍于口”，主要是揭示了口的功能与脾主运化的关系。 口，即指口腔，有咀嚼食物、品尝食物的味道等功能。口腔的功能正常发挥，依赖于脾主运化。脾气健运，精气上通于口，口得其养，则知饥欲食，口味正常。 另一方面，口腔是消化道的起始端，食物在口腔经过细细咀嚼，便于胃的受纳、,腐熟与脾的运化。在病理情况下，若脾气虚弱，或湿邪困脾，脾失健运，则见食欲不振，口味异常，如口淡乏味、口腻、口甜等。后者

22、即素问奇病论所谓“脾瘅”。治之当益气健脾或化湿健脾。 脾有伏热，上蒸于口，还可引起口疮、口臭等，治当清泻脾热，芳香化浊，可用泻黄散。 如果进食习惯不好，吃饭速度过快，狼吞虎咽，往往会增加脾胃的负担，不利于食物的消化，所以饮食养生主张细嚼慢咽，以有利于脾胃的纳运。,内经所谓“脾主涎”，也是揭示了脾主运化与涎的关系。涎为唾液中较清稀的部分，为津液所化，实即来源于脾运化的水谷精微，灵枢经脉云脾经“挟咽，连舌本，散舌下”，故脾之阴液可随其经脉上行于口，即为延。 涎的正常与否还依赖于脾气的固摄。脾气充足，运化功能正常，涎的化生适量，上行于口，濡润口腔而不溢于口外；并且在进食时分泌增多，以助食物的咀嚼和消

23、化。,脾病则可导致涎的分泌异常，或则过多，或则过少。涎液过多，常见于儿童，成人也有表现为口涎自出的，其病机多因脾胃虚寒，失于固摄，以致津液外流。除流涎质稀外，可伴口淡乏味、食欲不振、大便溏泄、倦怠神疲、形寒肢冷等症。治之当益气温中，固摄津液，可选补中益气汤、理中汤之类加减。 涎分泌过少，可致口干，多见于成人。其病机可因脾阴不足，津液无以上承于口，还可伴有口唇干燥、大便干结、舌红少苔,等症，治之当补益脾阴，常用沙参、麦冬、石斛、玉竹、玄参、生地等。 内经所谓脾“其华在唇”，是指口唇的色泽可以反映脾气的功能健运与否。脾主运化，为气血生化之源，脾气健旺，气血充足，则口唇红润光泽；脾失健运，则气血衰少

24、，口唇淡白无华。 案：某中年男性，患“冠心病”多年，经中药治疗后病情大有好转，惟“口中甜”难除。证属脾热，湿浊不化。治以兰草汤。佩兰10克，泽兰10克，七剂，沏水代茶饮，,每日一剂，数日之后，口甜尽去（王洪图，詹海洪：黄帝医术临证切要）。案：吴某，男，11岁，1975年冬季诊治。家长代诉：此儿在两岁时曾患脑炎，病愈后遗有语言不利，口角流涎，量多而清稀，终日不断，衣襟尽湿。兼有面色苍白，形体较瘦削。舌质淡，苔薄白。证属气虚，治以两治心脾之法，予四君子汤加味。 炒白术6克，党参8克，云茯苓10克，炙甘草5克，桂枝4克，石菖蒲6克。6剂，水煎温服，每日1剂。,此患者为在外地讲学时经治，给药后即返京，

25、约半月后收到其家属来信，谓口流清涎已除，要求继续调治其语言不利。乃用上方加减为治，寄给患者家属，未知其语言有否改善。 （王洪图，詹海洪：黄帝医术临证切要1993：145）,任某，男，20岁。门诊号：472748。1963年8月9日初诊：上下口唇破溃，口有秽味。襁褓时起病，反复发作，多种药物治疗未能获效。舌红，脉濡数。湿热蕴于脾胃，拟清泄苦降，兼以反佐引火归元。 天花粉12克，川黄柏9克，淡子芩9克，生甘草3克，生石膏30克，大生地12克，西赤芍6克，淡竹叶30片，乌玄参12克，上肉桂1克。 8月13日二诊：经清泄苦降，略佐肉桂，上下口唇之势已减。原方再进。,原方石膏改15克，加南沙参9克。 8

