2016年泰山产业领军人才工程科技创业类申报书

1、 泰山产业领军人才申报书（科技创业类）申报人选 申报领域 申报企业 申报园区 联 系 人 职务 办公电话 电子邮箱 移动电话 申报日期 是否首次申报 是 否山东省人才工作领导小组办公室二0一六年制填报须知(请申报人选务必阅读本须知后填写)一、本申报书适用于申报泰山产业领军人才工程科技创业类的人才填写。二、申报人选申报泰山产业领军人才工程须首先登录山东省高层次人才库，填写人才信息表，有关人才信息将自动生成此申报书中的“申报人选情况和申报人选创新创业主要成就”相关内容，申报人务必认真如实填写相关信息,往年填写过并已入库的仅填写需更新的内容即可。三、申报书内容要逐项填写，不得空项、漏项，实际内容不发

2、生的，请注明“无”。有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。姓名请填写中、外文名，如无外文名，请填写汉语拼音。四、请按照时间顺序，简要、连续、完整描述申报人的教育和工作经历。每一段经历均应有明确的起始和终止日期，具体到月份。五、申报园区是指申报企业所在的高新技术产业开发区、经济技术开发区、留学人员创业园、大学生创业孵化基地（园区）、科技企业孵化器、大学科技园和工业园等各类园区。六、各类园区与创业人才充分接洽，择优确定人选，签订意向协议后，按属地将申报材料报送至设区的市科技局、人力资源社会保障局审核，经市委组织部同意后报省科技厅、人力资源社会保障厅。其中，海外留学回国创业人才通过各级人力资源社会

3、保障部门申报；其余通过各级科技管理部门申报。七、请按照通知要求提供附件材料并附加目录，并按要求顺序排列。目录一、申报人选情况11.1基本信息11.2专业技术职务11.3教育经历21.4工作经历2二、申报人选创新创业主要成就22.1享受人才工程资助情况22.2科技成果获奖32.3承担项目课题32.4 授权专利情况32.5主要学术和社会兼职42.6参与创办、领办的其他企业情况42.7其他奖励情况42.8个人业绩情况52.9竞业禁止协议5三、创办企业基本情况53.1基本情况53.2 企业资本构成63.3企业人员情况83.4 企业运营情况9四、地方对创业企业和科技创业领军人才提供支持和服务情况10五、

4、商业计划书10六、申报园区同意函10七、地方主管部门同意函10八、申报承诺书10九、其他证明材料10一、申报人选情况1.1基本信息姓 名中 文*正面免冠彩色照片（二寸）*外 文*性 别*字典出生日期*时间选择，精确到日民 族*字典国 籍*字典政治面貌*字典专业技术职务*字典申报领域*字典专业领域*字典证件类型*字典证件号码*最高学历*字典最高学位*字典回国前工作单位及职务*中文英文工作单位*单位职务国内移动电话*办公电话国外移动电话电子邮箱*证件扫描件*上传其它证明材料上传1.2专业技术职务（必须上传最高专业技术职务证明材料。涉及海外的单位及职务须同时加注英文且证明材料须做出说明或者上传公证材

5、料）聘任时间*聘任单位*职务系列名称*系列等级名称*专职或兼职以何种职务为主兼职批准机关证明材料时间选择，精确到月字典字典字典上传1.3教育经历（从本科经历起，按时间顺序填写，最高学历、学位必须上传证明材料。涉及海外的学历、学位须同时加注英文且证明材料须做出说明或者上传公证材料）起始时间*结束时间*学校*院、系专业*地点学历*学位*毕（结、肄）业*证明材料时间选择，精确到月时间选择，精确到月字典字典字典字典字典上传1.4工作经历（从专职工作经历起，按时间顺序填写。涉及海外的单位及职务须同时加注英文）起始时间*结束时间*地点工作单位*工作部门职务*证明材料时间选择，精确到月时间选择，精确到月字典

6、上传二、申报人选创新创业主要成就（2011年以来情况）2.1享受人才工程资助情况（所填内容须上传证明材料。按重要性依次填写，限5项）起始时间*结束时间*工程名称*主管部门*层级*工程支持资金总额（单位：人民币万元）*证明材料时间选择精确到月时间选择精确到月字典字典上传2.2科技成果获奖（所填内容须上传证明材料。按重要性依次填写，限5项）获奖时间*成果名称*奖励名称*等级*学科*本人排名*授予部门（单位）*层级*证明材料时间选择精确到月字典字典字典字典上传2.3承担项目课题（所填内容须上传证明材料。按重要性依次填写，限5项）起始时间*结束时间*项目课题名称*编号类别*下达（立项）单位项目经费（单

