名师垂教课件模板-024(共42)

1、名师垂教 课件模板-24,名师垂教：水肿,水肿：,桂林医学院附属医院教授 江 伟 病例1 李X X，女31岁，干部，以双下肢水肿2周前来就诊。 患者平素易患感冒，纳差，大便溏，日3次，乏力，小便少，1979年曾因双下肢水肿在外院诊断为急性肾炎。经用中西药治疗(药名不详)，水肿消退。近2周来因劳累而双下肢水肿复发，入院时体检发现双下肢凹陷性水肿。,名师垂教：水肿,水肿：,舌质红，舌体胖大，舌苔薄白腻，脉细缓。化验：内生肌酐清除(CCr)试验：80ral分钟，尿常规蛋白(+)，血压14.69。3kPa。 辨证：脾气虚弱，水湿泛滥。治法：补气健脾，利水消肿。方药：党参15g，茯苓15g，白术12g，

2、淮山药15g，扁豆15g，大腹皮10g，陈皮10g，甘草6g。,名师垂教：水肿,水肿：,水煎服，每日1剂。 治疗经过：服药6剂后，自觉乏力，纳差症减轻，15剂后双下肢水肿渐退，上方加减治疗1个月后，复查尿常规蛋白转阴，追访2年未复发。 病例2 赵X X，男，33岁，工人，以颜面、双下肢水肿1个月来院就诊。 患者入院时颜面、双下肢水肿，曾在外院诊断为肾炎(普通型)。,名师垂教：水肿,水肿：,查尿常规蛋白(+)，高倍视野红细胞2?个，白细胞2?个。目的咽干，腰酸痛，小便短黄，大便正常，舌质红，苔薄黄腻，脉细数。 辨证：肾阴亏虚，气不化水，治法：滋阴补肾，利水消肿。方药：生地15g，山萸肉15尾，淮

3、山药20g，茯苓15g，泽泻10g，丹皮10g，知母10g，黄柏10g，水煎服，每日1剂。,名师垂教：水肿,水肿：,治疗经过：服药10剂后，咽干，腰酸痛明显减轻，上方续服及加减治疗2个月，颜面、双下肢水肿消失，复查尿常规正常，病愈出院后正常上班。 病例3 王X X，女，30岁，农民，以下肢浮肿并腹水1年，加重2个月入院。 患者2个月前因感冒而下肢浮肿及腹水加重。入院诊断为慢性肾炎(普通型)。,名师垂教：水肿,水肿：,症见口干不欲饮，口苦，尿少黄，大便干燥。舌质红，苔黄腻，脉细数。尿常规检查蛋白(+)。 辨证：湿热雍盛，蕴于肌肤。治法：清热利湿，利水消肿。方药：杏仁9g，薏苡仁15g，白蔻仁g，

4、通草4g，滑石15g，茯苓15g，川朴10g，大腹皮10g，甘草6g。 治疗经过：服药3剂后，下肢浮肿略为减轻，续服10剂，腹水减轻，服药月余，腹水及下肢浮肿消失，复查尿常规蛋白(+)，继续用此方加减治疗半月，尿蛋白转阴出院。,名师垂教：水肿,水肿：,【学生甲】以上所举3例均为水肿病人，为什么治法不同? 【老师】问得很好，之所以治法不同，就是因为同一种病，因各地自然环境、生活条件不同，其表现各异，治法也就不同，这就是内经中“异法方宜”的含义。中医治病的精髓在于辨证施治，通过辨证而了解其病因，通过临床症状的辨证分析而达到“同病异治”的目的。,名师垂教：水肿,水肿：,水肿病在内经中称之为“风水”、

5、“皮水”、“石水”，内经中素问水热穴论)有撋稣撸烈跻玻?？ 至阴者，盛水也；肺者，太阳也，少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也”。从而指出风水之病，其本在肾，其末在肺，病本在肾，但因肺失宣畅，不能通调水道，又可影响及肾，以致小便减少，水肿形成。,名师垂教：水肿,水肿：,临床上凡见到水肿病，不可不加分析地去利水消肿，而要辨证求因，注重调理肺肾及各脏腑的机能，才能达到肿消病愈的目的。 【学生乙】请老师结合3个病例，谈一下撍讛病的辨证施治。 【老师】病例1为脾虚型水肿，此型特点以脾虚证表现为主，如：面色萎黄，纳差，乏力，腹胀，痞满，大便溏，脉象缓弱。,名师垂教：水肿,水肿：,脾主为胃行其津

