皮肤科急诊诊断及救治原则

1、皮肤科常见急重症及处置要点,你为什么做 皮肤科医生？,皮肤科没急诊，值夜班时能睡觉 皮肤病难根治，病人一生都要求你 皮肤科没重病人，不会死人,大疱性表皮松解坏死型药疹,皮肤科急诊、危重患者,急诊量,危重患者,皮肤科急重症的范围,1.起病急、发展快、症状严重、需要尽快处理的皮肤性病 2.慢性皮肤性病恶化或转为急重型的阶段 3.内科系统某些急症可能出现的皮肤病变,皮肤科急诊,急性过敏：急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性 休克、Stevens-Johnson综合征、大疱性表皮 松解坏死型药疹 瘙痒性皮肤病：瘙痒症、神经性皮炎 急性感染：蜂窝织炎、病毒疹、水痘-带状疱疹 昆虫叮咬：蜂蜇伤、疥疮、虫咬皮炎

2、其他：红皮病、天疱疮等,皮肤科急诊2419例统计分析 （中国医科大学附属第一医院皮肤科）,1.急性荨麻疹（包括过敏性休克，血管性水肿等） 2.虫咬皮炎（丘疹性荨麻疹） 3.药疹（包括重症TEN等） 4.接触性皮炎 5.带状疱疹 6.丹毒 7.风疹 8.麻疹 9.水痘 10.葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征 11.蜂蜇伤 12.过敏性紫癜（腹型）,皮肤科急诊病种,皮肤科急诊,常见皮肤科急诊,急性荨麻疹 Acute Urticaria,药物：青霉素、血清制品、疫苗 食物：动物性蛋白、植物 吸入物：尘螨、真菌、花粉 物理因素：冷、热、压迫、日光,急性荨麻疹-常见原因,急性荨麻疹-临床表现,风 团,急性荨麻

3、疹-临床表现,急性荨麻疹-临床表现,皮疹为风团 发生迅速，很快消退 消退后不留痕迹 病因查找较困难,急性荨麻疹-诊断,重症患者,腹型荨麻疹 过敏性休克 喉头水肿、窒息,急性荨麻疹,抗组胺药 第一代H1受体拮抗剂：苯海拉明、赛庚啶、 扑尔敏等 第二代H1受体拮抗剂：咪唑斯汀、氯雷他定、 西替利嗪、依巴斯汀等 肥大细胞膜稳定剂：富马酸酮替芬 其它：维生素C、钙剂,急性荨麻疹-治疗,抗组胺药,扑尔敏：癫痫、青光眼/倾向、泌尿 、幽门狭窄，心血管、甲亢、哮喘、新生儿、早产儿 酮替芬片：3岁，孕妇、哺乳期 氯雷他定：严重高血压&冠心病；泌尿系统、青光眼； 皿治林：心脏，电解质紊乱（低钾） 依巴斯汀片：2

4、岁，肾功、低钾、轻中度肝功不全，QT延长,抗组胺药,盐酸西替利嗪：严重肝肾功不全，饮酒者 左西替利嗪：6岁，特殊遗传疾病（乳糖代谢障碍）、肝肾功不全 异丙嗪（止痒、降温、止痛）：新生儿、早产儿 苯海拉明：重症肌无力，闭角青光眼、泌尿，妊娠早期、哺乳期；慢性肺疾病、甲亢、幽门梗阻、下呼吸道感染、哮喘,过敏性休克急救,1. 首选肾上腺素 皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.51ml ，病儿酌减，如症状不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离险期； 2. 纠正缺氧改善呼吸 氧气吸入，呼吸受抑制时，立即进行口对口呼吸，并肌注尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即气管插管或气

5、管切开术； 3. 抗休克 立即给地塞米松510mg静脉注射，根据病情给予升压药物，如多巴胺、间羟胺等。病人心跳骤停，立即行CPR； 4. 纠正酸中毒和抗组胺类药物； 5. 建立静脉通道 6. 密切观察病人生命体征、尿量等，确定生命体征平稳，必要时留观。,急性荨麻疹-治疗,腹型荨麻疹,解痉剂 阿 托 品：0.5mg，皮下注射 0.3mg，口服，3/d 山莨菪碱：5-10mg，肌注 5mg，口服，3/d 糖皮质激素：地塞米松10mg，静脉注射 抗组胺药,急性荨麻疹-治疗,过敏性休克或喉头水肿,立即皮下或肌肉内注射1：1000肾上腺素 0.5-1ml 皮质类固醇激素：地塞米松5-10mg静推 呼吸困

