高血压用药指导ppt课件

1、,高血压的用药指导,主讲人：郜红燕,.,案例,请为患者推荐用药 并给予用药指导？,患者，男，56岁，退休干部。既往有高血压病史10余年，偶有头痛、头晕、心慌，一直在服用降压药，现药用完，到药店购药。,.,高血压病的用药指导,1.了解高血压病的分期、临床表现及并发症，熟悉其诊断标准 2.熟悉高血压病的治疗原则 3.掌握高血压病的用药选择和合理用药指导,学习目标,.,.,高血压病的定义,血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称为高血压。,新定义,高血压是一个有许多病因引起的处于 不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和

2、血管功能和结构的改变 新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素,.,教学内容,一分类和分级,二临床表现及并发症,三治疗,四常用制剂与用法,五用药注意事项,六非药物治疗,.,概述,高血压在我国是最常见的心血管疾病，也是威胁人类健康的头号杀手。高血压发病隐蔽，它在不知不觉中升高，病程缓慢发展，却又没有感觉。高血压患者最后主要死于并发症，人们往往只看到脑卒中、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、肾衰竭等死因，而看不到高血压本身的危害。大量资料表面，血压越高，“靶器官”损害的发病率越高。“靶器官”是指某种疾病长期发展所能损害到的一些器官，高血压的靶器官主要包括心脏、大脑、肾脏以及大血管。

3、10月8日全国高血压病防治日,.,中国人群不同年龄高血压患病率,2002年,卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007,.,目前我国高血压患者存在“三低”“三高”特点,“三高”： 患病率高（每5个成年人中就有1个患高血压，全国高血压患者约2亿人） 病死率高（居心血管死亡的首位每年约120万人死于高血压引起的并发症） 残疾率高（我国每年有高血压引起的脑卒中约150万人，其中约40%不同程度致残） “三低”： 知晓率低（仅占30.2%） 治疗率低（仅占24.7%） 达标率低（仅在6.1%左右）,.,中国大陆人群高血压控制率 (2002年抽样调查资料),Reynolds K, et al

4、. J Hypertens 2003;21:1273,.,中国台湾地区人群高血压控制率 (2003年抽样调查资料),.,高血压对人体的危害,.,分类,目前按病因的不同，高血压被分为： 原发性高血压（即高血压病占90%95%） 继发性高血压（即高血压症） 在临床诊断中，必须除外各种疾病引起的继发性高血压，才能确诊为原发性高血压。,.,中国高血压防治指南 2004年修订版,血压水平的定义和分类,分期和分级,休息后可恢复正常血压 无心、脑、肾并发症,休息不能恢复正常，并有下列一项者： 有左心室肥大征象 有颅底动脉变窄 有蛋白尿或血浆肌酐浓度升高,有下列一项者： 有脑血管意外或高血压脑病 有左心衰 有

5、肾衰 有眼底出血或渗出,.,进行高血压分级应注意,无论收缩压还是舒张压，只要其中有一项达到标准即可诊断为高血压。 患者的收缩压与舒张压居于不同的级别是，应按两者中较高的级别分类。 患者既往有高血压史，目前已服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg,亦应诊断为位高血压；单纯性收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,.,.,病 因,遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 ，父母有高血压，其子女发病率可达46% 以上，约60%高血压病人可询问有高血压家族史。 环境因素： 饮食 喜食高脂肪食物及摄盐较多的易感人群； 钾摄入与血压呈负相关； 多数认为低钙与高血压发生有关；

6、吸烟及酒精摄入过多人群,.,病 因,精神应激 脑力劳动者发病率高于体力劳动者； 精神紧张的职业发病率高； 噪声。 其他因素 体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。,.,发病机制,交感神经活性亢进,皮层下神经中 枢功能变化,神经递质浓度 与活性异常,交感神经系统 活性亢进,血浆儿茶酚胺 浓度升高,小动脉阻力 增加,高血压,各种病因,.,肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度 灌注机体代偿,小动脉阻力 增加,高血压,.,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,

7、.,细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,.,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,.,.,症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现 体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有： 主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音,临床表现,.,并发症,高

8、血压危象 高血压脑病 心脏：心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭 脑: 短暂性缺血性发作，脑出血，脑血栓形成 肾: 肾血管病，肾小动脉硬化，肾功能衰竭 （加重高血压） 动脉: 动脉阻塞性病变，主动脉夹层 （相应靶器官损害的表现）,.,.,并发症 - 高血压危象,诱发因素（紧张、寒冷、停服药、嗜铬细胞瘤） 小动脉痉挛，血压急剧上升 脏器血供下降 头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊、心悸、气急等严重症状,.,并发症 - 高血压脑病,血压过高 突破脑血流调节范围 脑组织过度灌注、脑水肿 头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、精神错乱、昏迷,.,并发症动脉粥样硬化,由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在动脉壁上