6、液，散精于肺，以输布全身，如劳倦过度，饮食失时，脾气亏虚，水液不能蒸化，停聚不行，泛滥横溢，遂成水肿，故治以补气健脾，利水消肿。方中党参补气健脾；茯苓、扁豆健脾利湿；白术健脾燥湿，配大腹皮、陈皮行气利水消肿；淮山药健脾胃、益肺肾，有气阴双补之功。诸药合用，共奏健脾利水之效。,名师垂教：水肿,水肿：,病例2为肾虚型水肿。此型特点以肾虚证表现为主。肾阴虚表现，如：腰膝酸软，疼痛，五心烦热，咽干口燥，小便黄少，遗精，舌质红少苔，脉细或细数。肾阳虚表现，如：腰膝冷痛，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频数，舌质胖嫩，脉细弱。人体在正常情况下，水液通过胃的受纳、脾的传输、肺的敷布，通过三焦，清者运行于脏腑，浊者化

7、为汗与尿排出体外，使体内水液代谢维持着相对的平衡。,名师垂教：水肿,水肿：,在这个代谢过程中，肾的气化是贯彻始终的。如果生育不节，房劳过度，致肾的气化失常，关门开合不利，就会引起水液代谢的障碍而发生水肿。所以内经素问逆调论说“肾者，水脏，主津液”。素问水热穴论又说“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为腑肿，腑肿者，聚水而生病也”。,名师垂教：水肿,水肿：,肾阴虚治法以滋补肾阴为主，方如六味地黄丸、左归丸加减。本例病例用方即是六味地黄丸加味而成，方中生地滋补肾阴，凉血清热；山萸肉滋阴补肾；淮山药脾肾双补；茯苓健脾利湿；泽泻清热利湿，配丹皮利水消肿；知母、黄柏清肾中虚热。

8、诸药合用，共达补肾养阴，利水消肿之功。肾阳虚水肿，治法以温补肾阳，利水消肿为主，方如济生肾气丸、右归丸之类加减。,名师垂教：水肿,水肿：,病例3为湿热型水肿，此型特点以湿热证表现为主。如胸脘痞闷，口苦，口粘，口干不欲饮，纳呆，大便溏泄不爽，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。该病多因居处潮湿，或冒水涉水，水湿之气内侵，湿郁化热，湿热交蒸，膀胱输化无权，均可导致水肿。方中杏仁辛开苦降，开肺气，启上闸；蔻仁芳香化浊与厚朴同用，燥湿化浊之力颇强，薏仁、滑石、通草、茯苓皆甘淡渗湿之品，使湿邪从下而去；滑石清热。,名师垂教：水肿,水肿：,数药合用，则辛开肺气于上，甘淡渗湿于下，芳香燥湿于中，配大腹皮行气利水

9、消肿，则湿热水肿自然消退。 在治疗方法上，如素问汤液醪醴论篇说“平治于权衡，去菀陈莝，开鬼门，洁净府”。意为：调和脏腑阴阳二脉，去瘀血，消积水，使汗液畅达，小便通利。又有金匮要略水气病)篇中指出，撝钣兴撸韵轮祝崩”悖谎陨现祝?？ 当发汗乃愈”。,名师垂教：水肿,水肿：,上述治疗原则，迄今仍有指导临床的实际意义。现在治疗水肿，主要有发汗、利尿、逐水以及健脾益气，温肾降浊等法，而这些方法的具体运用或一法独进，或数法合施，或先攻后补，或先补后攻，须视疾病的轻重缓急而选择应用。 综合以上3例，临床表现都有水肿的症状，但具体的临床特点不同，治法各异，均能达到肿消病愈的目的，所以在治疗疾病时，需要了解病情

10、，因地制宜，因人而异，同病异法，异病同治，才能深刻理解和灵活应用内经中的“异法方宜”。,名师垂教：喉痒呛咳2个月,喉痒呛咳2个月：,四川省乐山市人民医院中医研究室 余国俊 女患，35岁，1991年11月23日初诊。 宿患慢性咽炎，久治不愈。平时咽喉干涩，微咳。2个月前因重感冒引发剧烈咳嗽，住院7天，中西药配合治疗，全身症状基本消失，而咳嗽不减轻。乃自动出院服中药，先服金沸草散数剂，咳嗽反而加重；继服止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等10余剂，亦似效非效。,名师垂教：喉痒呛咳2个月,喉痒呛咳2个月：,现症：咽喉干涩，不时发痒，痒则呛咳，愈咳愈烈，气促面红，涕泣俱出，连咳数卜声不止；痰少而呈颗粒状，