26、月16日三诊：口唇溃破，左半已愈，大便溏泄，舌红少苔。原方减其制而治。 原方去石膏，加人中白5克。 另用绿袍散外搽破溃处，每日二次。 8月20日四诊：症情继续好转，仅有右颊车内破溃一处未愈。日来兼夹感冒，咳嗽，不发热。前方出入再治。 原方加桔梗5克，前胡6克。,8月23日五诊，：口唇部糜烂均愈，感冒咳嗽亦瘥，惟胃纳不香。脉细数，舌红苔黄。湿热已清，脾胃纳运未复。转当调和脾胃。 南沙参9克，川石斛9克，炒白芍9克，炒白扁豆9充，黑料豆12克，焦谷芽12克，冬瓜子12克，天花粉12克，净银花9克，生甘草3克，鲜芦根30克。 (张泽生医案医话集),（二）脾在志为思： 思，即思考、思虑，属人的精神意识

27、思维活动的一部分。灵枢本神曰：“因志而存变谓之思”，意指人们为实现自己的志向而进行反复思考、筹划的过程。思虽为脾志，但亦与心主神明有关。正常限度内的思考、思虑，是人人皆有的心理活动，对机体不会产生不良影响。但思虑过度，或所思不遂，则会影响机体正常的生理活动，主要影响气的运动，导致气机郁结。特别是导致脾气郁结，运化失健，出现不思饮食、脘腹胀闷、大便溏泄等症。,五,【原文】 2336五藏所恶：脾恶湿（素问宣明五气篇第二十三） 2337风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。（素问至真要大论篇第七十四） 2338思则气结思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。（素问举痛论篇第三十九）,233

28、9思伤脾。（素问阴阳应象大论篇第五） 2340脾忧愁而不解则伤意，意伤则悗乱，四支不举，毛悴色夭，死于春。（灵枢本神第八） 2341黄，脉之至也，大而虚，有积气在腹中，有厥气，名曰厥疝，女子同法，得之疾使四支，汗出当风。（素问五脏生成篇第十） 2342是故味过于酸，肝气以津，脾气乃绝。味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚。（素问生气通天论篇第三）,【导读】,内经中所述脾病的病因涉及外感六淫、情志内伤、饮食失宜与过劳等方面： （一）外感六淫：内经所述外邪侵犯于脾、引起脾病，以湿邪和寒邪较为多见。 如素问宣明五气篇云：“脾恶湿”。湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，湿邪侵犯人体，往往容易困遏脾阳，阻碍脾运，导

29、致脾失健运，出现大便溏泄、腹胀、肠鸣等故素问阴阳应象大论云：“湿胜则濡泄”。,寒为阴邪，易伤阳气，直中脾胃，传化失司，可致呕吐、大便泄泻； 气血运行不畅，往往引起疼痛，按之痛止；寒凝气滞血瘀不能消散，停积日久甚至形成肿块。 再有热邪蕴结小肠，气机不利，则致腹中疼痛； 热甚伤津，则大便干结。 案：程王氏、年40余。患小腹痛。诸医则投归、芍、吴萸、香附、延胡之属，达数十剂无效，前来就诊。,据诉病历三载，夏令加剧，腹部常冷而不温，痛时则喜按喜温，二便俱利，口中和，年虽四十而月经不至。舌苔白，脉沉迟而涩。 素问举痛论云：寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。虽时值暑令，亦非大剂桂、附、姜

30、、萸温阳散寒，不可幸图收功。 即疏：附片12克，干姜9克，肉桂9克，吴萸9克，川椒6克，故脂9克，胡芦巴15克，甘草6克。,手熬汤药一剂，入腹，肠间即有气动感，病势缓解。程母喜，索药饵。嘱浓煎冷服，三剂刚完，其痛减半。二诊加白芍12克，当归12克。又进三剂，痛恙悉减。后以真武汤加人参，调理数剂，精神倍增，自此不再疼痛。（湖南省老中医医案选易聘海医案)。,（二）情志内伤：七情中主要是思伤脾。如素问举痛论云：“思则气结思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。” 长期思考、计谋，思虑太过，心事重重，或精神过分集中专注，导致正气留结，不能畅行，其中特别是脾气郁结。脾气郁结，则运化失健，出现饮食

