HELLP综合征的诊断和治疗

1、HELLP综合征的诊断和治疗,HELLP综合征定义,HELLP综合征是指妊娠高血压综合症伴有溶血(Hemolysis)、肝酶升高（Elevated liver function)以及血小板减少（Low platelet count) 的一组临床综合征。 1954年Pritchard等首次进行报道 1982年Weinstein对其正式命名,HELLP综合征的分类,HELLP综合征的分类（美国Tennessee大学） 完全性HELLP综合征 三项指标均异常 部分性HELLP综合征 一项或两项指标异常 根据血小板(Martin)分类 I类：血小板50,000/mm3 II类: 血小板100,000

2、/mm3 III类: 血小板150,000 /mm3,HELLP综合征的发病率,HELLP综合征是妊高征的一种严重并发症,母儿预后极差。多见于白人、经产妇、35岁等。 国外文献报道： 515%妊高征合并Hellp 重度妊高征1020%。,HELLP综合征病因、发病机理（1）,HELLP综合征病因和发病机理目前尚不完全清楚 多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其主要病理改变 血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活、局部聚集增加。 近年研究表明：与LCHAD缺乏有关 LCHAD (Long Chain 3-Hydroxyacyl Coenzyme A Dehydrogenase)

3、长链3羟酰基辅酶A脱氢酶,HELLP综合征病因、发病机理（2）,全身血痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血。 由于红细胞内富含LDH，在红细胞发生变形和破坏时，血中LDH升高,HELLP综合征病因、发病机理（3）,血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚集，使得血液中血小板消耗增加，数量减少； 促使血栓环素A2（TXA2）内皮素等收缩血管因子释放增加。,HELLP综合征病因、发病机理（4）,肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、受损而使肝酶水平升高,HELLP综合征临床表现,发生在妊高征的

4、基础上,大部分患者为重度妊高征,少数(20%)无明显高血压和蛋白尿 多数发生在产前;1/3的HELLP在产后 临床症状各异,80%以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等； 少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸,HELLP综合征实验室检查,实验室检查为HELLP综合征确诊的依据 血常规检查：血小板减少、红细胞形态异常、Hb下降和网织红细胞增加 肝功能检查：肝酶和胆素异常升高 LDH升高（敏感指标）,HELLP综合征对孕、产妇影响（1）,孕产妇合并症明显增加：DIC21%，胎盘早16%，急性肾衰7.7%和肺水肿6%，小数并发肝被膜下出血及视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；D

5、IC-预示病情预后不佳,HELLP综合征对孕、产妇影响（2）,I类HELLP综合征的患者合并症最多 产后并发HELLP者,易并发肺水肿、肾衰、MOSF； 孕产妇死亡率高（024%）主要死于肝脏破裂、出血；DIC、急性肾衰、肺水肿等。,HELLP对围产儿的影响,早产：70%以上； 动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高 FGR(fetal growth restriction)或 IUGR(intrauterine growth restriction) NRDS、感染等发生率高 围产儿死亡率：7.7%60%,HELLP对母儿的影响取决于病情程度、是否得到及时诊断与治疗。,HELLP综合征的诊断,本病

6、表现多为非特异性症状，诊断的关键是对有右上腹或上部 疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者保持高度警惕，通过实 验室检查确诊。包括（1）血管内溶血：血红蛋白6090 g/L，外 周血涂片可见红细胞变形、破碎或见三角形、头盔形红细胞，血清 总胆红素20.5 mol/L，以间接胆红素为主；（2）肝酶升高：天 门冬氨酸转氨酶(AST)70 u/L，乳酸脱氢酶(LDH)600 u/L. （3）血小板减少：PLT100109/L。LDH升高出现最早，是诊断 早期溶血的敏感指标；AST和ALT升高多出现在血小板下降之前， 与血小板减少的程度有关；血小板计数和LDH水平与该病的严重程 度关系密切；溶血在最后

