泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治.ppt

1、泌尿外科腹腔镜手术的并发症及其防治，后腹腔镜技术并发症的防治，泌尿内镜的发展历史，恐怕没有一种方法能比直视术为腔内疾病的诊断提供更可靠的诊断依据，所以医生们不断探索窥视人体腹腔来诊断和治疗疾病。从微创技术的发展历史来看，膀胱镜的发展应该是内窥镜技术的基础，它的发展促进了外科诊断和治疗的微创过程。第一种内窥镜技术是从膀胱镜发展而来的。1806年，菲利普波兹尼用蜡烛照亮了膀胱和尿道。因为光线太暗，很难达到预期的目的。后来，在西格拉普之后。s等，自然光或人造光被用来改善照明。尤其是德索玛等人采用了中间有孔的镜面技术，与蜡烛照明相比有了很大的改进。1876年，马克斯尼茨在内窥镜的前端安装了铂丝，通电后

2、使其发光，从而实现了将光源移入内窥镜的愿望，但光源的发热问题限制了其使用。第一个间接内窥镜，尼茨-约瑟夫镜，于1879年被制造出来，并载入史册。1879年，约瑟夫勒在尼茨技术的基础上，在晶体物镜前增加了一个直角棱镜，使视线被棱镜折射。1901年，德国外科医生凯灵用穿刺针穿透狗的腹腔，用过滤的空气制造气腹，并用开创了真正腹腔镜技术的尼茨-约瑟夫镜观察狗的腹腔。1960年，德国著名妇科医生库尔特塞姆发明了自动吹气器。20世纪70年代初，CO2注入器应用于临床，极大地促进了腹腔镜的应用。1974年，哈森提出了通过脐周小切口安全插入腹腔镜套管的方法，降低了穿刺损伤的风险。1976年，科尔特斯报告了一例

3、腹腔镜诊断的腹部隐睾。1979年，韦翰报道了一例经腹膜后途径腹腔镜输尿管切开取石术。1991年，华盛顿大学的克莱曼报道了第一例经腹部途径的腹腔镜肾切除术。1992年，Gagner等人报道了经腹肾上腺切除术。1992年，印度孟买的Guarde等人提出了建立腹膜后人工腔的技术，并于1993年进行了第一次腹膜后肾切除术。随后，后腹腔镜技术被广泛应用于泌尿外科。与传统手术相比，腹腔镜手术的微观优势是毋庸置疑的。然而，腹腔镜泌尿外科手术也有不可忽视的并发症。一项国外多中心大样本病例研究报告显示，发病率为4。419.泌尿外科腹腔镜并发症的分类有：穿刺并发症、腹壁出血、胸膜损伤、腹部大血管损伤、内脏损伤、各

4、种类型的肺气肿，在上述并发症中，腹部大血管损伤最为严重，包括腹主动脉、下腔静脉及其主要分支血管。预防措施：主动脉、下腔静脉等重要血管受损，应修复受损血管。术后密切监测：血压、脉搏、血氧饱和度、心率等。病例：范* *，男，16岁，双侧精索静脉曲张，行腹腔镜精索静脉高位结扎术。腹部穿刺后，血压急剧下降，腹腔镜检查发现大量腹部出血。通过剖腹手术迅速探查了该部位，并在手术中修复了腹主动脉。术前腹腔镜穿刺、留置胃管和导尿管的注意事项，防止胃和膀胱过度充盈，减少损伤的机会。在脐区，穿刺时将套管针向骨盆倾斜45度，注意不要偏离中线，是避免血管损伤的关键。放置第一个腹腔镜套管时，做一个小切口，而不是盲目穿刺，

5、并植入套管。其他插管应在腹腔镜直视下植入。在放置第一个套管针之前，适当提高气腹压力(使用气腹针)，以增加腹壁对抗，避免肠道和其他内部器官损伤。穿刺时应缓慢控制力度。钝弹簧针芯套管针穿刺。Howev气腹并发症，1。高碳酸血症，2。腹腔室综合征，3。肿瘤种植和转移。气胸和纵隔气肿，1。高碳酸血症、CO2吸收、血液CO2分压升高、高压气腹、膈肌增大和肺顺应性降低、肺通气/血流比率失衡、高碳酸血症、交感神经兴奋的儿茶酚胺和迷走神经兴奋的钾的释放加快了心律并增加了自律性。预防和治疗心脏事故和高碳酸血症。1.对患者围手术期进行心电图监测，及时检测各种心律失常和血流动力学变化，以便及时处理。2.控制呼吸频率

6、和潮气量，使二氧化碳浓度保持在50毫微克以下。3.尽可能缩短操作时间。4.高浓度氧气吸入、过度换气和静脉注射5%碳酸氢钠可用于治疗。第二，腹内压综合征(ACS)，定义：ACS是由多种原因引起的腹内压(IAP)持续增加而引起的多器官进行性性功能障碍。当腹内压为10毫微克时，呼吸参数将改变，尿排出量将减少；当腹内压为25毫微克时，会出现缺氧、心输出量减少、少尿或无尿和酸中毒。术中应注意维持低气压气腹，在手术结束前完全释放气腹，放置引流管排出腹内气体，以减少腹内压力增加对患者的不良影响。3。肿瘤种植和转移，CO2气腹，腹腔巨噬细胞中一氧化氮合酶合成减少，吞噬作用降低，气腹压力环境为正，脱落的肿瘤细胞

