发热待查诊断思路LJCH课件

1、发热的鉴别诊断思路,XX中医药大学附属医院主讲：,1,PPT学习交流,2020/7/3,第一部分概论,2,PPT学习交流,2020/7/3,一、发热的定义,人体正常体温范围,19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：,平均体温37.0，波动范围36.237.5早晨6点最低，午后46点最高。,发热的定义,口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2,3,PPT学习交流,2020/7/3,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致发热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,

2、主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,二、发热的机理,4,PPT学习交流,2020/7/3,下丘脑,前部,后部,密集的温觉感受器,少数冷觉感受器,刺激,散热反应,产热反应,神经“情报”整合处理的部位,体温调节中枢,发热的机理,5,PPT学习交流,2020/7/3,发热的机理,6,PPT学习交流,2020/7/3,发热的机理,人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关,调定点学说,外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-

3、1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等,7,PPT学习交流,2020/7/3,发热的机理,发热的目的：,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,发热可作为临床许多类疾病的共同表现,8,PPT学习交流,2020/7/3,三、常见引起发热的疾病总体分类,发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理

4、化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非感染性发热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,9,PPT学习交流,2020/7/3,四、鉴别发热总体上应把握的两个要点,1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现,例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等,2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,10,PPT学习交流,2020/7/3,沈硕果，男

5、，26岁，江西人。上海某大学学生。1993年寒假后返沪途中骤发高热，体温3940，呈稽留热，2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T39.8，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像WBC6.8109/L，N0.80。,WBC2.8109/L，N0.62，E0/L。血、尿淀粉酶升高,病例,确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎,肥达反应O1:160，A1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌,11,PPT学习交流,2020/7/3,第二部分发热待查？,12,PPT学

6、习交流,2020/7/3,什么是发热待查？,较长时间的发热病人？门诊治疗无效的发热病人？常规抗生素治疗无效的发热病人？需住院治疗的不明原因发热病人？,13,PPT学习交流,2020/7/3,经典发热待查的定义,发热持续3周以上，体温多次超过38.3，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。,14,PPT学习交流,2020/7/3,国外对特殊人群FUO的定义,HIV抗体阳性病人：体温大于38.3超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500106/L,体温大于38.3超过3天且培养阴性2天以上。老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典F

7、UO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。儿童FUO的诊断标准仍不统一。,国内，经典的FUO定义仍是最为适用的,15,PPT学习交流,2020/7/3,FUO病因构成,16,PPT学习交流,2020/7/3,发热的病因虽极为复杂但如能详细询问病史进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查绝大多数的发热病因可以查明,17,PPT学习交流,2020/7/3,第三部分诊断步骤,18,PPT学习交流,2020/7/3,一、采集病史与体格检查,两个原则,有的放矢的原则,“重复”原则,19,PPT学习交流,2020/7/3,.有的放矢的原则,1961年，Petersdorf和B

8、eeson发表论著，推广著名的“Sutton法则”,WillieSutton,“为什么？那个地方有钱啊。”,询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”,采集病史与体格检查,20,PPT学习交流,2020/7/3,分析举例,反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,采集病史与体格检查,21,PPT学习交流,2020/7/3,病例,重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未发现病灶,两次B超

9、检查,病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧,膈肌刺激,右膈下脓肿,复查B超,采集病史与体格检查,22,PPT学习交流,2020/7/3,.有的放矢的原则.“重复”原则,采集病史、查体、重要检查,采集病史与体格检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的,23,PPT学习交流,2020/7/3,采集病史与体格检查,（一）起病姿态,一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险不能

10、以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据,24,PPT学习交流,2020/7/3,二、热型,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,25,PPT学习交流,2020/7/3,热型,大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药,应注意：,26,PPT学习交流,2020/