7、才表现出来，红细胞压积可能正常或降 低，在红细胞压积正常时，结合珠蛋白的降低能提示溶血的发生； 各种指标的变化常持续到产后第2天开始恢复。D-二聚体是亚临床 凝血功能障碍的敏感指标，如妊娠期高血压疾病患者D-二聚体阳 性，发生HELLP综合征的可能性较大，同时纤维蛋白原3 g/L，应 考虑DIC .,HELLP综合征的诊断（1）,在确诊妊高征的基础上 完全性HELLP综合征的诊断:(Sibai,1990) -血管内溶血：血涂片RBC变形、破碎、 网织RBC增多；总Bil 20.5mol/L; LDH600/L; -肝酶异常：ALT70u/L或AST升高 -血小板减少：100,000/mm3,H

8、ELLP综合征的诊断（2）,部分性HELLP综合征的诊断： 上述三项指标中任一项或两项异常 一旦诊断，凝血各项指标检查： 纤维蛋白原（Fib),PT、APTT、FDP等,HELLP鉴别诊断,原发性血小板减少性紫癜(ITP)： 是一种自身免疫性疾病，妊娠前即有血小板减少，皮肤黏膜有出血史，实验室检查：血小板减少，抗血小板抗体(PAIgG)阳性。 溶血性尿毒症性综合征(HUS)：是以急性微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特征，肌酐明显增高。 妊娠期急性脂肪肝： 多在妊娠晚期发病，起病急骤，黄疸进行性加重，消化道症状重，可有出血倾向，血胆红素明显升高，可达171 mol/L，而尿胆红素阴

9、性，白细胞增高达（2030）109/L，持续低血糖，B超可见脂肪波，肝脏密度增加，称亮肝。,治疗原则,在严密监护母儿情况下，积极治疗妊娠期高血压疾病。早期使 用糖皮质激素，适当输注血小板等血制品，适时终止妊娠。对 HELLP综合征患者要积极解痉、降压治疗，并纠正凝血功能障碍和 弥散性血管内凝血（DIC）。对不足35妊娠周、母儿情况稳定 者可给予大剂量糖皮质激素静注2448h后分娩；对母体情况恶 化，或有胎儿宫内窘迫或已超过35妊娠周、激素治疗不能满足局 麻要求者，应立即分娩。延长妊娠的保守治疗是否改善围产儿预后 有待进一步评价。HELLP综合征分娩指征是已超过妊娠35周或是出 现危及母儿生命者

10、。HELLP综合征不是立即剖宫产的指征多数患 者可经阴道分娩。剖宫产术前要纠正血小板减少，术后预防手术部 位出血、血肿形成。对肝包膜下血肿破裂者可行外科手术。产后仍 应解痉、降压、糖皮质激素治疗，必要时给予血浆置换疗法。,HELLP综合征的处理（1）,及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生 积极解痉、扩容控制妊高征，降血压、防子痫 糖皮质激素的应用； -促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT或LDH -稳定病情，利于病人转诊 -产后HELLP，应立即应用,HELLP综合征的处理（2）,糖皮质激素的应用； -产前地塞米松10mg/12hr、静

11、脉；至病情平稳，效果优于倍他米松，不适合儿时间应用（是否对胎儿肾上腺发育影响） -产后地塞米松10mg/12hr，二次或5mg/12hr,二次。 （缺少大规模，随机对照研究以评价其安全性和疗效,HELLP综合征的处理（3）,积极纠正凝血障碍：处理其他并发症 输入新鲜全血、血小板 小剂量阿斯匹林、肝素 血浆置换 尽早终止妊娠,妊娠终止的时机和方式,根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理 一旦诊断HELLP，尽早终止妊娠；I和II型多剖宫产终止妊娠。 病情稳定、孕周34周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，等48hr终止 病情稳定，宫颈成熟者，可以阴道分娩 孕周小（尤其32周），宫颈不成熟者剖宫产 剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）,病情的监测,每6hr测凝血功能、肝肾功能直至分娩 产后每天监测上述指标； 密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、心衰、肾衰和脑水肿等 及时发现胎盘早剥迹象 必要时复查眼底检查 胎儿监护,病情转归,与H