11、极难咯出；昼重夜轻，入睡很少被咳醒，但次晨起床后又剧烈呛咳不已。纳尚可，舌质偏淡欠润，脉象无明显异常。 考虑为风燥伤津液，咽喉失濡养之“喉源性咳嗽”。病程虽历2个月，脉亦无浮象，但因治不得法，尚有虚浮之邪。,名师垂教：喉痒呛咳2个月,喉痒呛咳2个月：,其治疗方法，宜祛风润燥。试投喉科六味汤加味：荆芥、防风、桔梗、生甘草、薄荷叶、僵蚕、白马勃、射干、蝉衣各6g，木蝴蝶15g，鲜梨皮50g，3剂。煎服法：冷水浸泡1小时，煮沸10分钟，连煮2次，约得药液100ml，混匀代茶频饮。 二诊：喉痒呛咳稍减，咯痰较前爽利，门不干而咽喉干，频饮药液，只能暂濡，移时又干涩。,名师垂教：喉痒呛咳2个月,喉痒呛咳2

12、个月：,土二方介养阴清肺汤，冀其祛风润燥，养阴生津：荆芥、桔梗、生甘草、僵蚕、蝉衣、丹皮、川贝粉(吞服)各6g，生地、天冬、麦冬、白芍、木蝴蝶各15g，柿饼30g，鲜梨皮50g。 效果：服3剂，咽喉干燥、发痒、呛咳均显著减轻；服至10剂基本消失，惟晨起干咳几声，或咳出少许粘痰。改予六和汤合参苓白术散加减以善后。,名师垂教：喉痒呛咳2个月,喉痒呛咳2个月：,【进修生甲】内经云“五气为病肺为咳”。后世医家为了执简驭繁，把咳嗽分为外感与内伤。外感咳嗽为外邪犯肺，以宣肃肺气为主；内伤咳嗽为脏腑功能失调，波及于肺，以调理脏腑功能为主，兼宣肃肺气。而本例喉痒呛咳，乃风燥伤津液之证，故用药性偏温燥的金沸草散

13、数剂后咳嗽加重，这容易理解。,名师垂教：喉痒呛咳2个月,喉痒呛咳2个月：,但改用止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等10余剂，亦似效非效，就不大好理解了。据临床观察，止嗽散温润平和，不寒不热，疏风祛痰，宣肺止咳，颇适宜于新久咳嗽，疗效确切。而清燥救肺汤宣肺降逆，清燥润肺；沙参麦冬汤甘寒生津，清养肺胃。此方药虽不完全契合风燥伤津液的病机，也相距不远。 【老师】本例喉痒呛咳，其病名为“喉源性咳嗽”。,名师垂教：喉痒呛咳2个月,喉痒呛咳2个月：,顾名思义，其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺。其主要症侯是：咽喉干燥、发痒，痒则咳，咳则呛而持续不断。这是病位在肺或其他脏腑的一般性咳嗽所不具备的特征性症

14、侯。大家知道，咳嗽是人体的一种自我保护反应，通过咳嗽而排除呼吸道的异物或病理产物，可以暂时恢复呼吸道的通畅。所以咳嗽一阵之后，患者多有一种轻松舒适的感觉。,名师垂教：喉痒呛咳2个月,喉痒呛咳2个月：,但喉源性咳嗽则不然，愈咳愈不舒服。因为愈呛咳，则咽喉愈干涩，也愈容易发痒；反之，咽干涩、发痒又容易诱发下一轮呛咳，如此形成恶性循环。我早年治疗此等咳嗽，亦只知治肺，固持止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等无效，有时换方七八首亦似效非效，技已穷矣，病人还埋怨不已。当代喉科名医干祖望老先生积60年之经验而言曰，撊缙?？ 把本病作为一般咳嗽而混为一谈，治疗效果必然无法满意。,名师垂教：喉痒呛咳2个月,喉痒呛