7、位：人民币万元）*职位*证明材料时间选择，精确到月时间选择，精确到月字典上传2.4 授权专利情况（发明专利须上传专利证书。按重要性依次填写，限5项）授权时间*专利名称*类别*专利号*批准国家地区*批准机构*专利权人*专利发明者（排名）*证明材料时间选择，精确到月字典字典上传2.5主要学术和社会兼职（按重要性依次填写，限5项）起始时间结束时间学术组织名称职务时间选择，精确到月时间选择，精确到月2.6参与创办、领办的其他企业情况（不包括申报企业，证明材料为“职务证明材料”或“法人证明材料”或“股权证明材料”，此3项内容据实填写，可复选）公司名称（包括省内外企业）创办时间曾任最高职务及任期起止时间注

8、册资金（万元）最近一个会计年度销售收入（万元）所在地（写到园区）组织机构代码证明材料时间选择，精确到月上传2.7其他奖励情况（软件著作权、育种权等在此填写，重要奖励须上传证明材料。按重要性依次填写，限5项）授予时间*奖励名称*奖励等级*排名*授予部门（单位）*层级*证明材料时间选择，精确到月上传2.8个人业绩情况*（主要介绍创业人才以往作为主要创办人创办管理企业或主要完成人承担有关研发任务的情况，包括发挥的作用、取得成果的技术水平、经济效益等，限500字）2.9竞业禁止协议（您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有请列出）三、创办企业基本情况3.1基本情况*企业名称中文*创办时

9、间（注册时间）*英文法定代表人*组织机构代码*证明材料注册资金*万元实际到位资金*万元证明材料是否上市公司*字典股票代码注册地*其他证明材料上传（企业营业执照、组织机构代码证、公司章程）创新载体（主要包括工程技术研究中心、重点实验室、公共技术服务平台、企业技术中心、硕士、博士点等情况）3.2 企业资本构成*公司融资结构股本总额（万元）申报人投资总额（万元）及占股比例（%）知识产权作价投资（万元）及占股比例（%）创业投资机构投资（财政资金参股设立的）创业投资机构名称投资金额持股比例证明材料万元%上传万元%上传万元%上传创业投资机构投资（非财政资金参股设立的）创业投资机构名称投资金额持股比例证明材

10、料万元%上传万元%上传万元%上传其它投资（获得本地企业投资的请在此处填写）投资金额占公司总股本比例证明材料万元%上传公司负债总额（万元）（截至最近一个会计年度末）公司资产负债率（截至最近一个会计年度末）以知识产权质押方式获得的银行贷款占负债总额的比例（截至最近一个会计年度末）%以知识产权质押方式获得银行贷款情况贷款银行贷款时间（ 年 月 日）及贷款额度（万元）（申报截止日前发生的为有效）证明材料上传以其他方式获得银行贷款情况贷款银行贷款时间（ 年 月 日）及贷款额度（万元）（申报截止日前发生的为有效）效）证明材料上传3.3企业人员情况（2至6人）序号姓名*性别*国籍*出生日期*最高学位*专业技

11、术职务*工作单位*职务*备注1字典字典时间选择，精确到日字典字典23456企业在职职工人数人其中，具有研究生学历者占比%；本科学历者占比%；大专及以上学历者占比%。上传证明材料上传（成立不到一年的企业必须上传至少一名员工的缴纳保险证明材料，非必填）3.4 企业运营情况（请填写近三年的运营情况，成立不到三年的须据实填写）*年度资产总额所有者权益销售收入上缴税金净利润股权变更情况上传证明材料建议上传经第三方审计的上年度企业财务报表（资产负债表、损益表、现金流量表）、完税证明、股权变更证明等，成立不到一年的据实填写。创业目标介绍企业未来四年的主要发展目标，目标要量化，或有阶段标志性成果目标，便于进行评估，内容应与商业计划书有关内容保持一致，限500字。3.5创业人才与我省本土企业嫁接合作情况嫁接合作本土企业中文本土企业创办时间（注册时间）英文注册资金万元法定代表人组织机构代码上传证明材料如创业人才与该企业合作协议、股权证明、股东会协议、公司章程。四、地方（指所在园区、设区的市、县（市、区）或主管部门）对创业企业和