6、难者：静推氨茶碱0.25g、吸氧 必要时气管插管甚至气管切开 注意维持血压,血管性水肿 Angioedema,血管性水肿,又称巨大性荨麻疹，是一种发生于疏松组织或黏膜的局限性水肿 病因及发病机理类似于荨麻疹 好发于组织疏松部位如眼睑、口唇、外阴等处 严重者可伴发喉头水肿，甚至窒息,血管性水肿-临床表现,血管性水肿-治疗,与急性荨麻疹相同,重症药疹 Severe Drug Eruption,药疹-概念,药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后所引起的皮肤、粘膜炎症反应,药疹-常见药物,1.解热镇痛药 吡唑酮类（安乃近）、水杨酸类 （阿斯匹林）多见 2.磺 胺 类 长效磺胺多见 3.镇静安眠药 巴

7、比妥类（苯巴比妥）多见 4.抗 生 素 青霉素多见 5.抗癫痫药物 卡马西平 拉莫三嗪,药疹-临床表现,固定型药疹,多形红斑型药疹,荨麻疹型药疹,发疹型药疹,重症药疹,剥脱性皮炎型药疹 Stevens-Johnson综合征 大疱性表皮松解坏死型药疹 药物超敏综合征,药疹-临床表现,剥脱性皮炎或红皮病型,药疹-临床表现,剥脱性皮炎或红皮病型,Stevens-Johnson综合征,药疹-临床表现,大疱性表皮松解萎缩坏死型,药疹-临床表现,药疹-诊断,用药史 注意交叉过敏及隐蔽形式的过敏 突然出现全身性、对称性皮疹 与内科、传染科疾病及相似皮肤病的鉴别 皮疹鲜红、瘙痒明显、停药后较快好转,药疹-治疗

8、,立即停用可疑药物 轻型药疹 抗组胺药、VitC、钙剂 静脉输液加速体内药物排泄 小、中等剂量糖皮质激素,药疹-治疗,重症药疹的救治,全身应用皮质类固醇激素 早、足、短 防止继发感染 预防为主 维持水电、酸碱平衡 加强护理 眼部、口腔、食道、外阴 CRRT、血浆输注、IVIG,蜂蜇伤 Bee Sting,蜂蜇伤,蜂毒 生物胺类：组胺、儿茶酚胺、 5-羟色胺、血清毒素 激肽类： 神经毒素、溶血毒素 酶类：磷脂酶、蛋白酶、胆碱酯酶,蜂蜇伤,过敏反应 溶血性贫血 急性肾功能衰竭 急性肝功能衰竭 神经系统并发症 心脏损伤,蜂蜇伤-临床表现,局部红斑、风团、水疱，中央有一瘀点 高度水肿 剧烈灼痒、刺痛

9、严重者可出现全身症状、急性肾衰，甚至休克、死亡,蜂蜇伤-临床表现,蜂蜇伤治疗,拔除毒刺 冲洗伤口：黄蜂蜇伤用醋酸或食醋 其它蜂蜇伤可选用肥皂水、3-10%氨水 或5%碳酸氢钠溶液冲洗伤口 抗组胺药、季德胜蛇药片 1-2 %利多卡因2 ml+地塞米松2 mg，局部皮下注射,过敏性休克 0.1% 肾上腺素0.5 ml皮下注射 氢可的松100-200 mg或地塞米松5-10 mg 急性肾功能衰竭 碳酸氢钠、甘露醇、速尿 血液透析 维持水电介质及酸碱平衡 肝损伤 还原型谷胱甘肽,蜂蜇伤治疗,蜈蚣咬伤,蜈蚣咬伤是蜈蚣钩状毒爪刺入皮肤引起的皮肤损伤或全身中毒症状。 螫伤部位出现两个瘀点，周围呈水肿性红斑。

10、常继发淋巴结和淋巴管炎。 自觉剧痛、瘙痒，严重者可出现全身症状,立即用0.51的普鲁卡因局封，可止痛并防毒液进一步扩散 局部搽3氨水或5碳酸氢钠溶液，一般不必湿敷，以防发生水疱 可用季得胜蛇药，金黄膏涂于患处 全身症状明显时可用抗组胺药及蛇药片，出现严重中毒症状时要及时抢救,感染性疾病,细菌感染 SSSS，脓疱疮，丹毒、蜂窝织炎 （抗感染，SSSS一般收入院或者急诊留观） 病毒感染 水痘、带状疱疹、麻疹、风疹、幼儿急疹等 （抗病毒，传染病范围内的嘱其传染科就诊）,葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征,葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征,病原菌：凝固酶阳性的第II噬菌体组金葡菌，可产生表 皮松解毒素 红斑基础上出