31、不馨、食少、腹胀、大便溏泄等症。,（三）饮食失宜： 过食肥甘厚味，易酿生痰湿，以致湿邪困脾，脾运失健。如素问生气通天论云：“味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚”。意即过食甜味，导致湿邪困脾，脾为湿滞，出现脘腹胀满等症。,六,【原文】 2343诸湿肿满，皆属于脾。（素问至真要大论篇第七十四） 2344湿胜则濡泄。（素问阴阳应象大论篇第五） 2345脾风之状，多汗恶风，身体怠惰，四支不欲动，色薄微黄，不嗜食，诊在鼻上，其色黄。（素问风论第四十二）,2346脾热病者，先头重颊痛，烦心颜青，欲呕身热。热争则腰痛，不可用俛仰，腹满泄，两颔痛。（素问刺热篇第三十二） 2347脾热者，色黄而肉蠕动。（素问痿论篇第

32、四十四） 2348脾病者，身重善肌肉痿，足不收，行善瘈，脚下痛；虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。（素问藏气法时论篇第二十二） 2349脾气虚则四肢不用，五脏不安；实则腹胀，泾溲不利。（灵抠本神第八）,【导读】,内经中所述脾的病证有湿证、风证、热证、虚证、实证等。 （一）脾湿证：如素问至真要大论云：“诸湿肿满，皆属于脾”，素问阴阳应象大论云：“湿胜则濡泄”。大凡湿邪导致的肌肤水肿、腹部胀满等症，多数与脾的病变有关。因为脾主运化，不仅运化水谷精微，而且运化水液，在水液代谢中起重要作用，因而浮肿、腹满等水湿潴留之证与脾的关系最为密切。不论脾土壅滞之实证，还是脾气、脾阳不足之虚证，皆可导致。,实证多由于感受

33、湿邪，湿邪困脾，脾失健运，不能运化水液，水湿内停，此为外湿引发内湿，可见身重困倦、头重如裹、脘腹胀闷、肌肤水肿较甚，治宜化湿利湿，理气健脾。 虚证多由于脾气虚弱、脾阳不振，运化失职，水水湿内停，发为浮肿、腹胀，常伴有便溏、纳呆、形寒肢冷、倦怠乏味等阳气虚弱的证候。宜益气温阳利水。,（二）脾风证：相当于外感风邪之证。风性开泄，风邪袭表故多汗恶风；脾主肌肉、四肢，脾气弱则身体倦怠，四肢不欲动；脾主运化，脾运失健，则不欲食；脾色黄，鼻为脾之分部，脾病故鼻准头色黄。 素问经注节解云：“风为木化，脾所畏也，风木刑脾，肉腠不固，故脾亦多汗恶风也。脾病则气弱，故怠惰。脾主四肢，故不欲动。脾无力，故色薄而微黄

34、。不嗜食，脾病不知五味也。鼻居面中，属土，故验脾病者，其鼻必黄也。”,（三）脾热证： 实为湿热蕴脾。湿热外侵，或湿郁化热，湿热上蒸，则感头沉重，两颊疼痛。 湿热郁结中焦，则烦心、欲呕。 热盛于外则身热。 土邪乘水，脾病及肾，腰为肾府，所以腰痛不可俯仰。 湿热蕴脾，脾失转输则腹胀、泄泻。 湿热交争，浸淫于筋脉，则肌肉软弱无力，身体沉重。,湿热郁蒸，脾色外现，则发黄。治宜清热利湿。 （四）脾虚证与实证： 脾主运化水谷精微，为气血生化之源。 脾虚，运化失职，水谷不化，则泄泻、腹胀、肠鸣。脾主四肢，脾虚不能为胃行其津液，则四肢软弱无力，甚至萎废不用。脾虚日久，气血生化之源不足，可致全身营养缺乏。 脾实

