泌尿系结石的治疗进展

1、尿石症治疗进展,湖北省中医院泌尿外科 高文喜,概述,泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外 科住院病人中占居首位。 国外的流行病学资料显示，510的人在一 生中至少发生1次泌尿系结石。 我国泌尿系结石发病率为15，南方高达5 10；其中25的患者需住院治疗。 我国是世界三大结石高发区之一。,概述,尿石症主要是指肾结石、输尿管结石、膀胱结石，尿道结石，以肾与输尿管结石最为常见。,形成机制,基本学说 尿液过饱和结晶 尿石促进物学说 晶体抑制物质学说 尿路局部病损 具体形成机制不完全清楚,病因分类 1.代谢性结石 草酸代谢异常 钙代谢异常 胱氨酸代谢异常 尿酸代谢异常 枸橼酸代谢异常 2.感染性

2、结石 3.药物性结石 磺胺类、乙酰唑胺、乳-碱综合征、茚地那韦等 4.特发性结石,泌尿系结石分类,晶体成分分类 1.含钙结石 草酸钙 磷酸钙/碳酸磷灰石 碳酸钙 2.非含钙结石 胱氨酸结石 黄嘌呤结石 尿酸/尿酸盐结石 磷酸镁胺结石 基质结石/纤维素结石,泌尿系结石分类,结石部位分类 1.上尿路结石 肾结石 输尿管结石 2.下尿路结石 膀胱结石 尿道结石,泌尿系结石分类,X线分类 1.阳性结石 2.阴性结石,泌尿系结石分类,泌尿系结石成分及其性质,草酸钙：棕褐色，毛糙、质硬、x线显影。,磷酸盐：灰、黄、白色，毛糙、质硬、易碎、x线显影，与感染和梗阻有关。,尿酸盐：黄棕色，质硬、多发，x线：不显

3、影，与尿酸代谢异常有关。,胱氨酸结石：罕见，家族遗传疾病，平片不显影。,结石形成的影响因素,流行病学因素 尿液因素 代谢因素 泌尿系统局部因素 药物相关因素,流行病学因素,尿石症以2540岁多见，男女比约为3：1 某些特殊人群，如高温作业得人、飞行员、外科医生、办公室工作人员等发病高。 发病又明显的地区差异，我国长江以南多见，热带、干燥地区或水质中含钙高的地区，尿路结石发病多。 饮食中动物蛋白过多，精制糖多，纤维少者，上尿路结石发病多。,尿液中形成结石的物质增加：尿液中钙、草酸或尿酸量增加。 尿PH：磷酸钙及磷酸镁铵结石易在碱性尿中形成，而尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿中形成。 尿液浓缩：尿量减

4、少至尿液浓缩时，尿中盐类和有机物质的浓度相对增高。 抑制晶体形成的物质不足：尿液中枸橼酸、肾钙素等微量元素可以抑制晶体形成和聚集，这些物质减少时可促进结石形成。,尿液因素,高钙血症 高钙尿症 高草酸尿症 胱氨酸尿症 低枸掾酸尿症,代谢因素,尿液瘀滞：由于机械性因素导致的尿路梗阻、尿动力学改变、肾下垂等原因均可以引起尿液的瘀滞，促结石形成。 尿路感染：泌尿系统感染时，细菌、坏死组织、脓块等均可成为结石的核心. 尿路异物：长期留置尿管、小线头等可成为结石的核心而逐渐形成结石。,泌尿系统局部因素,药物引起的肾结石占所有结石的12，分为2大类： 类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶(tr

5、iamterene)、治疗HIV感染的药物(如茚地那韦 indinaVir)、硅酸镁和磺胺类药物等，这些药物本身就是结石的成分。 类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺，VitD、VitC和皮质激素等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。,药物相关因素,临床表现,疼痛：上腹或腰部钝痛，绞痛多为阵发性，放射痛。 血尿：镜下或肉眼结石移动、活动或绞痛后出现,上尿路结石,膀胱刺激征：并发感染。 并发症表现：如肾积水，肾功能损害等。 局部体征：肾区压痛、叩痛，肾区肿块。,临床表现,膀胱结石 主要是膀胱刺激症状，如尿频、尿急和排尿终末疼痛。典型症状为排尿突然中断 并感疼痛。 尿道结石 表现

