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文档简介
1、呼吸衰竭病例分析,重医附一院呼吸内科 樊丽平,1,病例介绍-1,姓名:吴崇文 年龄:72岁 床号:1床 住院号:797146 职业:退休 入院时间:2012年9月12日 主诉:反复咳嗽、咳痰13年,伴活动后气促、心累5年,复发10+天 现病史:13年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状,作胸片检查提示“双肺空洞性肺结核”,予以“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”抗结核治疗后,咳嗽症状逐渐消失,但每当受凉后会出现咳嗽、咳痰症状复发加重,经自行服用抗炎药(具体不详)后可缓解,5年前患者在上坡、爬楼等活动时出现气促、心累,症状明显,经休息后可缓解。10+天前患者因受凉后又出现咳嗽、咳白色泡沫痰,未引
2、起重视。1天前咳嗽症状加重、咳大量黄色脓痰,咳痰费力,伴发热,体温最高达38.5,全身乏力,动则气促、心累症状明显。无畏寒、寒战、无胸痛、无咳血或痰中带血等症状,为求进一步诊疗,于今日来院进一步治疗。 患者本次疾病加重以来,精神略差,食欲睡眠一般,大小便无异常,体重无明显减轻。,2,病例介绍,体格检查 T:38.5 P:120次分 R:30次分 BP:14070mmHg 发育正常,消瘦,体重50kg,身高175cm,端坐呼吸,神清,双瞳孔等大等圆,约0.3cm,对光反射灵敏,颈静脉怒张、肝颈静脉回流征(+),气管右移,双侧胸廓呈桶状,肋间隙增宽,呼吸急促,双肺叩诊呈过清音,左上肺叩诊鼓音,吸气
3、时三凹征明显,双肺可闻及少量细湿啰音,双下肢轻度水肿。 辅助检查 血常规:WBC 29.6109 L,N 93.8% HGB 173gL, PLT 393109 L 动脉血气(未吸氧):PH 7.39,PaCO2 38mmHg, PaO2 44 mmHg,HCO3 23.0mmolL,SPO2 79%,3,提问,一、根据目前资料,对患者进行初步评估,还需 要进一步询问哪些情况,还需做哪些检查? 二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。 三、针对该病人主要的治疗要点有哪些? 四、提出该患者目前主要的护理诊断及护理措施,4,提问,一、根据目前资料,对患者进行初步评估,还需 要进一步询问哪些情况,还需做
4、哪些检查?,5,一、护理评估: 还需评估的内容有: 既往史:患者13年前患“双肺空洞型肺结核”,经正规抗结核治疗后痊愈,无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病病史。无外伤手术史,无食物、药物过敏史,无输血史。预防接种史不详。 个人史:出生并生长在重庆,无“疫水、疫区”接触史及异地长期旅居史。吸烟史20+年,每天1包(20支),13年前已戒,有30年饮酒史,每天100150ml,3年前已戒。患者对疾病的知识有一定的了解,对诱发因素不够重视。家庭关系和睦,子女及老伴对其病情十分关心。 婚育史:已婚,育2女,体健。 家族史:无特殊,6,还需完善的检查有: 胸片检查 心电图检查 肺功能检查 肝肾功能检查
5、 痰培养及药敏实验,7,胸片显示:两肺纹理增多、紊乱,两肺透亮度增加,左 侧气胸 心电图检查:肺型P波,右心室肥厚 肺功能检查:FEV1/FVC% 51 肝功能检查:白蛋白30gL,肾功能正常 痰培养及药敏:肺炎链球菌,对青霉素、头孢菌素、万古霉素、阿莫西林敏感,8,提问,二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。,9,1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 (AECOPD) 诊断依据有哪些?,10,诊断依据: 老年男性,病程长,13年反复咳嗽、咳痰症状 有桶状胸、肋间隙增宽,双肺叩诊过清音,呼吸音低, 可闻及少量细湿啰音体征 吸烟史20多年,每天20支 血常规WBC 29.6109 L,N 93.8% ,
6、HGB 173gL 胸片显示:两肺纹理增多、紊乱,两肺透亮度增加 肺功能检查:FEV1/FVC% 51%,11,2、型呼吸衰竭 根据动脉血气结果(未吸氧):PH 7.39,PaCO2 38mmHg,PaO2 44 mmHg,HCO3 23.0mmolL,SPO2 79%,12,3、慢性肺源性心脏病 诊断依据有哪些?,13,诊断依据: 老年男性,病程长,有慢性咳嗽、咳痰史13 年,活动后气促、心累症状5年病史。 有颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,有双下 肢水肿的体征。 心电图检查:肺型P波,右心室肥厚。,14,4、左侧气胸 诊断依据有哪些?,15,诊断依据: COPD病史 体格检查:气管向右侧移
