急性左心衰竭ppt课件

1、.,急性左心衰竭,.,循环系统解剖,.,心脏跳动,.,定义,急性左心衰竭指急性发作或加重的 心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现肺循环充血、急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。,.,病因与发病机制,病因 慢性心衰急性加重 诱因包括： 肺部感染、缓慢性或快速心律失常、输液过多过快、体力精神负荷 突然增加（如大便用力、情绪激动）等。 急性心肌坏死和/或损伤 包括： （1）ACS：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并 发症、右心室梗死； （2）急性重症心肌炎； （3）围生期心肌病； （4）药物所

2、致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。 急性血流动力学障碍 包括： （1）急性瓣膜大量反流和/或原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和/或主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和/或乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性损害等； （2）高血压危象； （3）重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； （4）主动脉夹层； （5）心包压塞； （6）急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。,.,发病机制,导致急性肺水肿的过程： 因：任何原因所致心脏收缩力突然严重减弱或 左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少， 果：左室舒张压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压升

3、高，血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，肺水肿 早期可因交感神经被激活，血压升高， 随病情持续发展，血压将逐步下降。,.,临床表现-1,呼吸困难(肺淤血) 急性肺水肿(严重) 心源性休克 昏厥 心脏骤停,.,临床表现-2,早期表现： 原心功能正常者：原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增快 （增加1520 次/min），为左心衰竭的最早期征兆。 原有慢性心功能不全者:在原有水平基础上，症状加重。 继续发展可出现: 劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等。 体征：左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进，两肺尤其肺底部有湿啰音，还可有干性啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障

4、碍。,.,临床表现-3,急性肺水肿表现： 起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达 3050 次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰。 听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。,.,临床表现-4,以心源性休克为表现的急性左心衰 ： 持续低血压：收缩压90 mmHg ，或原有高血压的患者收缩压降低60 mmHg，且持续 30min 以上。 组织低灌注状态： 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹； 心动过速110 次/min； 尿量显著减少（20 ml/h），甚至无尿； 意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、

5、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。 血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）18 mmHg， 心脏排血指数(CI)2.2L/min.m2。 低氧血症和代谢性酸中毒,.,实验室和辅助检查-1,心电图 胸部 X 线检查 超声心动图 实验室指标（客观指标）： BNP （B 型利钠肽）； NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）BNP.doc BNP100 ng/L 或 NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其 阴性预测率为 90； 如 BNP400 ng/L 或 NT-proBNP1500 ng/L，心衰可

6、能性很 大，其阳性预测率为 90。 心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/ NT-proBNP 水平又 显著增高者属高危人群。 评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预 后不良。,.,实验室和辅助检查-2,心肌坏死标志物：评价心肌损伤或坏死及严重程度 心肌肌钙蛋白cTn或 cTnI：检测心肌受损的特异性和敏感性高 急性心梗时可升高 35 倍以上； 不稳定心绞痛和急性心肌梗死时显著升高； 慢性心衰可出现低水平升高； 重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中 cTn 水平可持续升高。 肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）：急性心肌梗死确诊指标之一 一般在发病后38h升高，9

7、30h达高峰，4872h恢复正常； 其动态升高为急性心肌梗死的确诊指标之一； 高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。 肌红蛋白：心肌损伤后即释出，早期诊断心肌梗死特异性较差 急性心肌梗死后 0.52h便明显升高，512h达高峰，1830h恢复 作为早期诊断的指标优于肌酸磷酸激酶同工酶，但特异性较差。,.,急性心肌梗死导致 “泵衰竭”的Killip分级,.,急性左心衰竭的 Forrester 法分级,.,急性左心衰竭的临床程度分级,.,急性左心衰竭的诊断,诊断要点： 病因 临床表现（常见类型）急性心排血量降低、肺循环压力增高、周围循环阻力增加的体征即可确诊。 应特别强调，临床上部分病人并非突

8、发而是心衰症状在短时间内逐渐加重，或是以左心衰竭为主的全心衰竭。 诊断步骤：如流程图所示：,.,急性左心衰竭的诊断流程,初步诊断（拟诊）,明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因,基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部 X 线检查改变，血气分析异常（氧饱和度90%）、超声心动,考虑肺部疾病 或其他疾病,BNP/NT-proBNP,初始治疗,进一步治疗,正常,异常,.,急性左心衰竭的鉴别诊断,应与下列疾病鉴别： 支气管哮喘和哮喘持续状态 急性大块肺栓塞、肺炎 严重的COPD，尤其伴感染 ARDS,.,治疗-1,一般处理 体位：半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。