6、为排尿困难、点滴状 排尿及尿痛，甚至急性尿潴留。,下尿路结石,结石的诊断应明确： 部位、大小、形态、数目 梗阻、 肾功能、 有无感染、 结石成分及可能原因。,结石的诊断,详细询问病史：疼痛特征，血尿。 仔细体格检查：肾区叩痛。 尿液检查：血尿，脓尿，晶体尿。 尿细菌培养 尿成分检查：尿钙，尿酸，草酸 血钙、磷、肌酐、AKP测定。 肾功能测定,结石的诊断,影像学检查： 1） B超：可发现结石，肾积水。 2） KUB：加侧位片，排除静脉石， 胆囊结石，肠系膜钙化。 3） 排泄性尿路造影。 4） 逆行尿路造影。 5） CT、核素肾显像 6） 膀胱镜检查,结石的诊断,正常的尿路造影图像,KUB平片,肾

7、分泌性造影,膀胱结石的膀胱镜检查,结石的治疗,（一）肾绞痛治疗 （二）排石治疗 （三）肾结石治疗 （四）输尿管结石治疗 （五）膀胱结石的治疗 （六）尿道结石的治疗,(一) 肾绞痛的治疗,药物治疗 肾绞痛是泌尿外科的常见急症，与急腹症鉴别。 (1)非甾体类镇痛抗炎药物：常用药物有双氯芬酸钠(扶他 林)和吲哚美辛(消炎痛)等。 (2)阿片类镇痛药：为阿片受体激动剂，作用于中枢神经 系统的阿片受体。常用药物有二氢吗啡酮、强痛定、 曲马朵等。 (3)解痉药：M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿 托品和654-2，可以松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。 此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效

8、果。,外科治疗,当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施。 (1)体外冲击波碎石治疗(ESWL)，通过碎石不但能控制肾绞痛，还可以迅速解除梗阻。 (2)输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗。 (3)经输尿管镜碎石取石术。 (4)经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例,(二) 排石治疗,排石治疗的适应症 (1)结石直径小于06cm。 (2)结石表面光滑。 (3)结石以下尿路无梗阻。 (4)结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。 (5)特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。 (6)经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助

9、治疗。,排石方法:包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法。 (1)每日饮水20003000Inl，昼夜均匀。 (2)双氯芬酸钠栓剂肛塞：双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促进结石排出. (3)口服-受体阻滞剂(坦索罗辛)或钙离子通道拮抗剂：坦索罗辛是一种高选择性肾上腺素能受体阻滞剂，使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。,(4)溶石疗法：口服碱性药物+经皮化学溶石 尿酸结石：口服别瞟呤醇、构橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片， 以碱化尿液， PH值维持6.8-7.0以上。 胱氨酸结石：枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片以碱化尿液， PH值维持7.0以上。 (5)适度运动：根据结石部位

10、的不同选择体位排石。,（三）肾脏结石治疗,ESWL 经皮肾镜碎石术(PCNL ) 输尿管镜碎石术 (URL) 开放手术或后腹腔镜取石术,适应症： 肾功能正常或较好； 输尿管通畅（否则新的石街形成）； 孤立肾视情况而定；,体外冲击波碎石（ESWL）,体外冲击波碎石（ESWL）,禁忌症：,全身出血性疾病； 严重高血压、心脏病及心律紊乱； 肺炎活动期； 妊娠期，以避免X线或冲击波对胎儿产生不良影响； 尿路感染期不易碎石，否则易致炎症扩散，甚至败血症；选择抗生素控制感染后再行碎石。,经皮肾镜取石术（PCNL）,经皮肾镜取石术（PCNL）是通过PCN术所创设的通道，经由X线、B超监控或肾镜直视下，借助取

11、石或碎石器械达到去除结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。,穿刺点：,PCN经路一般是由第12肋与腋后线交界下侧后方经皮肤、后腹壁、肾实质及拟定的肾盏进入集合系统。由于肾脏的解剖位置关系，此经路可避免胸膜、腹腔脏器、肾脏血管。,术中图片,适应症,所有需开放手术干预的肾结石。 较大的肾盂或鹿角性结石。 体外冲击波碎石后残留结石或未被粉碎的结石。 对孤立肾或马蹄肾等结石，应有经验者操作。,手术禁忌症,全身出血性疾病； 急性感染或肾结核； 极度肥胖或严重脊柱后凸畸形； 高位肾伴有肝脾肿大； 糖尿病； 心脏病； 安装心脏起搏器者。,术前准备,常规检查：心电图、出凝血时间、肝肾功能等； 术前X线（KUB+