11、7/3,提示：治疗得当，病情恢复,情况1,27,PPT学习交流,2020/7/3,情况2,提示：用药剂量不足或出现耐药菌株；可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时,28,PPT学习交流,2020/7/3,情况3,提示：细菌感染的诊断是否正确；感染菌可能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热,29,PPT学习交流,2020/7/3,热型,许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。,30,PPT学习交流,2020/7/3,（三）热度与热程,1.急性发热：,指自然热程在2周以内者,绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅

12、占少数,31,PPT学习交流,2020/7/3,2.原因不明发热（FeverofUnknownOrigin，FUO）：,定义：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。,FUO病因,感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者,80%,510%,32,PPT学习交流,2020/7/3,FUO,不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：,6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。

13、,33,PPT学习交流,2020/7/3,FUO,美国FUO中最常见的疾病分类,感染肿瘤结缔组织病其他夹杂病心内膜炎白血病成人Still病药物热骨髓炎淋巴瘤颞动脉炎人工热导管感染恶组风湿、类风湿家族性地中海热肝炎胰腺炎结节病甲亢前列腺脓肿骨髓发育不良综合征干燥综合征肺栓塞鼻窦炎肉瘤韦格纳肉芽肿周期性粒细胞减少症结核病良性心房粘液瘤结节性红斑心肌梗塞腹腔内脓肿直肠癌克隆病HIV感染肝肿瘤,34,PPT学习交流,2020/7/3,FUO,据统计，美国FUO中：最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤最常见的实体瘤是肾细胞癌最常见的全身性细菌感染是结核病,35,PPT学习交流,2020/7/3,3.长期低热（慢性

14、微热）,定义：体温37.538.4，持续4周以上,非功能性疾病,功能性疾病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等,感染,非感染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,36,PPT学习交流,2020/7/3,长期低热,长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。,37,PPT学习交流,2020/7/3,（四

15、）伴随症状与体征,1.寒战,以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热。,38,PPT学习交流,2020/7/3,感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：,输液反应,输液后不久即开始输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后，1015分钟内寒战即可终止。,39,PPT学习交流,2020/7/3,2.面容,伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等,口唇疱疹,多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎,40,PPT学习交流,202

16、0/7/3,3.皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等,认识几种特征性皮疹：,莱姆病慢性移行性红斑皮肌炎淡紫色眼睑Gotton征结节性脂膜炎皮下结节,41,PPT学习交流,2020/7/3,颞动脉肿大颞动脉炎,结膜瘀点SBE,口腔溃疡/面部皮疹SLE,出血点SBE,片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检查意义相同）,脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB,前列腺肿大前列腺炎,外周神经病变结节性多动脉炎,面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿,淋巴结肿大淋巴瘤TBCMV,静脉插管败血症,恶液质TB、CAHIV系统性血管炎,肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌,局灶性腹块腹腔脓

17、肿消化道肿瘤,皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病,发热疾病的特殊体征,42,PPT学习交流,2020/7/3,亚急性心内膜炎（SBE）的结膜瘀点,43,PPT学习交流,2020/7/3,Jane-way损害（感染性心内膜炎）,44,PPT学习交流,2020/7/3,Oslers结节（感染性心内膜炎）,45,PPT学习交流,2020/7/3,Still病皮疹,46,PPT学习交流,2020/7/3,SLE手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮,47,PPT学习交流,2020/7/3,4.淋巴结,全身性淋巴结肿大可见于：,传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白

18、血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等,局部淋巴结肿大可见于：,局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等,注意检查引流区,48,PPT学习交流,2020/7/3,恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：,16%30%的患者以发热为首发症状约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。,49,PPT学习交流,2020/7/3,5.其他伴随症状和体征,对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。,50,PPT学习交流,2020/7/3,二、辅助检查及化验,常规,血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等,感

19、染病,血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等,结缔组织病,自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等,恶性肿瘤,CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本周蛋白等,51,PPT学习交流,2020/7/3,辅助检查及化验,特别提示：,血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化,轻度增多：可见于猩红热、何杰

