急性失血患者的输血

1、急性失血患者的输血,黄山市人民医院 鲍丽清,急性失血多见于严重外伤出血、术中及术后大出血、产后大出血、消化道大出血、宫外孕破裂腹腔内出血和外伤性肝、脾破裂出血等。,共同的特征：短时间内失血多，导致： 红细胞快速丢失， 红细胞计数迅速降低 血红蛋白浓度迅速降低,在急性失血中，快速扩容首选晶体液或胶体液，而不是输血；为了保证血液的合理使用，需尽量优化血制品和代用品的使用比例以减少红细胞的用量。在确定输血方案时，须考虑下列相关情况：,首先考虑患者的失血量 测定血红蛋白浓度并结合其他因素如失血速度决定输血策略 凝血功能异常导致进一步出血的危险性,一、首先考虑患者的失血量,一、 病理生理 （一）失血量和

2、休克分度 1临床症状取决于失血的量和速度。 2失血量15%自身血容量，心率增快，无休克症状。 3失血量20%早期休克。 4失血量30%明显休克。 5失血量40%重度休克。 6大量出血：数小时内失血量40%血容量。 7治疗的关键在于珍惜黄金时刻（入院后1小时内）补液扩容。 8病程早期Hb和血细胞比容（Hct）不能反映失血量。,尽管评估患者的失血量可能比较困难，但这对指导输血是非常有用的：,当失血量15（约750ml，成人）时，常常不需要输血，除非患者已存在贫血或有严重的心脏或呼吸系统疾患等不能代偿 当失血量为1530（7501500ml，成人）时，需要输注晶体或者胶体液扩容，而当患者已存在贫血且

3、心肺储备功能降低或有继续失血，还应输注红细胞 当失血量为3040（15002000ml，成人）时，立即输注晶体液或胶体液快速扩容的同时，输注红细胞,当失血量40（2000ml，成人）时，在积极应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的同时，应注意到患者不但丢失红细胞，还可能丢失或损耗大量的凝血因子、血小板，因此应根据具体临床情况和有关实验室指标，适量输注新鲜全血并合理搭配、适量补充冷沉淀、新鲜冰冻血浆、血小板制剂等血液成分或凝血因子制品,扩容治疗,1首批晶体液扩容 （1）早期有效扩容是改善预后的关键； （2）失血性休克补充血容量和组织间液都很重要； （3）经验证明首批扩容液应“先晶后胶”； （4）晶

4、体液用量至少为失血量的34倍； （5）首批2000mL林格乳酸钠液已作为常规复苏措施 （6）全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。,二、测定血红蛋白浓度 并结合其他因素决定输血策略,当预计和实际的血红蛋白浓度均100g/L，常不需要输血 当血红蛋白浓度为（70-100）g/L时，是否输注红细胞是不明确的。目前的研究提示这种情况下输注红细胞常常是没有依据的 当血红蛋白浓度70g/L时，应考虑输注红细胞，输注量可参照进行性失血的速度而定。如果是病情稳定的 成年患者，输注一定量的红细胞后重新评估病情，并复查血红蛋白浓度 对于贫血耐受能力差的患者，如年龄65岁、有心血管或呼吸系统疾患的患者，应提高红细

5、胞输注的血红蛋 白阈值水平，如血红蛋白浓度为80g/L,三、凝血功能异常 导致进一步出血的危险性,大量输血时病理性出血的常见原因,（一）低体温（最常见，最易被忽视） 低体温(35)血小板功能和凝血因子活性出血。 （二）持续性低血压和低灌注 低血压和低灌注持续30min1h组织缺氧和酸中毒凝血系统激活DIC。 （三）肝病 大量输保存血或红细胞使出血更加严重。,稀释性血小板减少,1大量失血并输入大量保存血导致稀释性血小板减少。 2输血量达1、2、3个自身血容量时，自身血剩余量分别为37%、15%和5%。 3输血量1.5个自身血容量时，可使血小板稀释性减少； 4血小板50109/L伴微血管出血应输血小板。,稀释性凝血因子减少,1输血量2个自身血容量会造成明显的凝血因子稀释，导致出血。 2PT或APTT正常对照1.5倍应输FFP。 3凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。 4FFP剂量要足，1015mL/kg。 5文献报道：稀释性血小板减少比稀释性凝血因子减少更为多见。,在急性失血中，凝血异常常由血小板减少或功能异常所致，应输注浓缩血小板 另外，需要注意的是： 在应用晶体液进行复苏之前，应尽早送血样进行以下实验室检查： 血型鉴定 抗体筛