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文档简介
1、主动脉夹层的血压管理,内容提要,1,2,3,主动脉夹层概述,主动脉夹层(AD)与血压控制,主动脉夹层的血压管理及药物选择,什么是主动脉夹层,主动脉夹层(aortic dissection, AD)是指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中、外层之间沿主动脉壁延伸剥离而形成的壁内血肿。,陈步星.主动脉夹层伴高血压的处理原则.中国医刊.2005;40(11):4 刘国仗.主动脉夹层血肿的诊断与治疗.中国循环杂志.1993;8(3):131-2 苏海.主动脉夹层与血压的关联.中华高血压杂志.2007;15(7):609-12,1820年Lannec首先命名为“主动脉夹层动脉瘤”,70年代以来,
2、一些学者认为“主动脉夹层血肿”更能反映本病的实质(简称主动脉夹层)2 疾病分期3: 急性AD: 发病2周之内者 慢性AD: 无急性病史或发病 超过2周以上者 (病程在2周-2月以内为亚急性期),主动脉夹层的病因,Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81,主动脉夹层的临床分型,依据起病位置及病变累及范围的两种分型标准1,2:,Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81 王吉耀主编.内科学(第二版). 北京:人民卫生出版社. 2010,p379,主动脉夹层的临床表现,主动脉夹层
3、的检查及诊断,王吉耀主编.内科学(第二版). 北京:人民卫生出版社. 2010,p379-80,MRI:计算机断层扫描(CT)检查和磁共振,诊断的重要手段, 准确率95% 包括选择性动脉造影、数字减影血管造影术(DSA),主动脉夹层是最复杂、最危险的心血管疾病之一,主动脉夹层年发病率约2.6-3.5/10万,2/3为男性1 急性AD患者如不能及时进行治疗,最初的24小时内的死亡率为33%,48小时会上升为50%,两周仍没确诊的升主动脉夹层患者死亡率接近75%,病死率以每小时增加1%的速度增长2,1.王吉耀主编.内科学(第二版). 北京:人民卫生出版社. 2010,p378 2.Isselbac
4、her EM. In: Baliga RR, Nienaber CA, Isselbacher EM, Eagle KA,editors. Aortic dissection and related syndromes. New York:Springer Science; 2007,p46,主动脉夹层病人致死原因,对病人产生致命影响的不是夹层本身,而是血肿进展引起的一系列变化 主动脉破裂大出血 严重的主动脉瓣返流 心脑肾等重要脏器缺血 心包填塞,治疗原则,一旦高度怀疑AD的诊断就应该考虑控制高血压, 如能有效控制高血压,则可缓解急性AD所致的疼痛以及动脉分割进程1,盐酸乌拉地尔注射液临床应用
5、专家共识组.中华急诊医学杂志.2013,22(9):960-966 De Len Ayala IA,et a.l. Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-305,Stanford B型 限期介入治疗;部分复杂病例需要 手术治疗;部分慢性夹层可以保守治疗,Stanford A型 紧急手术治疗(预防主动脉破裂、心脏压塞 并矫治主动脉瓣关闭不全,以减少患者死亡),ESC2014 主动脉疾病指南,在 AD 治疗方面,要点如下。 (1)对于所有 AD 患者,推荐使用缓解疼痛、控制血压的药物治疗。(,C) (2)对于 A 型 AD 患者,推荐急诊手术。(,B) (3
6、)若患者罹患 A 型 AD 且出现器官低灌注,推荐采用混合手术方案治疗。(a,B) (4)对于简单 B 型 AD,推荐优先考虑药物治疗。(,C) (5)对于复杂 B 型 AD,可考虑 TEVAR 治疗。(a,B) (6)对于复杂 B 型 AD,可考虑手术治疗。(b,C) (7)对于复杂 B 型 AD,推荐 TEVAR 治疗。(,C),国内外权威指南明确指出: 主动脉夹层治疗必需高度关注血压控制,1.Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81 2.Hiratzka LF, et al. J Am Coll Cardiol. 2010 A