35、证多为湿邪、或湿热等邪气蕴结于脾，以致脾土壅滞，或内伤情志，导致脾气郁结。,七,【原文】 2350 脾苦湿，急食苦以燥之。 病在脾，愈在秋，秋不愈，甚于春，春不死，持于夏，起于长夏，禁温食饱食湿地濡衣。脾病者，愈在庚辛，庚辛不愈，加于甲乙，甲乙不死，持于丙丁，起于戊己。脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静。脾欲缓，急食甘以缓之，用苦写之，甘补之。（素问藏气法时论篇第二十二）,【导读】,（一）脾苦湿，急食苦以燥之：脾的生理特性是喜燥恶湿，脾主运化主要依赖于脾气、脾阳的作用，脾气旺盛，脾阳充足，运化正常，即叶氏所谓“太阴湿土得阳始运”。若湿气太过，土不胜水，则运化失健，宜用苦味之品，苦能燥湿，祛除湿邪，

36、常用厚朴、苍术、草果、黄连等。具体运用时，应根据寒湿、湿热的不同，选用苦温或苦寒燥湿之品。,苦温燥湿可用平胃散加减，苦寒燥湿可用黄芩、黄连、黄柏、茵陈、通草之类。伤寒论茵陈蒿汤、栀子柏皮汤，所用药物均为苦寒之品，以清热燥湿。 （二）脾欲缓，急食甘以缓之，用苦写之，甘补之： 脾属土，土性敦厚，化生万物，脾为气血生化之源，位居中而灌溉四旁，宜具冲和之性，才能润泽、长养全身。,在病理时，多因脾气不足或中阳不振，运化无力，导致脾失去冲和之性，宜用甘味之品。因甘味性缓，顺脾之好，故为补。常用黄芪、党参、白术、山药等。象四君子汤为补益脾胃常用之方，方中人参、茯苓、甘草均味甘，白术味苦甘。 又如小建中汤主治

37、“伤寒阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛”，重用饴糖为君，甘草为臣，也是取“急食甘以缓之”之义。,因为脾为湿土，具有润泽长养、冲和之性，苦味能燥湿而违其性，苦与甘相反，所以为泻。 临床也可根据需要，将苦甘配伍使用。如伤寒论之调胃承气汤、黄芩汤、十枣汤等方，均将“苦泻之，甘补之”的治法巧妙配伍其中。 十枣汤中大戟、甘遂、芫花均属苦泄逐水之药，极易损伤中焦之气，故而配以大枣，大枣味甘，补益脾胃，以免峻猛泻下伤正。,八,【原文】 2352脾合胃，胃者，五谷之府。（灵枢本输第二） 2353脾合胃。（灵枢本藏第四十七） 2354脾胃者，仓廪之官，五味出焉。（素问灵兰秘典论篇第八） 2455脾与胃以膜相连耳，而能为

38、之行其津液何也？岐伯曰：足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五藏六府之海也，亦为之行,气于三阳。藏府各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。（素问太阴阳明论篇第二十九） 2456夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。（素问奇病论篇第四十七） 2457五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。 脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。（素问六节藏象论篇第九）,2458胃为仓廪之官，五味出焉。（素问刺法论篇第七十二） 2359胃者，五脏六府之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。 谷始入于胃，其精微者，

39、先出于胃之两焦，以溉五脏。别出两行，营卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。（灵枢五味第五十六） 2360夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故写而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留，,输写者也。水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。故曰：实而不满，满而不实也。 胃者，水谷之海，六府之大源也。五味入口，藏于胃，以养五藏气，气口亦太阴也。是以五藏六府之气味，皆出于胃，变见于气口。（素问五脏别论篇第十一） 2361五藏者，皆禀气于胃。胃者，五藏之本也。（素问玉机真藏论篇第十九） 2362胃者，水谷之海，其输上在气街，下至

40、三里。（灵枢海论第三十三）,2363胃为之海。（灵枢师传第二十九） 2364胃者，太仓也。（灵枢胀论第三十五） 2366阳明常多气多血。（灵枢五音五味第六十五） 2367阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关)也。（素问痿论篇第四十四） 2368人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。胃之所出气血者，经隧也。经隧者，五藏六府,之大络也，（灵枢玉版第六十） 2369人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六皆以受气，（灵枢营卫生会第十六） 2370营气之道，内谷为宝，谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪。（灵枢营气

