名师垂教课件模板-012(共42)

1、名师垂教 课件模板-12,名师垂教：胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年,胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年：,四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊 刘X X，女，56岁，1987年3月16日初诊。 患者12年前曾患过急性黄疸型肝炎，经治疗已痊愈。嗣后偶尔肝区隐痛，胃脘满闷，服疏肝和胃方药数剂，便可暂安。惟半年前因情怀不畅，加之操劳过度，致胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热（月真）胀加重，曾屡用小柴胡汤、丹栀逍遥散、半苓汤、滋水清肝饮等方药加减，服药60余剂，均少效验。,名师垂教：胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年,胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年：,患者自忖得

2、了不治之症，终日惶惧。但经B超、X光、胃镜等检查，均未发现病灶。 刻诊：午后胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热膑胀，嗳气频作，入夜加重；伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦，大便干燥；舌淡红苔薄黄欠润，脉弦细。 此乃肝肾阴虚合并肝气郁滞之证，治宜滋养肾，疏肝行气。予一贯煎合四逆散加味：当归10g，生地12g，枸杞丑2g，北沙参12g，麦冬15g，金铃炭6g，柴胡10g，白芍12g，枳壳10g，生甘草5g，炒枣仁10so 3剂。,名师垂教：胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年,胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年：,并告之以其病可治，亟宜移情易性，乐观开朗。 二诊：胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀减

3、轻；但胸部隐痛未减，大便仍干燥。上方加百合308，草决明20g，肉苁蓉20g，枳实易枳壳，3剂。 三诊：胸部隐痛及诸症均明显减轻，大便畅，舌淡红苔薄白，脉弦细，上方去金铃炭，加白蒺藜10g，服至自觉症状消失为止。,名师垂教：胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年,胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年：,3个月后患者介绍其亲戚来诊，言上方续服8剂后，一切自觉症状均消失。 【学员甲】老师治肝病，凡属肝肾阴虚的，必首选一贯煎，酌加数味滋肾填精药物，常获良效。但近来使用一贯煎合四逆散的治验也不少。 【学员乙】疗效不可否认，但容易贻人以话柄。因为这2首方子的功效和主治大相径庭，合并用之，在理论

4、上是不大说得通的。,名师垂教：胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年,胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年：,简而言之，一贯煎以大队阴柔药物滋养肝肾，少佐一味金铃子疏肝行气，使之补而不滞；四逆散则属阳刚之剂，专司疏肝行气。故而两方合用必有顾忌：若其证是以肝肾阴虚为主，使用一贯煎时合用四逆散，则有损气伤阴之弊；若其证是以肝郁气滞为主，使用四逆散时合用一贯煎，则有滋腻碍气之弊。 【老师】我认为要把眼光移向临床：临床上到底有没有肝肾阴虚与肝郁气滞两种病机共存，且都是主要病机的病证?请注意，我指的不是肝肾阴虚兼肝郁气滞，也不是肝郁气滞兼肝肾阴虚，而是两种病机共存并列，分不出孰主孰次的情形。,

5、名师垂教：胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年,胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年：,如本例患者，其胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重，伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦等，显然属于肝肾阴虚；而其胃脘满闷、嗳气频作、小腹（月真）胀等，则又属于肝郁气滞。这两组主观性症状，患者的感受一样地苦不堪言；经反复询问，连她本人都分辨不清楚孰主孰次，医者就更难强为之区分了。治疗此证，若单同一贯煎(或酌加数味滋肾填精之品)，其滋养肝肾犹可，但方中仅少佐一味金铃子疏肝行气，力薄势单，能希冀其除满闷消膜胀吗? 【学员丙】据柳州医话记载，一贯煎的功效是滋阴疏肝，主治肝肾阴虚，气滞不运，胸脘胁痛，吞酸吐苦，疝气瘕聚等

6、症。,名师垂教：胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年,胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年：,看来本方是滋养肝肾与疏肝行气两擅其长的，合用四逆散，似有蛇足之嫌。 【老师】果真如此吗?深究一下阴虚气滞的机理和证侯特征，或许有助于回答这一疑问。何谓“肝肾阴虚，气滞不运”? 内经上说，“阴虚则无气”，就是说阴液亏虚，不能化气；气少，则难以推动血行而濡润脏腑经脉，故而产生胸脘胁痛。,名师垂教：胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年,胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年：,这种疼痛并不剧烈，不过为隐痛或绵绵作痛而已。可见柳州医话所谓的“气滞”，当责之气少；气少，又当责之肝肾阴虚。因

7、此治疗这种“气滞”，只能在滋养肝肾阴液的基础上，少佐行气而不伤阴之品，俾其补而不碍运。若惟事滋阴，而不少佐行气之品，便成“呆补”了。话又说回来，本例患者的一派气滞症状，可否归咎于气少呢?从其胃脘满闷，嗳气频作，小腹（月真）胀而极端难受来看，显然是合并有肝郁气滞的病机。,名师垂教：胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年,胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年：,而肝郁气滞，绝不是气少，而是气多、气盛。由此还不难理解：前面说的气少，乃是生理之气少；而本例之气多而盛，则是病理之气多而盛。如果这种解释不谬，则合用四逆散就不是蛇足了。 【进修生甲】我注意到患者服初诊方3剂后，胁隐痛、胃脘满闷、小

