慢病自我管理小组--汪家社区卫生服务中心

1、文翁家庭医生,【要点】,一、基于探索慢病自我管理的初衷？ 二、支持条件与优势有哪些？ 三、具体做法 四、我们收到的效果 五、在实施过程中遇到的问题 六、下一步打算怎么做？,基于探索慢病自我管理的初衷？,慢性病（NCD）:是一种潜伏期长，一旦发病，就不能治愈，且很难治愈的非传染性疾病。 其特点为：具有病程长，病因复杂，健康损害和社会危害严重等特点。包括一切因生活方式和环境因素造成的，以及可以通过良好的生活方式和环境因素改善进行外因调控的慢性非传染性疾病。,1.服务对象依从性差导致管理的不连续性（传统模式） 2.培养服务对象主动性健康自我管理意识（自我管理） 3.相互交流实现慢病治疗经验分享（自我

2、管理） 4.卫生主管考核部门注重内涵考核的趋势（绩效考核需要） 5.文翁社区具有慢病治疗门诊，具备丰富的临床诊治资源，并可通过院内外转诊为服务对象提供连续性的慢病诊治服务（有门诊专职医师） 6.我们有社区巡回讲座成功经验和糖尿病健康教育实践（有从事健康教育的专职工作人员）,启发于慢病管理文翁实践,源于上海学习最新数据,过去50年里，慢性病已成为人类死亡的第一位原因，占人群疾病谱的首位，占卫生保健费用的绝大部分。 我国 1996 占总死因81% 1994 患病率32.3% 1994 治疗费占卫生总费用的28.9% 对于慢性病： 传统的临床医疗服务不行：作用有限、费用昂贵 公共卫生服务也不能有效阻

3、止慢性病的增加： 绝大多数与人口老龄化有关 -摘自复旦大学公共卫生学院-傅华,1.2011年工作思路 2.文翁中联信息系统管理情况（统计数据截止20110714）,文翁慢病管理最新数据解读,如何实现？,传统模式,自我管理模式,慢病自我管理文翁实践历程,强调以门诊治疗为核心的慢病管理,实践中的支持条件和优势有哪些？,1.具有慢病诊治资源（有门诊专职医师） 2.具有健康教育经验资源（有从事健康教育的专职工作人员） 3.有固定慢病管理服务对象（门诊有较为固定的诊治对象） 4.我们的服务具有较强的诚信服务体系（慢病服务对象对我们有较强的依从性） 5.慢病服务对象对社区医疗和服务较为熟悉（对提高依从性有

4、帮助） 6.医、护、管分工明确，协同作用（利于对各自岗位做到专业化，利于优质资源各司其职）。,我们正在怎么做？,慢病自我管理,慢病对象,全科医师诊治,助理医师登记慢病诊治信息,健康促进指导,社区护士完善信息资料,指导用药方法 开具健康教育处方,分工明确 协同作用,前期调查,指有针对性的对辖区内常见病的人群进行了解，熟悉高血压，糖尿病，冠心病，慢阻肺，失眠症等疾病的分布状况以及病人的需求。 方法： 1.病人的分组 中联软件里的病人（熟悉的，平时管理起来的，有联系的，依从性好的病人等等）按病种分类,前期调查,以海报的形式张贴到院落，自愿报名的形式参加 根据病人的需求，分成每组20个人的小组，每组选

5、个志愿小组长（需前期培训） 明确主要的医生和护士，责任明确，团队合作 根据目前情况先分高血压组（11人）和糖尿病组（11人）,实施方法,主要课程安排（暂定） 1.糖尿病的合理营养 2.高血压与摄盐的关系 3.健身/锻炼 4.如何处理生气.忧郁等不良情绪 5.药物的使用 6.如何与人交流（与医生的配合）,统一上课形式,第一课 1.组员自我介绍。找出共同的问题 2.课程概述和任务 3.具体授课内容 4.共同讨论，总结 5.专科医生就讨论问题进行专业化指导和更正,授课前的准备,1.培训授课者（试讲） 2.小组长的带头自我介绍方法 3.课件的准备，图表以及相关的问卷表,具体做法,1.需要中间力量： 居

6、委会的帮助（场地） 社会资源的利用 提供水，笔，电脑，礼物以及邀请相关专家等 2.授课内容多样化 以讲课为主结合病友的交流，座谈等多种形式 3.慢病内容以指南为准，规范化指导 4.前期一个月一次，根据实施情况做适当调整,慢病自我管理实践举例,我们收到的效果,1.通过慢病自我管理和全5接诊模式获取了详细的慢病相关信息资料，保证了其信息的真实和准确 2.提高了病员的自主性和积极性，在达到病员自我管理中，家庭医生仅起到引导作用； 3.为慢病患者、医患之间提供了一个自由的信息交流平台 4.医、护、管分工协作，各司其职，协同作用提高了慢病诊治和管理的质量，保证了依从性 5.顺应慢病绩效考核趋势，对慢病管

7、理内涵建设探索了一种可持续的方法,自我管理与传统模式的比较,（一）慢性病自我管理的模式与传统的保健服务 模式比较，最大的不同：病人和卫生保健人员的角色不同、医-患关系不同！,我们遇到了哪些问题？,如何实现三者有效组合并实现分享？,家庭医生,社区护士,慢病对象,1.需要更多家庭医生团队的参与，形成组合优势 2.病人对门诊一体化的全科5接诊模式认识不够，前期依从性差（现在有所改观） 3.如何实现服务对象的认可？（1.对信息档案的认可；2.对慢病诊治效果和标准的认可；3.如何体现其主动性的认可。） 4.分享模式有待优化（分工与协同的优化和平衡组合） 5.如何寻求一种可持续的慢病自我管理模式？,我们下一步打算怎么办,1