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文档简介
1、病历质量管理持续改进,一、P-PLAN-现状分析,病历书写及时性较差,存在“伪完成”现象;部分入院记录的专科检查描述过于简略,手术谈话告知缺少替代医疗方案 。 科室病历质控职能薄弱,持续改进落实不到位。 超扣问题较为突出;优秀病历过于简单,缺乏内涵质量。,二、P plan 原因分析,人,询问病史不仔细X,环境,工作量大C,人手不够C,机器,方法,科室病历模板不统一,结构化程度不高X,科室质控不严格X,审批、签字有遗漏X,电脑不够用C,电脑老化N,病程复制问题严重X,对疾病认识不够C,对病历书写标准不熟悉X,办理住院登记处信息填写不详细,三级医师查房落实不到位N,科室业务学习水平较低N,医师责任
2、心不够N,三、P plan设立目标,专职质控人员1,专职质控人员2,医务部,各病区住院总医师,目标: 多管齐下 立体监控 逐步提高,四、P-PLAN-制定措施,结构化电子病历模板,达到规范统一的标准。 进行电子病历书写时限监控并制定相应的管理规范及奖惩机制,提高病历书写的及时率。 院级病历质控检查重点关注超扣问题。 加强病区对病历质控监管水平,推进科室病历质量持续改进。,五、D-DO-实施计划,结构化专科检查模版,完善谈话告知模板,依据中华人民共和国侵权责任法的具体要求,将全院“手术、特殊检查及特殊治疗”相关的谈话告知模板加入“替代医疗方案”模块,病历书写时限监控,组织培训,召开会议,修订制度
3、,科室出院病历自查率对照表,病区住院病历考核记录模板,由科室自查提出整改意见,每份自查病历均需评分,落实到各位医师,院级病历质控检查结果,优秀病历质控流程,六、c check效果评价,电子病历及时率显著提高,各科室病历模版基本统一,改进效果良好。 病区病历质控完成情况改善,病历质控职能仍有待加强,改进效果一般。 归档病历甲级率明显提升,问题集中度下降,改进效果良好。,电子病历书写及时率,病历模板统一,模板统一,病区病历质量考核完成情况,甲级病案率,优秀病历抽查情况,七、A action 固化流程,核心: 抽查与重点检查相结合,查找问题,落实整改。,八、A action考核分析 下一个PDCA,强化考核,严格把关归档病历质量; 严肃病历质控工作纪律,重点监督落实科室病历质控管理,推
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