常见心脏疾病心电图诊断课件

1、心电图操作及其诊断,知 识 回 顾,知识回顾：心电图导联电极,知识回顾：心电图的波形和测量,知识回顾：心电轴,指平均QRS电轴。根据I、III导联QRS波群的主波 方向，估测心电轴是否偏移。,知识回顾：心电图各波的意义,P波：代表心房肌除极的电位变化。 QRS波群：代表心室肌除极的电位变化。 T波：代表心室快速复极时的电位变化。 P-R间期：从P波起点到QRS波起点，代表心房开始除 极至心室开始除极 时间，即房室传导 时间。,知识回顾：心电图各波的意义,Q-T间期：从QRS波群起点到T波终点的时程，代表心 肌除极和复极全过程所需的时间。 ST段：从QRS波群终点到T波起点之间的线段，代表心 室

2、缓慢复极过程。各部分之间无电位差，故记录 到一段等电位线。,知识回顾：心率的测量,*1 、计算法：60 / R-R或P-P间期的秒数。 *2 、查表法 *3 、数R波个数法：心律不齐时，以P波或QRS波群起始部作为起点，测量至6s处作为终点，在6s内P波或QRS波群的数目，乘以10，即为每分钟的心率。 （纸速为25mm/s时， 15cm或30大格为6s）,正常心电图,（一）P波 ： 前1/3代表右心房除极，中1/3代表右左心房共同除极，后1/3代表左心房除极。 P波在aVR导联倒置，在、aVF、V4-V6直立，是窦性P波的标志。 P波振幅在肢体导联不超过0.25mv，在胸导联不超过0.2mv。

3、 P-R间期：正常范围内0.12s-0.2s，它与年龄及心率快慢有关。,QRS波群 ： 心室肌除极电位和时间的变化。 正常人为0.060.10s，儿童0.040.08s。 胸前导联：自右至左（自V1至V6）R波逐渐增高，S波逐渐减小，R/S的比值逐渐增大：V1小于1，V5大于1，V3近于1。R波多在1.21.8mv之间，最高不超过2.5mv。 QRS波群时间0.12s，表示室内传导障碍。,3Q波 ：正常Q波振幅不超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04s。 J点 ：QRS波群的终末部分与S-T段起始之交接点，称为J点。通常J点上下偏移不超过1毫米，大多在等电位线上。,S-T段：正常人ST段压

4、低在R波为主的导联上不应超过0.05mv；而S-T段抬高除V1-2导联可抬高0.3mv外，其余导联不应超过0.1mv。 T波 ：代表晚期心室复极时的电位改变，是S-T段后出现的一个低园形占时较长的波。 1形状 2方向 ：多与QRS波群的主波方向一致 3振幅 ：胸前导联，T波不应超过1.5mv。 肢体导联，不超过0.6mv。 在R波为主的导联上，不应低于R波的1/10。,Q-T间期 ：从QRS波群开始至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。 正常Q-Tc的最高值为0.44s，超过此限即为延长。 U波 是在T波后0.020.04s出现的小波，其方向一般与T波一致，U波明显增高常见于血钾过

5、低，U波倒置可见于高血钾和心肌缺血等。,房室肥大 心肌缺血 心肌梗死,心房肥大,（一）右房肥大 P波高尖，振幅0.25mV，以、 avF导联明显。 “肺型P波” P波直立，见V1导联，振幅0.15mV 。 P波电轴右移75,心房肥大,（二）左心房肥大 “二尖瓣型P波” P波增宽，时限 0.12s。 P波双峰, 峰距0.04s , 以 、avL导联明显。 P波双相，V1导联。,心室肥大,(一)左室肥大 1、左室高电压的表现 V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。 导联的波1.5mV，aVL的波1.2mV或导联波+III导联S波2.5mV。,心室