11、现松弛性大疱，大片表皮剥脱、糜烂，类 似烫伤 口周放射状皱纹、皲裂具有特征性 多发于出生1-5周的婴儿 全身症状，可导致死亡,葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征,葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征,葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征,葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征,诊断及鉴别诊断,好发年龄 皮损特点 细菌培养,注意与大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹（TEN）鉴别,葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征,葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征,治 疗,抗生素 参照药敏试验 新青霉素II 50-100mg/kg，分4次给药 亚胺培南西司他丁 15mg/kg，每6-12小时给药 局部治疗 加强护理,带状疱疹 Herpes Zoster,水痘（70%）,隐

12、性感染（30%）,vzv,潜伏脊髓后根神经节,带状疱疹-发病机理,带状疱疹-临床表现,水痘,带状疱疹-临床表现,群集疱疹 带状分布 单侧发病 剧烈疼痛,带状疱疹-临床表现,顿挫型带状疱疹 容易误诊为心绞痛、胆囊炎、急性阑尾炎、肋间神经痛、坐骨神经痛等,带状疱疹-临床表现,带状疱疹-治疗,病因治疗：抗病毒药 阿昔洛韦、万乃洛韦（伐昔洛韦）、更昔洛韦、 利巴韦林等 病机治疗 免疫制剂 B族维生素 皮质类固醇激素：老年、严重皮损、无禁忌症 对症治疗 止痛药 物理治疗、中医中药,病毒感染,1、排除传染病（水红花麻斑伤）； 2、患儿多见，家长情绪比较紧张，要良好的沟通，消除疑虑，征得其对处理方案的理解和

13、支持； 3、继发感染时一并处理。,concept,注意,病毒感染鉴别,concept,手足口病,多见于学龄前儿童，尤以1-2岁多见 潜伏期4-7天 全身症状轻微 硬腭、颊部、齿龈及舌部出现疼痛性小水疱，很快破溃形成溃疡，四周绕以红晕；掌、跖及指趾的背面及侧缘丘疹及水疱，不易破，周围有红晕 病程约1周，很少复发 对症治疗，可应用抗病毒治疗,过敏性紫癜,过敏性紫癜,病因 感染、药物、食物 发病机理 免疫复合物沉积于血管壁导致 的血管炎,过敏性紫癜临床表现,好发于20岁以下，特别是3-10岁儿童 可触及性紫癜，针尖至黄豆大小瘀点、瘀斑、水疱、血疱甚至坏死、溃疡 多见于双下肢，特别是小腿伸侧 皮疹无症

14、状或轻度瘙痒 突然发生、成批出现、反复发作,过敏性紫癜临床表现,过敏性紫癜临床表现,过敏性紫癜临床表现,过敏性紫癜临床表现,关节痛 胃肠道症状 腹型过敏性紫癜 脐周或下腹隐痛或绞痛， 严重者可发生肠套叠、肠出血 或肠穿孔 肾脏病变 紫癜性肾病 风团，肌肉肿痛,过敏性紫癜诊断,双下肢成批出现可触及性紫癜，反复发作，伴胃肠道或关节症状，甚至肾脏损害，血小板计数正常 注意和变应性皮肤血管炎、血小板减少性紫癜和色素性紫癜样皮病等鉴别,过敏性紫癜治疗,降低小血管脆性：维生素C、钙剂、芦丁、双嘧达莫 对症治疗：山莨菪碱、阿托品 糖皮质激素：适用于关节型和胃肠型 免疫抑制剂：适用于肾型 环磷酰胺、硫唑嘌呤

15、禁食、铝镁加 中医中药,丘疹性荨麻疹-虫咬皮炎 Papular Urticaria,丘疹性荨麻疹,与昆虫叮咬有关 多见于婴幼儿及儿童 好发于躯干及四肢伸侧 红色风团样损害，顶部可有小水疱 剧烈瘙痒,丘疹性荨麻疹,丘疹性荨麻疹,丘疹性荨麻疹诊断,季节 昆虫叮咬史 皮损特点,鉴别诊断 荨麻疹 水痘,丘疹性荨麻疹治疗,抗组胺药 局部外用炉甘石洗剂或糖皮质激素 注意处理继发感染 呋喃西林溶液湿敷,发热,感染 自身免疫性疾病 肿瘤 其他,发热待查诊断程序,针对原发病 对症处理 物理降温：冰枕、冰袋、酒精擦拭 补液 退烧药物选择？,（一）滥用抗菌药物,1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化； 2.药物热； 3.药物的其他副作用，也使病情复杂化， 增加确诊的难度； 4.诱发耐药，增加后续处理的难度。,不正确诊疗的情况和后果,1.掩盖病情（体温正