子宫内膜癌PPTPPT课件.ppt

1、1,子宫内膜癌,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,2,子宫内膜癌的流行病学,子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤， 仅次于子宫颈癌在欧美发达国家已上升为第一位。,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,3,子宫内膜癌分为两型,I 型：雌激素依赖型，为子宫内膜样腺癌，约占子宫内膜癌80。 发生在绝经前或围绝经期妇女（60y)，为特殊类型子宫内膜癌 伴有萎缩性内膜和不典型增生（EIN）， 分化差，侵袭性强。 包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,5,子宫内膜增生与子宫内膜癌的关系,正常子宫内膜周期性再

2、生、分化、剥脱，依赖女性激素作用。 子宫内膜由无对抗的雌激素刺激所引起：长期受雌激素刺激、缺乏孕激素引起增生； 单用雌激素一年，20%子宫内膜增生； 内膜增生以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少数可以发展成癌。其特征为腺体形状、大小不规则，腺体/间质比例升高。 伴有细胞学不典型性的内膜增生常可发展为子宫内膜癌。,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,6,月经期 增殖期 排卵期 黄体期,正常子宫内膜周期性变化,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,7,子宫内膜增生的分类（WHO）,1975年分类 腺囊性增生 腺瘤性增生 不典型增生,1994年分类 单纯

3、性增生 复杂性增生 不典型增生,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,8,国际妇科病理协会分期(ISGP,1987) （International Society of Gynecology Pathology）,单纯性增生（原腺囊性增生）良性病变。 腺体不规则，扩张呈囊性，无细胞异型性。 复杂性增生（原腺瘤性增生）良性病变。 腺体高度增生，成芽状或乳头状，无细胞异型性。 不典型增生 癌前病变、细胞异型性、无间质浸润。 包括单纯性增生与复杂性增生伴不典型增生,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,9,内膜增生与内膜癌,单纯增生、复合增生为良性病变，绝

4、大部分预后好，仅有少部分可在10 年左右发展为癌 单纯增生 随访15年1%可发展为癌 80%病变可自然消退 复合增生 随访13年，3%可发展为癌， 83% 消退,经孕激素治疗85% 可逆转 不典型增生的病理分级与癌： 轻-15%；中-24%；重-45% 对孕激素治疗反应,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,10,子宫内膜增生和癌的病因学,长期持续无孕激素对抗的雌激素刺激。部分具有时间和剂量依赖性。 内源性雌激素： 1）长期无排卵，卵巢持续分泌雌激素，并将雄激素转化为雌激素。如多囊卵巢综合征、绝经前功血。 2）分泌雌激素的卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤。 外源性雌激素： 每用一年

5、雌激素子宫内膜癌的相对危险性增加17%；未切除子宫并接受无孕激素对抗雌激素治疗的妇女子宫内膜增生和癌均增加10倍。,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,11,绝经后妇女口服雌、孕激素与内膜增生 （The postmenopausal estrogen/progestin interventions，PEPI),口服0.625 mg结合雌激素3年：62%出现子宫内膜增生；发生率： 第1年 21% 、第2年24% 、第3年17%； 1/3为伴或不伴非典型增生的复杂性增生； 安慰剂对照组仅2%。 低剂量雌激素发生内膜病变的危险性小，且发生时间推迟。 * 低剂量0.3 mg/d

6、2年，未见增加，均为1.7%； *高剂量（0.625 mg和1.25 mg）增加达28%和53%。 （ Genant，1997） 但即使低剂量如长期应用仍不安全。 *低剂量0.3 mg8年：内膜癌危险性增加9倍，但内膜增生的危险性未增加。 （Cushing，1998）,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,12,孕激素治疗预防,孕激素可使ERT妇女发生子宫内膜增生和癌的几率大大下降。 PEPI：联合应用雌、孕激素使 单纯性增生（0.8%:27.7%）、 复杂性增生（0.8%: 23.7%）、 不典型增生（0:11.8%） 显著减少。 低剂量孕激素每月至少要用12天才有效。

7、 短期孕激素治疗无保护作用。,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,13,发病机理,雌激素是突变诱导剂。 雌激素可诱导分裂刺激细胞分裂和器官生长。这一效应似通过刺激cyclin D转录基因、原癌基因、生长因子和生长因子受体起作用。 雌激素可能影响多种基因表达，导致子宫内膜增生发展中的细胞信号改变。 P53与雌激素关系不大。在内膜增生中不存在，但在20%的内膜癌中可见，在浆液性内膜肿瘤，高达90% 。 子宫内膜浆液性肿瘤由萎缩的子宫内膜发展而来，对雌、孕激素无反应者，几乎均有P53基因突变，,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,14,子宫内膜癌发病的