6、肥大,2、心电轴左偏。 3、QRS波时间0.10s，但一般不超过0.12s。 4、继发性ST-T改变。 左室高电压ST-T改变 “左室肥大伴劳损”,心室肥大,(二)右心室肥大 1、V1导联R/S1，呈R型或Rs型。 2、V1的R波+V5的S波1.05mV(重症1.2mV)，aVR的R波 0.5mV。,心室肥大,3、电轴右偏， + 90(重症可 + 110)。 4、继发性ST-T改变。 右室高电压ST-T改变 “右室肥大伴劳损”,心电图对房室肥大的诊断意义,存在一定局限性 需结合临床判断 心脏超声诊断价值更大,心肌缺血与ST-T改变,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。

7、 当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。,心肌缺血与ST-T改变,(一) 缺血型心电图 1.心内膜下心肌缺血: 缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。,心内膜面缺血T对称性高直立,心肌缺血与ST-T改变,2.心外膜下心肌缺血 引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先、心外膜复极在后，于是出现与正常方向相反的T波。,心外膜面缺血T对称性倒置,冠状T波：倒置深尖、双肢对称的T波。,心肌缺血与ST-T改变,(二) 损伤型心电图 心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出 现损伤型ST段的改变。 损伤型ST段偏移

8、：,ST段压低 ST段抬高,图例：典型心绞痛发作时的心电图,图例：变异型心绞痛心电图,心电图对心肌缺血的诊断意义,心电图上ST-T改变只是非特异性心肌复 极异常的共同表现。 冠心病以外的因素也可引起ST-T改变。 需结合临床判断。,心肌梗死,(一)心肌梗死基本图形 1. “缺血型”改变T波改变 *若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立。 *若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极顺序反常，就出现对称性T波倒置。,心肌梗死,2. “损伤型”改变ST段抬高 *损伤电流学说,A：静息状态，受损处心肌 极化不足，呈负电位。,B：正常心肌与受损心肌之 间，因电位差产生损伤 电流 。,C：

9、全部心肌除极完毕时， 受损区处于负电位不产 生电位差，形成ST段相 对抬高，甚至形成单向 曲线。,心肌梗死,2. “损伤型”改变ST段抬高 *除极受阻学说, 正常心肌除极后呈负电位， 损伤心肌不除极呈正电位， 即产生电位差。 产生由从正常心肌指向损伤 心肌的ST向量，使面向损伤 区的导联出现ST段抬高。,“损伤型” ST段抬高的形态,A图：平抬型,C图：上斜型,D图：凹面向上型,B图：弓背型,E图：单向曲线型型,心肌梗死,3. “坏死型”改变异常Q波 *异常Q波（坏死型Q波、病理性Q波） ：Q波增宽，时间0.04s；振幅增大，同一导联R波的1/4 。 * QS波,A图：正常心室除极 (左室外膜

10、电极示qR型波),B图：透壁性心肌梗死 (左室外膜电极示QS型波),急性心肌梗死后心电图产生的特征型变化,坏死区异常Q波或QS波 损伤区ST段抬高 缺血区T波倒置,(二) 心肌梗死的心电图演变及分期 1.超急性期:高耸直立T波, 数分钟 数小时。 2.急性期: 数小时数天 ST段弓背向上抬高+病理性Q波+T波倒置,3.亚急性期:数周数月 病理性Q波, T波、ST段逐渐恢复。 4.陈旧期:数月或更久 仅留存病理性Q波。,三、心肌梗死的定位诊断： 以“异常Q波”出现的导联为定位标准,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,左室心肌梗死定位诊断 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后

11、壁 V1 + + * V2 + + V3 + + + V4 + + V5 + + V6 + + V7 + V8 + V9 + I + avL + II + III + avF + + 坏死型图形；可能出现； * R波增高、ST段压低及T波增高,急性前壁心梗： 前壁导联（AVL，V1V6）ST段抬高，相应的下壁导联（II，III，aVF）ST段压低。,急性下壁心梗： 下壁导联（II, III, aVF）ST段抬高，相应的前壁导联（, AVL, V2 V4）ST段压低。,陈旧性前间壁心肌梗死及左前分支阻滞,(四) 心肌梗死的分类 1.非Q波型心肌梗死 2.ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死 3.