9、，造成动脉粥样硬化 同时由于高血压造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狭窄,.,并发症心肌肥厚、心衰,人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚 心肌肥厚引起和加重心肌缺血，心绞痛、心肌梗塞、心律失常 由于长期过高负荷，心脏失代偿；或者长期缺血缺氧，久而久之就会发生心力衰竭，这可以导致患者死亡 高血压病是引发冠心病的主要危险因素之一,.,并发症脑溢血、梗死,微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血 脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗死,.,并发症肾衰,肾小球纤维化、萎缩； 肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死；终致肾衰。,.,并发症眼底出血,视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视

10、乳头水肿。,.,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇、肾功能、血尿酸和心电图,有条件可以行眼底检查、超声心动图 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等 （发现相关危险因素、评估靶器官损害程度）,.,诊断：,诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 危险分层依据： 血压升高水平； 其他心血管病危险因素； 靶器官损害情况； 并发症,.,至少安静休息5分钟 取坐位，测右上臂，上臂与心脏同一

11、水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带 测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒） 收缩压读数取柯式音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmHg） 一般取2次血压读数的平均值记录,诊断： 诊所测量规范,.,诊断： 注意事项,收缩压与舒张压水平属不同级别时，根据高级别来诊断； 用药后血压达标，仍应诊断为高血压病； 高血压的诊断需二次以上的测量； 应排除“诊所”或“白大衣”性高血压； 鉴别原发性还是继发性 原发性高血压需做相关检查，评估靶器官损害和相关危险因素，以进行高血压分级和危险分层,.,收缩压(mmH

12、g) 舒张压(mmHg) 正常血压 65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变,.,高血压患者的心血管风险分层,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,2007 欧洲高血压指南,.,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版 38页,.,.,治 疗,.,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续

13、升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,中国高血压防治指南2010修订版,.,高血压治疗策略的转变,每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标,在非药物治疗的基础上，使用指南推荐的起始与维持抗高血压药物,高血压 治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,中国高血压防治指南2010修订

14、版,.,标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。 基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,高血压的治疗目标,根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标,.,长期、有效、平稳控制

15、血压水平,预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害,减少心、脑血管疾病的发病和死亡,改善生活质量,高血压治疗四大目标,.,治疗目的,1.降低血压在正常范围； 2.控制症状，改善和提高生活质量； 3.防止靶器官损害，减少和防止并发症； 4.减少脑血管意外及心肌梗死； 5.延长病人生命、降低死亡率，提高生存率。,.,.,.,.,血压目标,针对不同人群，细化降压目标值,高血压患者的主要治疗目标是降压达标， 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险,.,血压目标,140/90mmHg 普通患者（低、中危）； 130/80(DM) 高危患者：糖尿病、肾病肾功能不全、已有心血管疾病（冠心病） 老年S

16、BP难于降至140，可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150 mm Hg以下,2007年欧洲心脏病学会(ESC)-欧洲高血压学会(ESH)推荐目标血压,.,.,.,控制体重,.,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,.,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,.,CCEP项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册,.,CCEP项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册 脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）,.,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版49页,.,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版52页,.,防治

17、高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,.,.,.,.,詹姆斯里帕心脏健康之路2004年3月第一版101页 防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,.,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版 67页,.,.,.,.,降压药物应用的基本原则,小剂量,应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,用药原则,.,.,.,郭冀珍

18、，介绍常用降压药联合用药的组合（ ） 郭冀珍，从ASCOT研究看循证医学指导降压联合用药方案（),.,2007 ESH/ESC 降压联合用药的推荐,首选联合, 2007 Guidelines for the management of hypertension J Hypertens 2007;25:110587,利尿剂（DIU）,血管紧张素受体拮抗剂 (ARB),钙通道阻滞剂 (CCB),血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI),-阻滞剂 （BB）,-阻滞剂,其它可能的联合,糖尿病禁用,.,联合治疗,越来越多的证据表明 . 联合应用两种或以上降压药物可以有效控制血压； 两种药物联合应用方案： D

