心源性休克诊治进展 课件.ppt

1、心源性休克的诊治进展,河北医科大学第二医院心内五科 河北医科大学心脏介入中心,谷新顺,1 9 1 8 - 2 0 1 8,章节题目,定义 常见病因 发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 鉴别诊断 治疗,定义,由于心脏排血能力急剧下降或心室充盈突然受阻，心脏输出量减少导致的周围循环衰竭，称之为泵衰竭（pump failure） 心源性休克是心力衰竭的极型，是心脏病最危重征象之一，若不及时救治，死亡率极高。,病因,心肌收缩力极度降低：大面积心肌梗死、急性爆发性心肌炎、各种心肌病的终末期、严重心律失常。 心室充盈障碍：急性心脏压塞、严重二尖瓣狭窄、心房黏液瘤堵塞瓣膜口、心室内占位。 心室射血障碍：瓣膜

2、穿孔、乳头肌或键索断裂、大面积肺梗死（其双子来源于体静脉或右心腔的血栓） 混合型：同一患者可同时存在两种或以上原因。,发病机制,早期：心排出量减少、交感神经兴奋、儿茶酚胺大量释放、RAS系统激活、血管加压素增加、血小板产生TXA2增加，导致微动脉和毛细血管前括约肌收缩。 中期：酸性代谢产物堆积，内毒素和细胞因子释放，导致微动脉和毛细血管前括约肌舒张，微小静脉收缩，血液淤积在毛细血管网内，大量液体渗入组织间隙。 晚期：瘀滞在微循环的血液浓缩，血流更加缓慢，血小板、红细胞聚积，出现DIC，使休克不可逆。,临床表现,辅助检查,袖带血压不可靠，尤其是严重休克者，周围血管收缩或已用缩 血管药物者 桡动脉

3、插管监测有创血压。,动脉血压监测,辅助检查,正常值：612mm Hg 1820mm Hg：轻度肺淤血 2125mm Hg：中度肺淤血 2630mm Hg：重度肺淤血 30mm Hg：即将急性肺水肿 1518mm Hg：可获得最大心排出量,血流动力学监测-PCWP,辅助检查,正常CI为2.64.0L/minm2 2.3L/minm2预后较好 1.8L/minm2预后较差 CO和CI是评价预后的重要指标,血流动力学监测-CO和CI,辅助检查,血流动力学监测-CVP,正常值612cm H2O 6cm H2O提示循环血容量不足 1520cm H2O提示右心衰竭或右室梗死 在休克是也可见于加压药物的过度

4、血管收缩,辅助检查,血流动力学监测-RAP,正常值06mm Hg 以下情况考虑右室梗死： RAP10mm Hg，RAPPCWP， RAP/PCWP0.8,诊断,一血压下降： （1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg）， 舒张压 30ml/小时,精神状况改善, 四肢温暖,无心衰(无锣音,无S3), 无恶性心律失常,心脏指数2.0L/(min.m2); MAP70mmHg, 已经停止或用少量升压药; 心率110次/min,临床标准：,血液动力学标准：,IABP脱机标准,辅助装置,降低左室后负荷IABP（尽早使用）,血管活性药物不能改善临床情况：HR快，肢端湿冷，心 衰发作，少尿，尤其

5、是多巴胺 1015g/kg/min 出现机械并发症更依赖IABP 乳头肌断裂 室间隔穿孔 心脏破裂,辅助装置,IABP的地位,2017年ESC急性ST段抬高型STEMI指南：不推荐所有心源性休克患者常规使用IABP （III类），对于机械并发症导致的心源性休克患者，应考虑使用IABP（IIa C）,辅助装置,Tandemheart,TandemHeart又称经皮跨房间隔左室辅助装置（PTVA） 动脉灌注导管（1517F）、穿房间隔引流管（21F）、离心泵和体外控制系统组成 TandemHeart能在3040min内建立，不依赖左心室残余功能，流量可达4L/min，可提供2周的短期循环支持,辅助

6、装置,将穿房间隔套管经股静脉送至右心房， 在透视或超声指导下穿刺房间隔进入左心房 动脉灌注导管插入股动脉 通过离心泵将左心房氧合血泵入动脉 系统，产生连续非搏动性血流 降低右心室后负荷及左心室前负荷， 减少心脏做功及氧耗，增加血流灌注,Tandemheart,辅助装置,适应证 左室泵衰竭合并心源性休克，经常规治疗和IABP治疗后： SBP70mm Hg PCWP20mm Hg CI1.5L/minm2 并发症 栓塞，出血，右心衰竭，感染 使用时机 尽早,Tandemheart,辅助装置,Impella,1. 血液从左心室流入心室辅助装置，从升主动脉流出 2. 根据阿基米德螺旋原理，轴流泵从左心

7、室抽吸 血液直接泵入升主动脉 3. 提供最大流量2.5L/min， 4. 减轻左心室后负荷,辅助装置,ECMO,ECMO问世于上世纪70年代，通过心肺旁路途径将静脉血引流至体外，经膜氧合器氧合后再灌注体内，主要用于心肺功能衰竭患者的循环和呼吸辅助治疗。,辅助装置,ECMO,PCI术中应用ECMO通常采用经皮静脉-动脉模式，一般选用股动静脉插管，静脉插管尖端直接伸入右心房，动脉插管置于腹主动脉，来自右心房的静脉血在体外经膜氧合器和热交换器氧合后，再泵回动脉系统。,辅助装置,ECMO,其机制是，膜氧合器代替了肺的作用，离心泵代替了左心室的收缩功能，左心室的前负荷明显降低，对心肺功能衰竭患者迅速提供辅助支持。ECMO不依赖心脏功能和节律，即使在心脏停跳时也能提供完全循环支持，流量可达46 L/min,辅助装置,经皮心肺装置 轴流泵 血流动力学支持：CI4.5L/min 增加前负荷和后负荷