12、心肌梗死合并室壁瘤 心肌梗死合并右束支阻滞 心肌梗死合并左束支阻滞 4.右心室梗死,(五) 心肌梗死的鉴别诊断 急性心包炎 左室肥大 变异型心绞痛 右室肥大 早期复极综合征 顺钟向转位 感染 左束支阻滞 脑血管意外 心肌病,心电图对心肌梗死的诊断意义,具有确诊意义。 心电图上存在动态演变过程时，诊断价 值更大。,心律失常,心肌细胞的特性 电生理特性 自律性（自动性和节律性） 兴奋性（绝对和有效不应期、相对不应期） 传导性 收缩性,一、心肌的电生理特性,自律性 窦房结：60100次/分(最高) 房室交界区： 4060次/分 希氏束以下： 2540次/分,兴奋性,绝对不应期：从0期除极开始到复极3

13、期膜电位达-55 mV。 无论给多大的刺激，细胞都不发生反应，即 兴奋性为零。 局部反应期：膜电位由-55 mV复极到-60 mV。给予强大刺 激，可引起局部反应，但不能产生动作电位。 有效不应期：绝对不应期+局部反应期。心肌细胞在刺激作 用下都不能产生动作电位。,兴奋性,相对不应期：从-60 mV达-80 mV。较大的阈上刺激便可产 生动作电位。 超常期：从-80 mV到-90 mV。略低于正常阈刺激便能产生 动作电位，此时兴奋性高于正常。 复极过程完毕，膜电位恢复正常静息水平，兴奋性也恢复至正常水平。,总不应期：有效不应期+相对不应期。 易颤期：从绝对不应期到相对不应期前一半的一段时间，

14、心肌细胞的兴奋性已开始恢复，但不一致，各 部分心肌的兴奋性和传导速度差异显著，此时 若受到一适当强度的刺激，可发生多处的单向 阻滞和折返激动而引起颤动，称为易颤期或 易损期。,有效不应期：相当于心电图中的QRS波、ST段及 T波升支前段。 相对不应期：相当于心电图T波尖峰和T波降支处。 超常期：相当于心电图上T-U连接处。,传导性,窦房结结间束房室结希氏束束支及分支浦肯野纤维,折返激动: 折返环路 单向阻滞 传导减慢,如果心脏激动的起源异常或/和传导异常，称为心律失常。 1.激动起源异常 窦性心律失常 异位心律: 主动性 被动性,二、心律失常概念学分类,2.激动传导异常 生理性传导障碍 病理性

15、传导阻滞 传导途径异常,1.窦性心律 P波规律出现，p波在、avF、V4V6导 联直立，avR导联倒置。 频率60 100次/分。 P-R间期 0.12s 。,三、常见心律失常的心电图特征 窦性心律和窦性心律失常,2.窦性心律失常 窦性心动过速 100 bpm 窦性心动过缓 0.12s 窦性停搏规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形 成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。, 期前收缩（过早搏动、早搏） 定 义：是指窦房结以外的异位起搏点提前发出 的激动。 分 类：房 性 交界性 室 性,三、常见心律失常的心电图特征 主动型异位心律,期前收缩心电图诊断的常用术语 1、联律间

16、期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。 2、代偿间歇：指期前出现的异位搏动代替了一个正常的 窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期 为长的间歇。 完全性代偿间歇 （早搏前后两个窦性P波之间 的间隔等于正常P-P间隔的2倍） 不完全性代偿间歇 （早搏前后两个窦性P波之 间的间隔小于正常P-P间隔的二倍）,期前收缩心电图诊断的常用术语 3、插入性期前收缩：指插在两个相邻正常窦性搏动之间的 期前收缩。 4、单源性期前收缩：指期前收缩来自同一异位起搏点或有 固定的折返通路，其形态、联律间期 相同。 5、多源性期前收缩：指在同一导联中出现二种或二种以上 形态及联律间期互不相同的异位搏动。,期前收缩心电图