19、IU + ACEI DIU + ARB DIU + CCB ACEI / ARB + CCB -阻滞剂和利尿剂联合应用可能加重糖尿病，因此在易感患者中应避免应用。 2009 文件,.,抗高血压药物的联合治疗,大部分高血压患者，尤其是老年患者，需要联合用药使血压达标 降压治疗应逐渐开始，在数周内逐渐达到目标血压 以低剂量的单一药物或低剂量的两种药物合用开始治疗均是合理的 以低剂量的联合用药开始治疗而血压不能控制，可用大剂量的联合用药或加用小剂量的第三种药物 推荐使用每天服用一次的长效药物或疗效持续24小时的制剂,.,治疗策略 启动高血压的治疗条件,2005年高血压指南,检查病人、危险评估，进行临

20、床判断,低危,观察数月，再决定治疗,中危,如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,.,高血压药物治疗的新概念,有效治疗 终生治疗 保护靶器官 平稳降压 联合用药,.,降压治疗的实施过程,1.对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危） 2.所有患者都应采用非药物治疗措施 3.制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 4.治疗随访，调整治疗

21、方案,.,.,高血压治疗药物选择,治疗对象是否存在心血管病危险因素。 治疗对象是否已有靶器官损害，心血管疾病（尤其是冠心病）、肾病、糖尿病的表现。 治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病。 与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生的相互作用； 选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度； 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。,.,一线抗高血压药物,利尿剂 - 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 1- 阻滞剂 固定剂量复方降压制剂,.,常用降压药种类的临床选择,ARB BP130/85 mmHg，或有高血压病史; TG1.7 mmol

22、/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 糖负荷2h血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。 我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占53.7%，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占30.5%。,.,特殊人群高血压的药物治疗,钙拮抗剂（二氢吡啶及尼群地平） 利尿剂 ACEI -阻滞剂,一、老年高血压,二、妊娠高血压,不宜使用的药物 可使用的降压药： ACEI，ARB 拉贝洛尔 利尿剂 -阻滞剂 -1受体阻滞剂 直接血管扩张剂 钙拮抗剂,.,特殊人群高血压的药物治疗,三、高血压合并脑血管病（慢性）,四、冠心病

23、：,高血压合并心绞痛 阻滞剂 钙拮抗剂(长效) 心肌梗死后 ACEI 阻滞剂,钙拮抗剂： （长效二氢吡啶等） 利尿剂 ACEI(ARB),.,特殊人群高血压的药物治疗,五、高血压合并心力衰竭治疗,六、高血压合并糖尿病,血压应控制在130/80mmHg下 ACEI，ARB（不能耐受ACEI） 钙拮抗剂（长效） 小剂量利尿剂 -受体阻滞剂（二线）,ACEI，ARB 利尿剂 必要时可加-阻滞剂 如上述药物无效，长效钙拮抗剂，可以小心使用：氨氯地平、非洛地平缓释片,.,特殊人群高血压的药物治疗,七、高血压肾脏损害,高血压控制在130/80mmHg ACEI ARB ACEI+钙拮抗剂,.,儿童与青少年

24、高血压,诊断：儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要。建议实际测量中同时记录K4和K5。 治疗：绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标 。 高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗： 出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害， 糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。 儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。,.,难治性高血压,定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压。,常见原因：,血压测量错误 降

25、压治疗方案不合理（如无利尿剂） 药物干预降压作用 容量超负荷 胰岛素抵抗 继发性高血压,.,常见高血压急症的处理原则,脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg； 脑梗死：一般不做降压处理； 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg； 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。,.,常用降压药制剂与用法,氢氯噻嗪片：规格10mg，25mg。口服每日25-100mg，分1-2次服用，并按降压效果调整剂量。 盐酸普萘洛尔

26、片：规格10mg。口服，初始剂量10mg，每日3-4次，可单独使用或与利尿药合用。剂量应逐渐增加，日最大剂量200mg。 美托洛尔片：规格50mg，100mg。口服一次50-100mg，一日一次。 卡托普利片：规格12.5mg，25mg。口服，开始每次12.5-25mg，渐增至每次50mg，一日2-3次，每日最大剂量为450mg。,.,常用降压药制剂与用法,盐酸拉贝洛尔片：规格50mg。口服，常用量每次100-200mg，每日2-3次于饭后服用。严重高血压时剂量可增至每次400mg，每日3-4次，每日剂量不超过2400mg。 硝苯地平缓释片：规格10mg。口服：一次10-20mg，一日2次。极

27、量，一次40mg，一日0.12g。,拜新同控释片,.,长期治疗随访实施过程,继续治疗 血压控制一年以上可减少剂量,增加剂量 改用另一类降压药 联合治疗,改用另一类降压药 减少剂量,治疗3个月后达到降压目标值,治疗3个月后未达到降压目标值,有明显 副作用,.,2010年中国高血压防治指南9项要点,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。 3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键晓率、治疗率和控制率的根本。,4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。 5钙拮抗剂、血管紧张素