8、高危因素,年龄分布 绝经后5059岁妇女最多; 60%绝经后, 30%绝经前; 高发年龄58岁，中间年龄61岁; 40岁以下患者仅占2% 5%; 25岁以下患者极少 。,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,15,年龄分布,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,16,子宫内膜癌发病的高危因素,肥胖 超过标准体重的10%20% 2 超过标准体重的21%50% 3 超过标准体重的 50% 10 雌激素替代 415 糖尿病 3.0 高血压 1.5 三苯氧胺（ 5年 ） 7.5 晚绝经 2.4 初潮早 1.62.4 不孕 1,WEI: Endometral

9、Ca 04-12 大学生课,17,三苯氧胺与子宫内膜增生,服用tamoxifen的妇女 患子宫内膜增生、 患子宫内膜息肉、 患内膜囊性变、 患内膜癌的几率增加。,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,18,子宫内膜癌的家族遗传 （遗传性子宫内膜癌),无家族史 非特异性肿瘤聚集： 同代或两代亲属中有23人患不同类型肿瘤。 家族性肿瘤（占60岁子宫内膜癌患者中3.1%) 连续两代或两代以上亲属中有3或3人以上肿瘤患者， 有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。 遗传性肿瘤（占4 mm，且患者持续出血应做内膜活检。特别是如果存在与内膜癌相关的高危因素（肥胖、长期无排卵、乳

10、腺癌、服用三苯氧胺或内膜、卵巢、乳腺、结肠癌家族史） 要除外内膜癌，超声检查不能取代活检,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,36,诊断-阴道B超,TVS B超检查预测有无侵肌： 准确率84.6%,敏感性87.8%； 无肌层受累准确率100%， 浅肌层82.4%，深肌层77.9% 服用tamoxifen无症状妇女内膜厚度2.5 mm不存在子宫内膜增生,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,37,诊断-宫腔镜检查,宫腔镜检查 适应症： 有异常出血而诊断刮阴性； 了解有无宫颈管受累； 早期癌的直视下活体检查。 子宫内膜复合性增生,WEI: Endome

11、tral Ca 04-12 大学生课,38,Normal cavity,Hysteroscopy,Polyp,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,39,诊断- 血清CA125检测,癌血清学标记物检查： CA125可升高，CEA有参考价值。 CA125阳性与临床分期、病理类型、病灶子宫外转移有关； CA125 4050 U/ml, 可能有深肌层侵犯；CA125 35 U/ml,子宫外转移 87.5 %。,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,40,鉴别诊断 （2）,子宫颈癌：其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别 有一定困难，前者有时呈桶状宫颈， 宫体相对较

12、小。 子宫肉瘤：宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫 可有帮助。 输卵管癌：少见，妇检、诊断刮宫、B超等可 协助鉴别。 卵巢癌： 卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不 易鉴别。,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,41,子宫内膜腺癌与 卵巢子宫内膜样腺癌的鉴别,卵巢癌原发: 常内膜腺癌2cm, 分化不好, 侵肌 卵巢癌伴发子宫内膜异位症时, 支持卵巢的内膜样癌 子宫内膜腺上皮伴发非典型增生时, 可能卵巢及子宫均为原发癌 卵巢内膜样癌呈乳头样结构, 非常多而显, 子宫内膜腺癌不太常见乳头样结构 临床症状支持那一种癌也应参考,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,

13、42,治疗,治疗子宫内膜增生-孕激素治疗 遵循个体化（individualize）原则 根据患者 年龄、 生育情况 有无子宫内膜癌发生的高危因素 采取不同的治疗方案,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,43,孕激素治疗 手术 放疗 化疗,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,44,孕激素治疗的作用机理,孕激素可有效预防和治疗子宫内膜增生 激活孕激素受体，导致间质蜕膜化，进而内膜变薄，使子宫内膜增生逆转。 减少ER、PR 激活氢氧化酶，使雌二醇转化为活性低的雌酮,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,45,子宫内膜癌的治疗 手术

14、治疗,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,46,子宫内膜癌的治疗,手术 是首选的治疗方法。 通过手术可以了解病变的范围， 确定手术病理分期， 了解与预后相关的因素， 决定术后采取的治疗方案。,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,47,子宫内膜癌手术范围：（1）,期a、b（侵肌Ib、或宫颈受侵（II期）；宫旁组织血管淋巴管受侵 ；腹膜后淋巴结癌转移； 盆腔有残存病灶；组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者。,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,63,单纯放射治疗:医疗或技术原因无法手术或不能耐受手术的病例。,WEI: Endomet

15、ral Ca 04-12 大学生课,64,子宫内膜癌的辅助治疗 化疗,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,65,子宫内膜癌-术前介入化疗,可缩小肿瘤，防止复发。 术中髂内动脉灌注化疗： 术中应用化疗药经过肿瘤滋养血管注入,可使局部的血管、淋巴回流的药物浓度达到一个较高水平,即使由于手术中的挤压造成癌细胞经微血管或淋巴回流,它们也将被杀死或抑制,从而防止癌细胞的转移,同时全身的毒副反应少,并且术后5年生存率明显高于全身静脉用化疗药。 （ Oncol Biol Phys,1998,32:641）,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,66,术中髂内动脉