7、通过创面进入循环，形成活瘤栓，肿瘤细胞，取出器械和纱布标本，种植切口，肿瘤周边，肿瘤种植和转移，目前。目前，PSM被认为是肿瘤复发和转移的主要途径之一。腹腔镜下穿刺针转移的相关因素包括气腹压力、CO2气体流速、气腹介质、堆叠效应、肿瘤细胞雾化等。病例：李* *，男，47岁，输尿管下段肿瘤，行腹腔镜全肾切除术，术后病理为低分化移行细胞癌。术后3个月，肿瘤在1cm套管针切口处生长，并进行肿瘤切除术。术后病理证实肿瘤切口已经转移。此外，我们还进行了CO2气腹对肿瘤免疫功能影响的相关研究。研究表明，术后1-3天CO2气腹手术组免疫功能明显低于开放手术组，但术后6天免疫功能下降程度明显低于开放手术组。腹

8、腔镜手术后，可以很好地保留机体的免疫功能，降低肿瘤的转移率和复发率。CO2手术组术后第0d、6d、1d、3d、1、3天手术前后CD3T细胞数量明显低于术前，术后第6天接近术前水平(400)；开腹手术组术前、术后第0d、1d、6d、3d、术后第1、3天和术后第6天CD3T细胞数量明显低于术前(400)。减少肿瘤表面或肿瘤所在器官的出血可有效降低肿瘤种植的复发率。注意防止尿液渗出，减少肿瘤细胞种植的可能性。当一个简单的肿瘤被切除或一个器官被部分切除时，肿瘤应该被完全切除以避免肿瘤破裂。肿瘤切除后，应将其放入袋中取出，以减少肿瘤与伤口或穿刺处的接触。手术时用无菌注射用水清洗伤口。气胸和纵隔气肿及其防

9、治。由气腹引起的气胸和纵隔气肿是罕见的，但它们是严重的并发症。预防措施如下：1 .气腹压力低于14-16毫米汞柱，腹膜后入路应低于12-14毫米汞柱。2、皮下气肿时，应注意患者的呼吸，清除有无气胸。3.如果发现气胸，但肺部受到轻微压迫，腹腔镜手术可以尽快完成。气腹缓解后气体、纵隔、血管损伤和血管损伤是腹腔镜泌尿外科手术最常见的严重并发症，发生率约为1.7。难以控制的大出血通常发生在困难的外科手术中，例如肾切除术、根治性前列腺切除术和盆腔淋巴结清扫术，这些手术会损害肾和肾上腺动脉和静脉、性腺血管、腔静脉、髂血管和肠系膜血管。手术过程中，由于内窥镜方向的改变，血管的识别不清楚，如将下腔静脉混淆为肾

10、静脉，将血管误认为纤维条。2.血管变异：如2-3个肾的运动。3.器官管中缺少血管：例如，肾上腺由上、中、下动脉供应。局部粘连，解剖结构不清：如恶性肿瘤和长期肾积水患者，肾蒂血管粘连，脆弱，易撕裂。5.电凝止血效果不好，钛夹脱落。6.所选手术过于复杂，腹腔镜手术难度大。血管损伤的预防和治疗以及穿刺引起的预防措施在前面已经提到过。下面简要介绍腹腔镜手术中出血的处理原则。1.大血管损伤常导致失血性休克甚至死亡。一旦发生这种情况，就应该立即进行手术。2.对于腹腔镜下难以控制的出血，应积极转为开放手术。在出血的情况下，腹腔镜的视力不清楚，盲目止血会增加腹部器官损伤的风险。3.有些静脉出血在气腹时很轻微，

11、但在腹压降低后很明显。因此，应在气腹压力降低后彻底检查手术部位。对于血管损伤不太严重的出血，可用明胶海绵填充或增加气腹压力，腹膜后气腹压力为2 . 02 . 7千帕，出血量明显减少。破裂的血管将被仪器压缩，血凝块将被抽吸器吸出以识别受损部分。5.术后迟发性出血在输血、补液和凝血治疗后没有明显改善，应及时果断地转为开放手术。器官损伤是腹腔镜手术的另一严重并发症，发生率约为1.1%。包括禁食器官损伤(胃、肠、输尿管和膀胱)和实质器官损伤(肝、脾、胰腺、肾和膈肌)。器官损伤的原因很多，其中器械直接损伤和内窥镜电凝损伤(热损伤)是主要原因。腹腔镜手术中内脏损伤的防治。1.术前准备留置胃管和尿管。2.所有操作都在直视下进行，以避免盲目操作。3.如果插入腹腔镜后发现肠粘连和网膜粘连，应仔细检查是否有肠损伤。腹膜后入路，如腹膜损伤，应仔细检查内脏损伤。4、掌握正确使用设备，避免暴力。5.操作前检查仪器的绝缘。6、手术后，腹压降低，检查有无出血或肠内容物，常规留置引流管。一般来说，膀胱穿刺可以保守治疗，如导管插入术和抗炎。8.在分离输尿管附近的组织时，避免使用电凝法，以避免烧伤。轻度烧伤可保留双J管，严重烧伤应进行输尿管吻合或输尿管膀胱再植。9.手术过程中一般不易发现肠道损伤。如果术后3-7天出现腹膜炎，