7、pr 6;55(14):e27-e129 3.中华医学会外科学分会血管外科学组。中国实用外科杂志2008;28(11):909-912,主动脉夹层腔内治疗指南(2008)3 对血流动力学稳定的急性主动脉夹层病人,急诊的初步治疗措施是控制疼痛和血压,胸主动脉疾病诊断和管理临床实践指南(2010)2 胸主动脉夹层初始治疗应通过控制心率和血压,直接降低主动脉壁压力(I级推荐) 在没有禁忌证的情况下,应初始静脉阻滞剂治疗,目标心率地尔硫卓硝苯地平尼卡地平 对血管的扩张作用:维拉帕米地尔硫卓硝苯地平=尼卡地平,乌拉地尔作用机制中枢和外周,乌拉地尔用于主动脉夹层的推荐,1.中国急诊高血压诊疗专家共识.中国
8、急救医学.2010;30(10)865-876. 2. 卫生部医政司.心血管内科临床路径.北京:人民卫生出版社.2012年9月.P64-68. 3. 盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2013,22(9):960-966.陆清声, 4. 景在平.临床误诊误治.2014:27(3):4-6.,乌拉地尔不引起反射性心动过速,乌拉地尔治疗患者的心率平稳,而硝普钠治疗5分钟即患者心率显著增快,与乌拉地尔比较差异明显,Mllhoff T,et al. Br J Anaesth. 1990 Apr;64(4):493-7,30例冠状动脉旁路移植术(CABG)后发生动脉高血压患者随机平
9、均分组给予硝普钠(每分钟0.5-2g/kg)、乌拉地尔(初始推注25mg,之后输注每小时30-90mg)或酮色林治疗,* 组内与基线比较P0.05 组间亚宁定与硝普钠比较P0.05,(n=10),(n=10),CABG术后心动过速可导致心肌氧耗增加和心肌缺血,乌拉地尔可改善心搏量(SV)、 心输出量(CO)及心脏指数(CI),van der Stroom JG,et al. Br J Anaesth. 1996 May;76(5):645-51,比较乌拉地尔和硝普钠在冠状动脉手术时患者的血流动力学状态、心肌功能及代谢情况的开放性随机临床研究,硝普钠组(n=29)起始按每分钟1-2g/kg、乌拉
10、地尔(n=31)初始推注1次或多次25mg,之后静脉输注,每分钟11-21g/kg,:基线(扩血管治疗前); :开始药物输注后10分钟; :开胸术心包打开时,*与基线比较P0.05;组内与第阶段比较P0.05; 组间第-阶段比较P0.05;组间第-阶段比较P0.05,乌拉地尔可改善缺血心肌 能量代谢CVR降低,CSBF增加, MVO2增加,同上研究,乌拉地尔组患者的冠状动脉血管阻力下降,冠状静脉窦血流量增加显著 乌拉地尔组患者的心肌耗氧量(MVO2)明显增加,较硝普钠组患者差异显著,这一机制能够解释较大的氧供应 - 需求比 (SNP为1.35,亚宁定为 1.56 )和避免发生MVO2高水平时的
11、严重冠状动脉不良事件,van der Stroom JG,et al. Br J Anaesth. 1996 May;76(5):645-51,:基线(扩血管治疗前);:开始药物输注后10分钟;:开胸术心包打开时 *与基线比较P0.05;组内与第阶段比较P0.05; 组间第-阶段比较P0.05;组间第-阶段比较P0.05,乌拉地尔对ACS有益,Eur J Intern Med. 2009 Mar;20(2):152-7.,ST段抬高的ACS患者行PCI后, 给予乌拉地尔可以改善冠脉血流、心肌灌注和左室功能,乌拉地尔是AD理想的降压药,在心血管外科的优势 确切、迅速而稳定的降压效果和极少的不良反应,不降低器官的灌注和不引起反射性交感兴奋 可降低心脏前后负荷,治疗合并心衰的高血压急症较传统的硝酸甘油、硝普钠效果好 对伴有肾功能不全、冠心病、糖尿病、痛风者较安全,医生观点,总 结,尽管主动脉夹层发病率低,但预后差,死亡率高,是一种心血管系统的灾难性疾病,是当前最复杂、最危险的心血管疾病
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