41、第十六） 2371胃为气逆，为哕，为恐。（素问宣明五气篇第二十三）,2372人之哕者，何气使然？岐伯曰：谷入于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。（灵枢口问第二十八） 2373胃中热则消谷，令人县心善饥，脐以上皮热；胃中寒，则腹胀。（灵枢师传第二十九） 2374大肠移热于胃，善食而瘦入，谓之食亦。（素问气厥论篇第三十七） 2375胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难。（灵枢胀论第三十五）,2376胃病者，腹月真胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，（灵枢邪气脏腑病形第四） 2377所谓恶闻食臭者，胃无气，故恶闻食

42、臭也。（素问脉解篇第四十九） 2378胃不和则卧不安。（素问逆调论篇第三十四） 2379已食如饥者，胃疸。（素问平人气象论篇第十八） 2380胃风之状，颈多汗恶风，食饮不下，鬲塞不通，腹善满，失衣则月真胀，食寒则泄，诊形瘦而腹大。（素问风论篇第四十二）,2381是动则病洒洒振寒，善呻，数欠，颜黑，病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊，心欲动，独闭户塞牖而处。甚则欲上高而歌，弃衣而走，贲响腹胀，是为骭厥。是主血所生病者，狂、疟、温、淫汗出，鼽衄，口喎（，唇胗，颈肿，喉痹，大腹水肿，膝膑肿痛，循膺、乳、气街、股、伏兔、骭外廉、足跗上皆痛，中指不用。（灵枢经脉第十） 2382清气在下，则生飧泄；浊气在上

43、，则生月真胀。（素问阴阳应象大论篇第五）,【导读】,胃位于腹腔上部，上口与食管相接处为贲门，下口与小肠相接处为幽门。胃又称胃脘，分为上、中、下三部：胃的上部为上脘，包括贲门；胃的下部为下脘，包括幽门；上脘与下脘之间的部分称为中脘。胃是机体对饮食物进行消化的重要脏器。胃与脾同居中焦，“以膜相连”（素问太阴阳明论），而且由足阳明胃经与足太阴脾经相互属络，所以内经认为胃与脾相表里。,起于鼻翼旁（迎香穴），挟鼻上行，左右交于鼻根，旁行入目内眦与足太阳膀胱经相交，向下沿鼻柱外侧，入上齿中，出而挟口两傍，环绕口唇，向下交会于承浆穴，退回沿下颌骨后缘到大迎穴处，沿下颌角上行至耳，经过上关穴（客主人），沿发际

44、，到额前。分支：从大迎穴分出，下行至人迎穴，沿喉咙向下后行至大椎，折向前，入缺盆，深入体腔，下行穿过膈膜，属胃，络睥。直行者，从缺盆出体表，沿乳中线，挟脐两旁，下行至腹股沟部气冲穴；分支：从胃下口发出，向下沿腹内，与直行之脉会合，而后沿大腿前侧下行，至膝膑，向下沿胫骨前缘至足背，入足第二趾外侧端（厉兑穴）；分支：从膝下三寸分出，下行入足中趾外侧；分支：从足背（冲阳穴）分出，前行进入足大趾内侧（隐白穴），交于足太阴脾经。,胃的主要生理功能是受纳和腐熟水谷。胃主受纳，是指胃具有接受和容纳饮食的作用。饮食从口食入，经过食管，进入胃中，由胃接受下来，并容纳于其中，所以内经中称之为“太仓”、“仓廪之官”

45、、“水谷之海”； 又因为这些食物是化生气血的主要原料，是全身五脏六腑营养的主要来源，故内经中又称胃为“水谷气血之海”、“五脏六府之海”、“五藏之本”。 胃主腐熟，是指胃对食物的消化作用。,容纳于胃中的饮食物，经过胃的初步消化，变成糜样，在胃气的推动作用下传于小肠。所以说，胃主通降。素问五脏别论将胃与小肠、大肠等同属于“传化之府”，即是说明了胃有消化的功能。该篇还指出：“水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。”反映了食物在胃肠中的传导过程，食物经胃的消化，下传于小肠。胃的受纳腐熟功能失常，可致纳呆、胃脘胀闷疼痛，或嘈杂、易饥等症。若胃气不能通降反而上逆，则出现嗳气、呃逆、恶心、呕吐、大便秘