17、诊断的常用术语 6、频发性期前收缩： 二联律：期前收缩与窦性心律交替出现。 （1窦性心律+1期前收缩） 三联律：指每两个窦性心搏后出现一次期前收缩。 （2窦性心律+1期前收缩）,(1)室性期前收缩 a. 提前出现QRS-T波，其前无P波。 b. 提前出现的QRS波群宽大畸形，时限0.12S； T波多与QRS的主波方向相反。 C.多为完全代偿间歇。,图例1：二联律,每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩,图例2：三联律,每两个窦性搏动后出现一个室性期前收缩,图例3：插入性室性期前收缩,室性期前收缩出现于两个正常窦性搏动之间，无代偿间期,图例4：多形性室性期前收缩,同一导联内，室性期前收缩形态不同 (

18、但联律间期固定)者，称多形性室性期前收缩。,(2)房性期前收缩 a. P波提前出现，形态与窦性P波不同(P) 。 b. P R间期 0.12S。 c.多为不完全代偿间歇。 d. P波后有正常的QRS波群。,(3)交界性期前收缩 a. 提前出现QRS-T波，其前无窦性P波； QRS-T 波形态基本正常。 b. 逆行P波。 C.多为完全代偿间歇。,房室交界性早搏呈三联心律,定 义：指异位节律点兴奋性增高或折返激动 引起的快速异位心律（期前收缩连续 出现三次或以上）。 分 类：室上性（房性、交界性） 室 性, 异位性心动过速 ,(1)阵发性室上性心动过速 特 点 : a. 突发、突止。 b. 心率1

19、60250次/分。 c. 节律快而规则。 d. QRS波形态正常。 常见类型：a.房室折返性心动过速(AVRT) b.房室结折返性心动过速(AVNRT),图例：室上性心动过速,(2)阵发性室性心动过速 a. 频率多在140200次/分，节律基本整齐。 b. QRS波宽大畸形，时限0.12s。 c. P波与QRS波无关, P波频率慢于QRS波频 率，P-R无固定关系（房室分离）。 d. 可有心室夺获或室性融合波（确诊价值）。,图例：室性心动过速,(3)扭转型室性心动过速 a. 一系列增宽变形的QRS波群，以每310个 心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向。 b. 持续数秒到数十秒，自行终止。,

20、扑动与颤动 ,(1)心房扑动 a. 正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波(F波)，多 在、aVF导联清晰可见。 b. F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250350次/分，大多不能全部下传，而以固定比例（ 2:1或4:1）下传，故心室律规则。 c. QRS波群正常。,(2)心房颤动 a. 正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动 波(f波)，在V1导联明显。 b. f波频率为350600次/分，心室律绝对不规则。 c. QRS波群正常。,(3) 心室扑动 无正常QRS-T波，代之以连续、快速而 相当规则的正弦波，频率200250次/分。,(4)心室颤动 QRS-T波完全消失，

21、出现大小不等、极不 匀齐的低小波，频率200500次/分。, 逸搏与逸搏心律） 定 义：当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或 节律明显减慢时，或因传导障碍而不能下传时， 或因其他原因造成长的间歇时，作为一种保护性 措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲 动，激动心房或心室。仅发生12个称为逸搏， 连续3个以上称为逸搏心律。 分 类： 房 性 交界性 室 性,三、常见心律失常的心电图特征 被动型异位心律,交界性逸搏心律,在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现QRS波，QRS波形态呈室上性。 无P波或有逆P波，P波在QRS波前，P-R0.05s。 d. V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；

22、 I、 V5、V6导联T波方向与终末S波方向相反，仍为直立。,(2) 左束支阻滞（LBBB） a. QRS波群时限0.12s。 b. V1、V2导联QRS波呈rS型或QS型，I、aVL、 V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或；心电轴左偏。 c. I、V5、V6 导联q波消失。 d. V5、V6导联R峰时间0.06s。 e. ST-T方向与QRS主波方向相反。,(3) 左前分支阻滞（LAFB） a.心电轴左偏在 - 30 - 90， - 45诊断价值更大。 b. II、III、aVF导联QRS波呈rS型，III导联S波大于II导联S 波，aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波。 c. QRS时限轻度延长，但0.12s。,3.预激综合征,WPW综合征 P-R间期缩短0.12S。 QRS增宽0.12S。 Q