胸腰椎爆裂骨折的治疗

1、.,胸腰椎爆裂骨折的治疗,全军创伤骨科中心,丁真奇 教授,.,胸腰段爆裂骨折并神经损伤通常采用前路或后路手术治疗,.,What is the most useful classification 什么分型系统最为有效 2. what is the optimal surgical approach and stabilization technique? 胸腰段骨折伴不全瘫,什么入路和固定技术最佳 3. Is complete disruption of the posterior ligamentous complex (PLC) an indication 后韧带复合体损伤是否是手术干预指

2、征,.,Thoracolumbar Injury Classification System 被认为是较好的分型系统 建议级别: 弱;证据级别:低 胸腰段骨折伴神经症状入路选择. 建议级别: 弱;证据级别:低 后纵韧带复合体损伤(X光片和CT确认) 可作为手术指征 强烈建议,证据级别:低,.,前路手术,减压彻底 创伤大 出血多 手术技术要求高,.,后路手术,创伤小 出血少 技术要求相对不高 后路手术也可以解决前路减压彻底问题,.,果真如此吗 ?,.,谁的创伤更小 ?,.,前路手术损伤的是腹肌 后路手术损伤骶棘肌,多裂肌,两者谁的保护作用更大,.,多裂肌脊柱运动单元中最为重要的稳定肌肉,.,困惑

3、很多 最熟悉的技术 仍然需要掌握的是胸腰段骨折治疗的基本原则,.,爆裂骨折定义：前柱和中柱的断裂，伴或不伴有后柱的损伤后壁的破坏是区别压缩和爆裂的重要标志,通过CT可以详细观察三柱损伤情况,.,脊柱骨折的分类： 有70多年的历史 Watson Jones: 1931 只对屈曲性压缩骨折进行定义和分类 Nicoll: 1949 提出 稳定型和不稳定型骨折 Holdsworth: 1963 提出两柱损伤的概念，强调后方韧带小关节结构在稳定性中的作用。并将骨折分为： Flexion, flexion and rotation, extension, compression,胸腰椎骨折分类的历史,.,

4、Denis: 1983, 三柱理论，爆裂骨折概念 Denis F. Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma. Clin Orth Rel Res 1983, 189:65-76,根据400余例损伤的研究基础 在CT普遍应用到临床以后 确立了三柱稳定理论 建立了爆裂性骨折的概念 骨折分为：compression burst fracture seat-belt-type injuries fracture-dislocation,涉及到中柱损伤的 骨折均为爆裂骨折

5、,.,爆裂骨折的分类（Denis 1983 Spine） A椎体两个终板均有骨折 B上终板骨折 C下终板骨折 D伴有旋转的爆裂 E伴有侧屈的爆裂 前两种类型占所有爆裂骨折的63,.,损伤机制,轴向载荷超过脊柱的抗压缩能力 终板表面应力集中致破裂 椎间盘进入椎体 椎体成放射状爆裂 椎体垂直高度的丧失和轴距的增加 骨和软组织碎片进入椎管,高能创伤有关 最常受累T10-L2,.,影像学评价,前后位片：椎弓根增宽 椎体扁平,侧位片： 骨块向后移位 椎体高度塌陷 前方楔形变 节段性后凸畸形,.,影像学评价,CT必不可少，单纯X线评估25误诊 可以清晰了解前柱后柱破坏的程度 清晰显示后方结构，有无半脱位，

6、椎板或后弓骨折,.,影像学评价,Joel通过 CT发现32的爆裂骨折合并硬膜撕裂（J Spinal discord. Joel 1989） 与椎板骨折显著相关，与椎管受累程度关系不大神经损害不是由爆裂骨折的骨或软组织后移造成的,.,影像学评价,单纯行后路手术，如不仔细寻找，易进一步损伤硬膜囊和神经根,.,影像学评价,MR能明确韧带损伤、椎间盘变性程度及含水状态、椎间盘突出和骨碎片突入椎管、硬膜外血肿、硬膜内血肿，脊髓挫伤和横断等损伤,.,影像学评价,对于评价脊柱稳定性也有重要意义(Oner,2002,Spine),ALL:Anterior longitudinal ligament前纵韧带 1.无损伤 2.韧带松弛但连续性正常，因椎间盘或终板膨出导致韧带剥离或松弛 3.断裂,.,影像学评价,PLL:Posterior longitudinal ligament后纵韧带 1.无损伤 2.韧带松弛但连续性正常 3.断裂,.,影像学评价,PLC:Posterior ligamentary complex后方韧带复合体 1.无损伤 2.棘突间水肿但连续性完好且无延长 3.棘突间距增宽 4.明显断裂,.,影像学评价,Endplate (EP)终板 1.可塑性的终板变形 2.终板的前