46、结等症。,马某某，女，70岁。 因生日多食酒肉而发生呃忒，声震屋瓦，不得安宁。头之两侧太阳穴因打呃而酸痛。其人口苦而臭秽，且燥渴喜饮，腹满便秘，小溲黄赤。 辨为胃火上冲所致。素问至真要大论所谓“诸逆冲上，皆属于火”也。治当苦寒直折，令其火降则呃自止也。 黄连10克，黄芩10克，黄柏10克，栀子10克，大金钱草20克，白花蛇舌草20克，龙胆草8克。,连服3剂，病衰大半。转方用黄连导赤汤，促使火热之邪从小便而出。 黄连10克，生地30克，木通10克，竹叶15克，生甘草6克。 服5剂而病瘳。（刘渡舟临证验案精选1996：99） 王某某，女，50岁，干部，1987年9月2日初诊。多食易饥2年余，初起突

47、感食难用饱， 日进食四五顿仍感饥饿，每于夜间醒来还要加餐，一昼夜进食总量由原来的半公斤增至1公斤，至今已达1.2公斤，体重却渐,减。曾在西安市几家医院门诊及住院诊治，经多种检验排除了糖尿病及甲状腺亢进等，西医未能确诊，辞为不治。 转中医治疗亦近1年，多从中消论治，给予滋补之剂，效亦不著。患者遂失去治疗信心，已1年余未再治疗，近因病情有加重趋势，日进食2公斤多仍时感饥饿，四肢乏力，故来求余诊治。 察患者体瘦，面色略暗，大便自罹病以来一直干燥，脉细弦，舌淡红，苔灰白，尿黄，大便干结如栗。,分析此病多食而不多饮，尿黄而量不多，历两载有余，体虽疲而未致形削，尚可坚持轻工作，别无他苦。然究属何疾？ 思之

48、有顷，恍然悟之，此当属“食亦”。素问气厥论云：“大肠移热于胃，善食而瘦入，谓之食亦”。正与此病切合。此患者胃热则消谷善饥，大便有热则便结，但因脾气虚弱，虽纳谷较多而不能较好地运化吸收水谷精微，故肌肉失养而形体反瘦。治宜清胃润肠，佐以健脾。 方用白虎汤合四物汤化裁。,知母10克，生石膏25克（先煎），炙甘草3克，苡仁25克，升麻9克，火麻仁25克，党参15克，白术12克，茯苓12克。水煎服。 服药12剂后，腹中饥饿感减轻，夜间不需加餐，大便转润，但停药则证复如初。遂于原方中加黄芩9克，枳壳9克，地骨皮12克，以加强清泄之力。 又服12剂后，病情变化仍不明显，且感口渴，考虑前方虽对证而清泄胃肠邪热

49、之力不足。故改用小承气、白虎及四君子汤化裁。 酒军6克，枳实10克，厚朴12克，知母10克，生石膏30克（先煎），炙甘草6克，苡仁30克，白术12克，沙参15克，麦冬12克。,服6剂后即显效，继续服12剂，各症渐消除，饭量正常，日进主食半公斤左右，二便转正常，近20天来体重较前增加5公斤，精神转佳，病已告愈。为巩固疗效计，宗前法加养阴之品，以防燥热复作。 麦冬10克，天冬8克，丹参18克，女贞子12克，酒军6克，枳实10克，厚朴12克，知母10克，生石膏30克（先煎），炙甘草6克，苡仁30克，白术12克。 连服6剂后停药，观察月余，前病未再复作，体健如常。（当代名医临证精华奇症专辑1992：2

50、9）,李某某，女性，年约六旬。1970年春，失眠症复发，屡治不愈。日渐严重，竟至烦躁不食，昼夜不眠，每日只得服安眠药片，才能勉强略睡一时。当时我在曲阜开门办学，应邀往诊。按其脉涩而不流利，舌苔黄厚黏腻，显系内蕴湿热。因问其胃脘满闷否？答曰：非常满闷。并云大便数日未行，腹部并无胀痛。我认为这就是“胃不和则卧不安”。要使安眠，先要和胃。 处方：半夏泻心汤原方加枳实。 傍晚服下，当晚就酣睡了一整夜，满闷、烦躁都大见好转。接着又服了几剂，终至食欲恢复，大便畅行，一切基本正常。（伤寒解惑论1978：144）,内经脾胃理论对临床的指导意义,一、脾胃理论在临床各科的应用 内科方面：除了用于消化系统疾病外，其