16、灌注化疗,术中应用化疗药经过肿瘤滋养血管注入,可使局部的血管、淋巴回流的药物浓度达到一个较高水平,即使由于手术中的挤压造成癌细胞经微血管或淋巴回流,它们也将被杀死或抑制,从而防止癌细胞的转移, 同时全身的毒副反应少,并且术后5年生存率明显高于全身静脉用化疗药。 （ Oncol Biol Phys,1998,32:641）,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,67,子宫内膜癌术后的辅助治疗化学治疗,适应症： 腹腔细胞学检查阳性，或附件受侵； 腹膜后淋巴结癌转移； 盆腔有残存病灶； 宫旁淋巴、血管转移（+）； 复发患者。 化疗途径：静脉、腹腔、动脉化疗。 疗程：46疗程。,

17、WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,68,子宫内膜癌的辅助治疗 激素治疗,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,69,子宫内膜癌术后的辅助治疗激素治疗,种类：孕激素、ERMS、GnRH、芳香化酶抑制剂；抗雌激素治疗，孕激素治疗。 ER、PR与组织学分级成反比。受体水平阳性预后好， PR阳性更重要。 孕激素可直接作用于癌细胞，癌细胞萎缩。 孕激素辅助治疗防止肿瘤进展；孕激素用于晚期癌的治疗。,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,70,子宫内膜癌的内分泌治疗,三苯氧胺（TAM ）+ 孕激素（P） TAM是类雌激素药物； TAM是

18、苯丙噻吩衍生物， 属于SERMs（选择性激素受体调节剂）； 与ER结合而发挥作用； 能与E竞争性结合而产生抗雌激素作用 （同时有微弱的雌激素样作用）； 同时能促进孕激素表达增加。,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,71,抗雌激素治疗,三苯氧胺（tamoxifen） 为非甾体类抗雌激素药物，并有微弱雌激素作用，可与E2竞争雌激素受体占据受体面积，起到抗雌激素作用。可使孕激素受体水平升高。 孕激素导致PR减少，三苯氧胺+孕激素，逆转受体减少，增加孕激素作用。 用法：口服1020mg/日，36个月。 对受体阴性者，可与孕激素每周交替使用。,WEI: Endometral C

19、a 04-12 大学生课,72,个体化的综合治疗,高危患者 手术-放疗-化疗-内分泌治疗 放疗-手术-放疗-化疗-内分泌治疗 复发病例： 放疗-化疗-内分泌治疗 化疗-内分泌治疗,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,73,年轻子宫内膜癌患者的治疗问题,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,74,年轻子宫内膜癌患者的治疗问题,子宫内膜癌多见于围绝经期及绝经妇女，但也有约10%的患者发生于绝经前，其中有部分年龄较轻、尚未生育，且年轻患者比例有增加趋势，小于40岁者所占比例有1%-8%增至13.3%。,WEI: Endometral Ca 04-12 大

20、学生课,75,年轻子宫内膜癌患者的治疗问题,随着人们对生活质量的要求逐渐提高,对年轻子宫内膜癌患者保留功能性的治疗日渐受到重视。 主要有以下两种方法：保守性手术+大剂量孕激素治疗；单独应用大剂量孕激素治疗。,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,76,保守性手术+大剂量孕激素治疗,目前多主张符合以下条件者可保留生育功能: 年龄小于40岁； 子宫内膜癌分期为Ia G1； 腹腔冲洗液细胞学检查阴性； 术中探查未发现可疑的腹膜后淋巴结； 雌孕激素受体均为阳性； 患者有保留生育功能的迫切要求； 有较好的随访条件。,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,77,

21、孕激素治疗禁忌证,以下情况禁用或慎用孕激素治疗： 肝、肾功能不全者； 严重心功能不全者； 有血栓病史者； 糖尿病患者； 精神抑郁者； 对孕激素类药物过敏者。,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,78,随访检测,密切随访，严密观察监测各项指标： 妇科检查、 阴道断端细胞学涂片检查 盆腔及腹部B超、 胸片检查 CA125等血清学标记物检查。,WEI: Endometral Ca 04-12 大学生课,79,严格掌握适应症,（1）对希望保留生育能力的年轻子宫内膜癌尤其是高分化子宫内膜腺癌患者可行的。 （2）对要求保留生育功能、年龄较轻患者、必须在治疗前尽量明确分期，且癌细胞分化较好、病程较长、ER和PR阳性且PR含量高的子宫内膜癌患者；治疗期间可随诊，并定期行B超检查、分段诊刮，及时监测内膜情况