20、金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据,血沉检查特异性不强,但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别,有时骨髓穿刺应多部位、多次复查,52,PPT学习交流,2020/7/3,血培养标本采集要求,应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血采血量应在8ml以上，兼顾厌氧菌及L-型细菌已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采血培养或取血凝块培养对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率,辅助检查及化验,53,PPT学习交流,2020/7/3,三、诊断性治疗,不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该

21、避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。,就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大,54,PPT学习交流,2020/7/3,诊断性治疗,选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌,金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素；绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚安培南（泰能）等；支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素,55,PPT学习交流,2020/7/3,第四部分常见病因分析举例,56,PPT学习交流,2020/7/3,1.粟粒性结核,结核病是FUO中最常见的全

22、身性感染之一。近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势。粟粒性结核是大量结核菌同时或在极短时间内相继进入血流所引起，因此急性粟粒型肺结核不过是全身粟粒结核病在肺部的表现。主要是胸腔内淋巴结或初染灶干酪样病变破溃侵入血管，大量结核杆菌借血循环可达到全身主要脏器如肺、脑、脑膜、肝、脾、肾、肠等引起粟粒样结节病变。是结核杆菌菌血症，肺外结核常见。,57,PPT学习交流,2020/7/3,2.败血症（脓毒症）,发热伴感染血象，血色素呈进行性下降。定位性感染灶：如新近有皮肤感染、外伤，特别有挤压疮疖史者；或有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶；或各种局灶感染虽经有效抗菌药物治疗，而体温仍未能控制者，均应高度怀疑

23、有败血症的可能。体征：如皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断可基本成立。感染性休克是G-菌败血症特征。血（骨髓）培养：血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的依据。,58,PPT学习交流,2020/7/3,3.伤寒,伤寒发热伴消化系统症状；白细胞总数降低，嗜酸性细胞计数减少或消失；体征：相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大。骨髓培养可以有阳性结果；肥达-外斐反应。,59,PPT学习交流,2020/7/3,4.SLE,反复高热或长期低热，面颊部蝴蝶形红斑或盘状红斑;口腔粘膜点状出血、糜烂或溃疡，关节肿胀、酸痛。多浆膜腔积液、多系统损害（心、肾、神经、血液、消化）是本病特征；它特别青睐青壮年，尤其

24、是青年女性。抗ANA谱检查可以确诊。,60,PPT学习交流,2020/7/3,5.急性风湿热,A组乙型溶血性链球菌感染引起的变态反应，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织；发热伴全身大关节的疼痛是重要特征；常伴有心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病；风湿三项检查（血沉、抗O、C反应蛋白）,61,PPT学习交流,2020/7/3,近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点,62,PPT学习交流,2020/7/3,常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发

25、或加剧，黄疸并非其必备表现影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎症或结石。,1胆道感染,63,PPT学习交流,2020/7/3,2肝脓肿,不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检查而证实,3膈下脓肿,以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。,64,PPT学习交流,2020/7/3,4感染性心内膜炎,可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧

26、菌及L型细菌培养,不典型病例：,65,PPT学习交流,2020/7/3,病毒感染,特点：,畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外）自然病程较短，一般不超过2周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离,66,PPT学习交流,2020/7/3,结缔组织病及过敏性疾病,系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等,诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。,67,PPT学习交流,2020/7/3,1.药物热,致热药物：,较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、

27、对氨水杨酸、苯妥英钠等,实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热,人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生过敏反应如：米饭、林格液,68,PPT学习交流,2020/7/3,药物热,药热的临床特征：,一般于用药后710天出现，短者仅4872小时起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关,在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。,69,PPT学习交流,2020/7/3,2.变应性亚败血症（成人Still病）,好发于年轻人，成年后有自愈倾向临床表现与败血症极为相似，症状无特异性一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧烈的咽痛糖皮质激素治疗有特效诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能,70,PPT学习交流,2020/7/3,三、肿瘤性发热,全身中毒