12、IVP）定位结石； 预防应用抗生素； 配血（备血）。,通道设计,穿刺经路的设计，对PCNL术中很重要，根据结石的位置、大小、数目等情况的不同，穿刺经路亦有相应改变。一般遵循三个原则：保持直接通道以便取石的最短经路；对于多发结石，应取共同通道，以便经路可以更易达到多个结石所处的不同部位；必要时，创造第二通道以便取石。,需备器械,具有影像加强及C臂的X线机； B超 PCN器械； 硬性和可弯性肾镜； 取石钳； 气压弹道碎石或钬激光碎石。,超声气压弹道碎石清石系统,EMS碎石机 能在碎石同时清理结石。,钬激光碎石,钬激光碎石机 钬激光是一种高能固体激光，以脉冲的方式发射，激光脉冲时间为0.25ms，远

13、远小于组织的热传导时间(1ms)，故对周围组织热损伤极小，组织穿透深度小于0.4mm。,经皮肾镜超声气压弹道碎石术,经皮肾镜钬激光,可弯性肾镜碎石取石术,输尿管软镜碎石（URL）,弯曲幅度大、可弯曲范围达到上、下各180度,左分支型肾盂巨大铸型结石,术前,1次PNL术,2次PNL术后,一期大口径、多通道 PCNL,术前KUB,术后IVP,术后KUB,术后3月IVP,开放手术治疗,单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。 肾盂肾实质联合切开取石术。 无萎缩性肾实质切开取石术。 放射状肾实质切开取石术。 肾脏部分切除术和全切除术。,开放手术的缺点,平均出血量500-2000ml，术中切肾率5%左右，术后

14、肾功能损害、出血、伤口大较难愈合容易并发感染 、尿瘘30%-60%,治疗方法,ESWL 输尿管镜取石术 腹腔镜输尿管切开 取 石术 开放手术,（四）输尿管结石治疗,体外冲击波碎石术(ESWL),适应症，禁忌症，术前准备同肾结石ESWL治疗,输尿管镜取石术,适应证 1)输尿管下段结石。 2)输尿管中段结石。 3)ESWL失败后的输尿管上段结石。 4)ESWL后的“石街”。 5)结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。 6)X线阴性的输尿管结石。 7)停留时问长的嵌顿性结石而ESWL 困难。 禁忌证(参见经皮肾镜取石术部分)。 术前准备(参见经皮肾镜取石术部分)。,输尿管镜气压弹道碎石,EMS碎石机 能在碎石

15、同时清理结石。,钬激光碎石,钬激光碎石机 钬激光是一种高能固体激光，以脉冲的方式发射，激光脉冲时间为0.25ms，远远小于组织的热传导时间(1ms)，故对周围组织热损伤极小，组织穿透深度小于0.4mm。,术中图片,手术录像,腹腔镜输尿管切开取石术,开放手术,输尿管切开取石 仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的以及存在着禁忌证的情况下。 同肾结石开放手术相同存在出血量大，术后肾功能损害、伤口大较难愈合容易并发感染 、尿瘘30%-60%。 现在以较少进行此手术,（五）膀胱结石,治疗原则： 取出结石； 纠正形成结石的原因。,术前定位片,治疗方法,经尿道激光碎石术 经尿道气压弹道碎石术 经尿道

16、机械碎石术(可选)：经尿道机械碎石治疗适用于2cm左右的膀胱结石。 体外冲击波碎石术：儿童膀胱结石原发性结石；成人原发性膀胱结石3mm可以采用ESWL。 膀胱结石的开放手术治疗：耻骨上膀胱切开取石术,（六）尿道结石,治疗方法,原则上推回膀胱处理； 嵌顿结石可用ESWL或气压弹道碎石； 手术治疗。,结石分析仪,结石分析报告单,1、保证充分饮水：最好饮用含矿物质少的磁化水，使每日尿量超过2000ml。 2、饮食：饮食成分应根据结石种类和尿液酸碱度而定。 草酸钙结石，应避免高草酸食物如菠菜、蕃茄、土豆、甜菜、龙须菜、果仁、茶叶、可可、巧克力等。 特发性高钙尿应限制钙摄入，以减少尿钙含量； 非高尿钙的复发性草酸结石，毋需低钙饮食。 低钙饮食致使尿草酸排泄增加