51、它系统疾病，只要有脾胃虚、实病证的，采用调理脾胃的方法，均可收到显著效果。如张志诚氏用逍遥四君汤加黄芪随症加减治疗慢性肝炎100例，服药4060剂，结果痊愈（症状消失，肝功能正常，乙肝表面抗原转阴，肝体缩小在肋下1厘米以下，质软）61例，好转（症状减轻或消失，肝功能仍有异常）31例，无效8例，动物实验证明：四君子汤有保护肝细胞的作用。,神经系统方面 精神障碍、脑病、神经炎、神经官能症、更年期综合症、重症肌无力等，可依据“胃之支脉，上络心脑”和“脾藏营”、“脾主肌肉、四肢”的理论，进行治疗。如张华氏报道：用重剂补中益气汤（黄芪45克，当归30克，升麻、柴胡各10克）治疗有15年病程的癫痫患者54

52、例。结果一年以上不发者35例，两年以上不发者11例，另16例发作次数明显减少。,在外科方面：如急性胰腺炎、溃疡病穿孔、急性胆道感染、急性肠梗阻、急性阑尾炎，以及手术后腹胀等，出现阳明腑实证，用清热通下；出现脾虚气滞，用健脾理气法，也有良好的效果，如毛长岭氏用升阳益胃汤加减治疗慢性胆囊炎132例，其中胆囊收缩功能较差者61例、差者65例，无收缩功能者6例。结果治愈36例，好转67例，无效29例，有效率为77.3%,在皮肤科方面：如荨麻疹、慢性湿疹、皮肤瘙痒等，用健脾、益气、养血、袪湿法，每获良效。陈丽娜氏报道用加减三仁化湿汤（杏仁、厚朴、通草、地肤子、薏仁、砂仁、半夏、茯苓、竹叶、白藓皮、冬瓜仁

53、）治疗201例丘疹样寻麻疹。服210剂后，痊愈170例，因并发症加用其它药物治疗28例，无效3例。,在妇科方面：对经、带、胎、产以及其它疑难杂病，常以调理脾胃的方法而获良效。 有人介绍：功能性子宫出血80例中，属于脾不统血者31例，气不摄血者6例，用补中健脾法治疗，有效率达96%。 在儿科方面：调理脾胃对许多小儿疾病，如小儿营养不良、佝偻病、脑功能障碍综合症等效果满意。温振英氏报道用四君子汤为主预防婴儿营养性贫血，并与同龄同条件的空白组对照。,结果投药组营养性贫血的发生率为20%，对照组为44%。两组差异显著。 在五官科方面：特别是口腔病，如唇、舌、牙及口腔粘膜等疾病，用健脾升阳散火，渗湿，往

54、往取得意想不到的效果。 在肿瘤方面：认为肿瘤的发生与脾胃的关系十分密切，故调理脾胃是治疗肿瘤的重要环节之一，包括治疗各科癌症。 王淑兰统计，脾胃理论在8个科，9个系约160余种中西医病症中得到应用，说明脾胃理论在防治中的重要作用。,二、脾胃病常用十四法益气健脾法： 症：神疲乏力，食少、腹胀、便溏、舌 淡，脉细弱 方：四君子汤加味 补中升清法： 症：脾气虚腹部坠胀，内脏下垂等,方：补中益气汤加减（黄芪3060克） 温阳健中法： 症：胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛 甚，得食痛缓，食后腹胀，口吐 清水，脉迟缓 方：黄芪健中汤加减 温中化饮法： 症：脾胃虚寒胃脘或肠间振水声， 背寒如掌大，头晕，心悸、舌淡，苔白滑,方：苓桂术甘汤加味 温脾止血法： 症：脾胃虚寒便血，色黑、头晕、心慌、舌淡、脉弱 方：黄土汤加减 健脾理气法： 症：脾气虚弱腹胀、腹泻，舌淡、脉弱 方：七味白术散加减（四君子汤广木香、藿香、葛根防风，防风者，风能胜湿也）,燥湿健脾法： 症：大腹胀满，不思饮食，口中粘腻， 嗳气或呕吐，或泻下，苔白腻，脉