9、 四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带：绑扎任意三肢，每隔1520 min放松一肢，以降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。 吸氧：使血氧饱和度（So2）维持在95%，以防脏器功能障碍或多脏器功能衰竭。 首先保证气道通畅 低氧血症和呼吸困难明显者（ So290），高流量给氧 68 L/min 呼吸性碱中毒患者以面罩吸氧 必要时正压机械通气（无创或有创）治疗,.,治疗-2,迅速开放静脉通道 药物治疗： 吗啡 作用：镇静、抗焦虑、扩张小血管减轻心脏负荷。 静注35 mg，必要时15min后重复1次，共23次。 注意：老年人减量，呼吸抑制或心动过缓、血压下降等不良反应。 慢性阻塞性肺疾病者禁用。亦可应用哌替啶

10、50100 mg 肌肉注射。 利尿剂 可以常规应用 尤其适用于用于体循环明显淤血以及容量负荷过重者， 剂型：以静脉襻利尿剂为主，如呋塞米2040 mg静注，4小时可重复1次。必要时，加大剂量或 加用噻嗪类和/或醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪 2550 mg bid，或螺内酯 2040 mg/d。,.,利尿剂简述,噻嗪类（中效） 氢氯噻嗪 髓袢利尿剂（高效，利尿剂作用最强） 呋塞米 布美他尼 托拉塞米 保钾利尿剂（低效） 螺内酯 噻嗪类类似物（中效） 氯噻酮 吲达帕胺（临床常用）,.,治疗-3,血管扩张剂：用于急性心衰早期，收缩压110 mmHg可安全使用； 90110 mmHg 之间者慎用；90

11、mmHg者禁用。 钙拮抗剂不推荐使用。 硝酸甘油：起始剂量 510 g/min，每 510 分种递增 510 g/min， 最大剂量 100200 g/min。 硝酸异山梨酯：剂量 510 mg/h，舌下含服 2.5 mg/次。 硝普钠：一般剂量12.525g/min。 注意：硝普钠有强效降压作用，见光易分解，现配现用，避光滴注，溶液保存和使用不应超过24小时。连续使用1 周及以上者应警惕氰化物和硫氰酸盐（硝普钠代谢产物）中毒。应密切监测血压、调整剂量。停药前，先逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。 rhBNP：冻干重组人脑利钠肽（新活素）或奈西立肽，属内源性激素物 质，可扩张静脉

12、和动脉、利尿、抑制RAAS和交感神经作用，负 荷剂量1.5g/kg，静脉缓慢推注，0.00750.0150 g/kgmin静 脉滴注；可不给负荷量，直接静滴。疗程 3 d，不超过 7 d。 乌拉地尔：通常静脉滴注100400g/min，可逐渐增加剂量，并根据血 压和临床状况调整。,.,治疗-4,正性肌力药物：用于低心排血量综合征，血压较低和对血 管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳者。 洋地黄类：尤其适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收 缩功能不全者。西地兰首剂0.4 mg，24 h 后酌情再用 0.20.4mg。 多巴胺、多巴酚丁胺：伴低血压者，可单独或两者合用。 米力农：首剂 255

13、0 g/kg静脉注射（10 min），继以 0.250.50 g/kgmin静脉滴注。氨力农，首剂 0.50.75 mg/kg 静脉注 射（10 min），继以 510 g/kgmin静脉滴注。不良反 应有低血压和心律失常。 左西孟旦：钙增敏剂，其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可 用于正接受受体阻滞剂治疗者。首剂 1224 g/kg 静 注（10 min），继以 0.1g/kgmin静脉滴注，可酌情减 半或加倍。收缩压100 mmHg 者，直接用维持剂量，以 防发生低血压。,.,治疗-5,支气管解痉剂 用于伴支气管痉挛者 一般应用氨茶碱250mg 加于5%葡萄糖液20ml 内缓慢静注，或5

14、00mg 加于5%葡萄糖液250ml 内静滴。 亦可用二羟丙茶碱 0.250.5 g 静滴，速度为 2550 mg/h。 ACEI：有争议。 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，口服起始剂量宜小 在急性期病情稳定后 48 h 后逐渐加重，疗程至少 6 周 不能耐受 ACEI者可以应用 ARB 非药物治疗： 对极危重患者，有条件的可采用主动脉内球囊反博（IABP）； 严重的缓慢性心律失常伴血流动力学改变者应安置临时起博器； 伴严重泵衰竭患者可采用心室辅助装置； 血液净化疗法有助于清除血液中大量的炎症因子、细胞毒性产物以及急性肝肾功能损害后产生的代谢产物，避免心肌继续损伤。,.,急性左心衰竭治疗流程,初始治疗,一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、西地兰、氨茶碱或其他支气管解痉剂,进一步治疗,根据收缩压、 肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物,根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