8、腹灼热膑胀等均减轻，但胸部隐痛未减，大便仍干燥。我原以为老师在二诊方中可能要加用麻仁丸及活血通络药物，不意仅加入百合、草决明、肉苁蓉，枳壳改用枳实之后，胸痛即缓，大便亦畅，是何道理? 【老师】肝病出现胸部隐痛，乃因肝的经脉上贯膈而注肺。,名师垂教：胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年,胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年：,但治肝不效，当考虑肺金同病。本例肝肾虚火灼肺，肺燥络伤而隐痛；肺热下移大肠，肠燥津乏，故大便干燥。乃加百合清润肺络，加草决明、肉苁蓉合枳实润肠通便，经验证明，凡胸部隐痛之属虚火灼肺，肺燥络伤者，重用百合多能很快止痛；而肠燥津乏之便秘，重用草决明、肉苁蓉，少佐枳实

9、以润肠通便，多无通而复秘之虞，这是优于麻子仁丸之处。,名师垂教：胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年,胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年：,【进修生乙】我一直在思考：本例虽然合并有肝郁气滞的病机，但肝肾阴虚之象十分显著，因此合用四逆散还是有点偏燥，难道不可以改用较为平和的疏肝气药物吗? 【老师】四逆散由柴胡、白芍、枳实、甘草4味药组成，哪一味是偏燥的药物呢?即使担心柴胡摻俑我鯏，但方中寓有芍药甘草汤酸甘化阴以济之。,名师垂教：胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年,胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年：,可见本方“偏燥”之说，是一种误解。 附带说一下，一贯煎中的金铃子，

10、性寒，味极苦而劣，颇难下咽，只宜少用暂用，切不可多用久用。魏柳州虽创制了本方，但细观其医案，多不用金铃子，而改用白蒺藜，大概也属于一种反思吧。 【进修生丙】听说老师近年来使用一贯煎合四逆散的治验不少，不知曾治疗过哪些疾病? 【老师】治过急性肝炎恢复期，慢性肝炎，肝炎后遗症，妇女及男子更年期综合征，慢性附件炎，神经官能症等等。,名师垂教：胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年,胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年：,这些都是西医病名，不要让它们束缚住自己的头脑。临床上只须观其脉证，如确属肝肾阴虚合并肝郁气滞者，用之可以收敏效。,名师垂教：长期低烧,长期低烧：,长春中医学院教授 肖永林

11、患者赵X X，女，23岁。1976年12月初诊。 该患系X X医科大学X X临床医院X疗区的护士，因长期低烧而住本医院本疗区治疗。已住院很长时间，无明显效果。诊见患者形体消瘦，面色黄白少华，口唇淡润，呈疲惫无力状。自言低烧已很长时间，体温经常在37?7。,名师垂教：长期低烧,长期低烧：,5之间，很少升至38。经多种临床及实验室检查，未查出原因，自感身体疲乏，懒动懒言，动甚则疲倦、气短，或有汗出，食欲不振，强食则胀满不消，嗜卧喜静，四末经常清冷。视其舌淡少华，苔白薄而润，脉弱无力。询问其他症情，言无头痛身痛之感。虽有低烧，而不恶热，反有阵阵畏寒之感，得温暖则消除。,名师垂教：长期低烧,长期低烧：

12、,无心中烦热、口渴等症，大便基本正常，有时稍溏，小便清利，经期大致正常，唯血量时多时少而色淡。似属气虚发热，遂用补中益气汤加减：党参15g，生黄芪20g，白术15g，茯苓15g，当归15g，甘草10g，升麻5g，柴胡5g，陈皮10g，麦芽15g。水煎3次，合并滤液分3次服，为1日量。,名师垂教：长期低烧,长期低烧：,3剂后，自觉食欲好转，饮食增多，其他症状如前。 又2剂后，除饮食增加外，又觉身上有点气力，已不像从前那样疲惫不堪。 继续服前方数剂，体温降至36。5，疲乏无力、短气等症皆大有好转。根据现在的情况，患者与疗区的领导研究，决定出院回家服药休养。嘱其服用人参健脾丸与补中益气丸，补益脾气，

13、以培根本。,名师垂教：长期低烧,长期低烧：,继续服上述2种丸药至春节，身体完全复原，从未发热，容光焕发，精力充沛，与1个半月以前完全判若两人。 【医生甲】此患者长期低热，老师根据什么辨为气虚低热呢? 【老师】临床上，长期低热的患者不少，导致长期发热的原因很多，证情也较复杂。 此患者之长期低热，所以诊为气虚发热，主要是因为其有一派脾虚气弱之候。,名师垂教：长期低烧,长期低烧：,首先，对长期发热，应辨明其为外感发热，还是内伤发热。此患者既无实热之表现，也无湿热之征象，更无毒热(如疮痛)之证侯。故基本上可以排除外感之实热。那么，此病之发热只能属于内伤发热之范畴。 其次，在内伤发热中，也有虚、实两类，

