病历书写要注意七大要点

1、病历书写要注意七大要点,八步区贺街中心卫生院,如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。写好病历是中华人民共和国执业医师法的要求，是卫计委“病历书写基本规范”的要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追求。病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平和医疗质量。,病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。现就病历书写的重点进行探讨，现从七方面介绍如下。,1、精辟和正确地表达主诉,主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医

2、生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。,2、入院记录,现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认

3、真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。,3、病程记录,病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹

4、痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊

5、单等。,3、病程记录:三级医师查房记录,病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。,3、病程记录:主治医师查房记录,主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不同级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患

6、者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。 （4）查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱，查房时对下级医师的病历书写要进行检查，及时发现问题，并给予具体指导。 （5）对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师（副主任医师）查房及专科会诊协助解决。 （6）对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。,3、病程记录:主治医师查房记录,例： 2010-7-20 19：15 主治医师查房记录 今早某某主治医师查房,听取病史汇报,仔细询问病史，对病史无补充,查体无新发现,病历

7、书写规范及时，并分析指出该病例有如下特点:1.;2.;3.4.。根据以上病例特点，考虑诊断为.。应注意与.相鉴别。（鉴别内容）.。（鉴别内容要详细，不要与首程中内容重复）。诊疗措施：.。（ 或下一步行.辅助检查，治疗方案应行.改动，注意.生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.护理措施）。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。遵嘱执行。 查房主治医师签名/住院医师签名,3、病程记录:副主任医师查房记录,主任医师及副主任医师查房记录的要求 （1）新入院患者三日内必须有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例必须按时限要求，落实不同级别三级医师查房制度并

8、有相应记录（以医疗机构实际情况或无高级职称医师的医疗机构由科主任执行）；查房时要求下级医师及有关人员参加。 （2）解决疑难问题、审查新入院及危重患者的诊断、治疗计划、提出需要解决的问题，决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法等，做出肯定性的指示。 （3）抽查病历、医嘱、护理质量，检查诊疗中有无缺陷，纠正错误、指导实践，不断提高医疗水平。 （4）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 （5）书写上级医师查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字。,3、病程记录:副主任医师查房记录,例： 2010-7-21，9：00 副主任（主任）医师查房记录 今早某某副主任医师查房,听取病史汇报,仔

9、细询问病史，对病史无补充,查体无新发现, 并分析指出该病例诊断：1.；2.；3.；4.。 成立，其断依据为： 1.;2.;3.4.。该病目前国内诊疗新进展。目前的诊疗方案是正确，但在治疗上要注意：。（ 或下一步行.辅助检查，治疗方案应行.改动，注意.生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.护理措施）。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。遵嘱执行。 查房上级医师签名/住院医师签名,4、诊断,诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。

10、修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。,5、医嘱,医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。,6、关键的变化和措施要交代清楚,大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。,7、其它,（1）入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。 （2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和签字。 （3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。 （4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。,7、其它,（5）病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损