15、咳2个月：,因为其所治者为无辜之肺而非病灶所在的喉”。语出惊人，掷地有声，临证者当奉为圭臬，切莫等闲视之。 【进修生乙】咽喉属肺系，治肺即可间接治咽喉，怎能说撍?？ 治者为无辜之肺而非病灶所在的喉”呢? 【老师】“咽喉属肺系”一语不确切。咽主地气，属脾胃；喉主天气，属肺。从整体上讲，治肺可以间接治喉，但只宜宣发，而不宜肃降肺气。,名师垂教：喉痒呛咳2个月,喉痒呛咳2个月：,大家知道，一般咳嗽为肺失宣肃之职，肺气上逆，当选用既能宣发又能肃降肺气的方药，如金沸草散、杳苏散、止嗽散等。而这些方药中的肃肺降气、化痰止咳之品，如旋复花、半夏、杏仁、紫菀、百部、冬花等，就不适用于喉源性咳嗽。为什么不适用呢

16、?因为喉源性咳嗽的主要病机为风燥伤津液，咽喉失濡养，而不存在或基本上不存在肺气不降这一病机。,名师垂教：喉痒呛咳2个月,喉痒呛咳2个月：,正如干祖望老先生所说，“凡一切慢性咽炎，主症就是咽部干燥。其所以干燥，由于液不养咽，津不濡喉。干生燥，燥生风，风生痒，痒则酿成本病，此其一。诸痛疮痒，俱属心火。干生燥，燥生火，火生痒，这是另一个由津枯而造成作痒的途径，此其二。这是由慢性咽炎导致喉源性咳嗽的机制”。由此可见，喉源性咳嗽虽与肺有一定的关系，但与一般性咳嗽相比较，不仅病位不同，病机也不同，怎么能混同施治呢? 由此想到：局外之人，甚至有些局内之人老是抱怨中医病因病机学说抽象、笼统、含混。,名师垂教：

17、喉痒呛咳2个月,喉痒呛咳2个月：,其实只要认真地清理整顿一番，其中有不少内容是可以表述得具体、清晰甚至精确的。 【进修生丙】治疗喉源性咳嗽的代表方是什么? 【老师】养阴清肺汤。此方载于喉科专著(重楼玉钥)，本是治疗阴虚白喉之方。此方养津生津之力颇宏，可以借用于治疗喉源性咳嗽。方中内寓增液汤(生地、麦冬、玄参)，润肺复滋肾，俾金水相生，泉源不竭；又内寓芍药甘草汤(白芍、甘草)，既能滋养脾阴，俾脾气散精，上归于肺，洒陈于咽，又能缓急解痉，而减轻呛咳。,名师垂教：喉痒呛咳2个月,喉痒呛咳2个月：,此外，方中还有丹皮凉营，贝母化痰，薄荷散结。前面有人提到，清燥救肺汤、沙参麦冬汤亦为养阴生津之方，应当有

18、效。但经临床验证，除非加减恰当，否则疗效不佳，倒不如用养阴清肺汤为好。不过，本病之喉痒呛咳多因外感诱发或加重，纵然迁延已久，亦往往兼夹浮邪，所以使用本方时，多合用六味汤(荆芥、防风、桔梗、甘草、僵蚕、薄荷)化裁，或先用六味汤加味打头阵，待扫荡浮邪之后，再缓用养阴清肺汤缓图之。,名师垂教：喉痒呛咳2个月,喉痒呛咳2个月：,【进修生甲】六味汤是治疗风寒喉痹方，用于风燥伤津液、咽喉失濡养之证竟见效，更不好理解。 【老师】若真是风寒喉痹，用六味汤时须加辛温药以散寒开痹。本方载于喉科秘旨，治喉证初起，不论红白，皆可加减应用。细析方中6味药：荆芥辛微温。祛风解表；防风辛甘微温，祛风解痉；桔梗苦平，祛痰利咽；生甘草甘平，清火解毒；僵蚕咸辛平，祛风散结；薄荷辛凉，疏风散热。,名师垂教：喉痒呛咳2个月,喉痒呛咳2个月：,综合观之，全方药性归于乎和，不寒不热，而能疏风祛痰，散结利咽。故无论风寒、风热、风燥，皆可加减应用。如风寒加苏叶、细辛，风热合翘荷汤，风燥合养阴清肺汤等。 附带言之，几年前医界有人宣称自拟一首治疗慢性咽炎新方，治愈率、有效率相当高，不少报刊相继报道。而检视其“新