14、也应辨明。此患者，既无外伤、出血之病史，也无痛有定处与刺痛之症状，口唇舌质又无青紫及瘀斑之现象，则其发热非瘀血发热可知。,名师垂教：长期低烧,长期低烧：,患者无恚怒不遂而致气滞肝郁之因，也无胀闷易怒、太息之征，又无经期腹痛乳房胀痛之症，则气滞肝郁化火之发热也可排除。剩下的只有在虚证中进行辨别了。 因虚而致之发热，有阴血不足与阳气虚衰之不同，皆为虚热之属，也称虚火。丹溪所说的“实火可泻，苓连之属；虚火可补，参芪之属”的“虚火”，即属此类。,名师垂教：长期低烧,长期低烧：,更确切地讲，参芪之属所治的虚火，必为气虚无疑。 阴血不足之发热，由于阴虚不足以涵纳阳气，而阳气独亢，故多出现五心烦热(即手足心

15、发热，心中烦热)，多梦失眠；而此患者五心不烦热，且嗜卧多眠。阴虚之发热，由于阴液不足则欠于濡润，故多口唇焦干而红，咽燥；而此患口唇淡润，不红不干，且无咽燥之感。,名师垂教：长期低烧,长期低烧：,知其并非阴(血)虚发热。该患者明显地表现出身体疲乏，四肢倦怠，懒动懒言，动则益甚，则其为脾气虚衰已属无疑。故在治疗时，采用补中益气之法而获效。从其服药后的效果看：首先表现出来的是食欲转佳，饮食增多。说明中气渐旺，脾升胃降之功渐复。饮食一增，则谷化精微，机体得养，故逐渐感觉有了力气。,名师垂教：长期低烧,长期低烧：,以后才逐渐体温下降恢复至正常。可见欲治气虚发热，必先补益中气，使脾胃之气得复，能纳能化，谷

16、气日充，则热可自退。若一见发热，而不辨其属虚属实，在气(阳)在血(阴)，而一概施以寒凉继以滋润，不唯难于收功，恐反益增其疾。 【医生乙】阴血虚则热，阳气虚则寒，这是一般的规律。而气虚反能发热，应该怎样理解呢? 【老师】阴血虚而热自内生，阳气虚而寒从中起，易于为人所理解。,名师垂教：长期低烧,长期低烧：,气虚反能发热，确实难于说明其机理。但在临床上，由于气虚而导致的发热，确实存在，有致长期低热者，也有长期高热者。 首先，应当明确，气虚发热之气虚，是指脾胃气虚而言。造成脾胃气虚之原因，主要为饮食失节，劳役过度，忧伤思虑等。但对脾胃气虚为什么能导致发热，目前尚无统一的认识，归纳起来，大致有以下几种说

17、法，并对这些说法提出我们的看法： 一是认为脾气虚陷，中焦虚寒，虚阳外浮而致发热。,名师垂教：长期低烧,长期低烧：,但从临床来看，很多气虚发热的患者，并无中寒之象，所以说因中焦虚寒而致虚阳外浮之说，似属无据。何况在治疗时，又很少应用温中散寒，引火归原之药! 二是认为脾胃气虚，谷气下流而蕴为湿热，使下焦阴火上冲而致发热。此说与上说正属相反，前者为虚寒，而此则为湿热。如若为湿热内蕴，或在便溺时，或在舌苔上必有湿热之象。,名师垂教：长期低烧,长期低烧：,而治之者，必先治其湿热，而后发热之症方能渐退。可是临床上，气虚发热的患者，往往既无湿热之表现，而又无需使用清利湿热之药，只宜甘温升举之剂而气虚得补则发

18、热自退。况清利湿热之品是以祛邪为主，绝非脾气虚陷之可用。因而此说也似属不符。 三是认为气虚而卫气不固，因之易于感受外邪，正邪相搏而致发热。,名师垂教：长期低烧,长期低烧：,此说显然属于外感而致之发热，绝非内伤发热之属。尽管补中益气汤可用于气虚外感证，有益气解表之功，但不能因此而将气虚发热与因气虚而外感之发热混为一谈。况且气虚发热往往为长期发热，又无表证可察，与气虚外感之时常感冒，有外感则发热，无外感则不发热者显然不同。 四是认为脾胃气虚，健运失职，不能生血，血虚而致发热。,名师垂教：长期低烧,长期低烧：,这种说法实是将气虚发热与血虚发热混为一谈。 五是认为阳气不足，不能腐热水谷，而致阴虚，阴虚则热。上两种说法，为气虚导致血虚，一为气虚导致阴虚。阴血不足不能配阳，阳气偏亢而发热。若说脾胃气虚不能腐熟，运化水谷而致阴血不足，为临床所常见。治之者，或补气而生血，如当归补血汤；或培土而养阴，如资生汤(医学衷中参西录)方：白术、山药、内金、玄参、牛蒡子)。,名师垂教：长期低烧,长期低烧：,上方皆是在用补脾益气之药的基础上，或加补血之药，或加滋阴之品。这与以温补升提宜畅之药为主的补中益气汤等，不能同日而语，因而上两种说法也属似是