7、位,左上肺叩诊 鼓音 胸片显示:左侧气胸,16,提问,三、针对该病人主要的治疗要点有哪些?,17,1、保持呼吸道通畅 2、给氧,必要时呼吸机辅助呼吸。 3、积极控制感染 4、胸腔穿刺抽气,必要时做胸腔闭式引流。 5、适当使用利尿剂,注意电解质情况。 6、营养支持,18,提问,四、提出该患者目前主要的护理诊断及护理措施,19,1、气体交换受损:与通气不足,肺泡面积减少 有关。,20,主要护理措施: 病人绝对卧床休息,采取半卧位或坐位,避免 用力咳嗽、屏气等增加腹压的活动。 吸氧:采取较高浓度的吸氧,保证SpO2在90%以上,观察氧疗效果。 遵医嘱使用抗生素和支气管舒张药,观察疗效 和副作用。 病
8、情观察:观察咳嗽咳痰,呼吸困难的程度, 用药后有无改善。监测动脉血气分析。 病情好转后,指导呼吸肌功能锻炼。,21,2、清理呼吸道无效:与痰液量多,粘稠,咳痰无力有关。,22,主要护理措施: (1)保持病室安静、整洁、舒适,温度1820,湿度 50%60%。 (2)病情观察:密切观察咳嗽咳痰的情况,包括痰液的颜 色、量及性状,以及咳痰是否顺畅。 (3)遵医嘱使用抗生素和祛痰药,观察疗效和副作用。 (4)保持呼吸道通畅: (5)鼓励病人进食高热量高蛋白高维生素饮食,避免进 食含糖高的食物,避免产气食物,如豆类,汽水等。,23,保持呼吸道通畅的措施: 指导病人适量饮水。 遵医嘱每天进行超声雾化吸人
9、,可加入化痰药。 指导病人深呼吸,有效咳嗽、咳痰。如晨起、就寝前。咳嗽时,病人取坐位,头略前倾,双肩放松,曲膝,前臂垫枕,如有可能应使双足着地,从而有利于胸腔的扩展,增加咳痰的有效性。咳痰后恢复坐位,进行放松性深呼吸。让病人充分休息并注意口腔护理。 护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流。 必要时机械吸痰。,24,3、体温过高:与肺部感染有关。,25,(1)遵医嘱采用适当的方法降温。 (2)卧床休息,减少活动,保持室内空气新鲜,每日开窗 通风2次,每次15-30min,并注意保暖。 (3)给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半 流质食物,鼓励少量多餐,鼓励病人适量饮水。 (4)保持清洁与
10、舒适:加强口腔护理,在晨起、餐后、 睡前协助病人漱口,保持口腔清洁,加强皮肤护理: 防止受凉,保持皮肤的清洁干燥。 (5)病情观察:观察体温,一般每日测体温4次,并观察 其热型及临床过程,伴随症状、治疗效果等。,26,4、营养失调:低于机体需要量 与疾病消耗有关。,27,主要护理措施: (1)保持环境清洁舒适,增加食欲。 (2)给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的 流质或半流质食物,鼓励少量多餐。 (3)遵医嘱静脉使用氨基酸,脂肪乳等静脉营养 药物。 (4)协助病人床上适当翻身,促进消化。,28,5、体液过多:与心排血量减少有关。,29,(1)观察并准确记录患者24h出入液量。 (2)遵医嘱
11、适当使用利尿剂,观察电解质变化。 (3)限制钠盐摄入,每天3g。 (4)输液时控制输液量和输液速度,并观察病人 有无心衰的表现。,30,6、有皮肤完整性受损的危险:与卧床,双下肢水肿有关。,31,(1)保持床单位整洁、平整、干燥。 (2)协助病人床上翻身,每2h一次。 (3)骨突部位采用3M透明敷贴保护。 (4)观察有无受压部位皮肤破损。 (5)增加营养。,32,7、知识缺乏:缺乏疾病相关知识 讨论具体措施,33,病例介绍-2,患者男性,72岁,反复咳嗽咳痰伴喘息20年,加重伴意识障碍3天。 患者于20年前开始出现咳嗽、咳白色泡沫痰或白、黄色粘痰并渐感喘憋,每年冬季好发,受凉或感冒后加重。每年
12、咳喘、咳痰加重约3个月。半个月前在受凉后上述症状复发并加重,咳大量白粘痰,间有黄痰,双下肢明显水肿,在当地医院予“青霉素”抗感染治疗约10天,疗效不佳。3天前开始出现烦躁、谵语,来我院急诊。,34,既往自20岁开始吸烟,已戒烟20年。否认高血压、冠心病及糖尿病史。 查体:体温37.4,脉搏120次/min,呼吸频率30次/min,血压130/70mmHg。体型肥胖,神志恍惚,查体欠合作,球结膜水肿明显,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇、甲床紫绀明显,颈粗短,颈静脉充盈,桶状胸,肋间隙增宽,双肺呼吸动度一致,语颤对等,叩诊过清音,双肺散在干湿性罗音。心(-).腹部膨隆,肝脾未扪及。双下肢及身
13、体低垂部位度可凹性水肿,无杵状指(趾)。,35,实验室检查:血常规:白细胞7.1109 L,中性粒细胞0.79,血红蛋白167g/L,血小板89109 L.血气分析:(吸氧2L/min)时PH 7.29,PaCO2 106mmHg, PaO2 44 mmHg。,36,2020/6/30,提问,一、根据目前资料,还需做哪些检查?,37,2020/6/30,还需完善的检查有: 胸片检查 心电图检查 肺功能检查 肝肾功能检查 痰培养及药敏实验 中枢神经系统评价,38,2020/6/30,提问,二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。,39,2020/6/30,病例报告-3,王某,28岁,女,因孕28+周,咳嗽,低热,无力,气促2月,呼吸困难加重1周入院。患者呈急性病容,烦躁,紫绀明显。立即予以吸氧5L/分,急查血气分析
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