冠脉介入治疗术前准备与术后处理课件

1、,冠脉介入治疗 术前准备与术后处理,1,PPT学习交流,冠心病的定义,冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，只指冠状动脉粥样硬化使管腔发生堵塞及冠状动脉功能性的改变，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，亦称为缺血性心脏病。冠心病由于发病率高，死亡率高，严重危害着人类的身体健康.,2,PPT学习交流,冠状动脉造影检查是诊断冠心病的黄金手段。冠状动脉造影检查，可明确诊断，明确冠状动脉病变狭窄程度，明确病变部位和病变形态以及范围。,冠心病诊断的金标准,3,PPT学习交流,冠状动脉造影的适应症,1.无症状的患者 （1）非侵入性检查发现高危冠心病的根据。如左主干病变、多支血管病变等。 （2）患者的职业对其

2、他人的安全有影响，如飞行员、消防队员等。 （3）可疑冠心病患者复苏成功后。 2.有症状的患者 （1）药物、PTCA、溶栓或搭桥手术效果不好的患者。 （2）不稳定性心绞痛 （3）变异型心绞痛 （4）心绞痛合并下列情况：非侵入性检查发现高危冠心病的根据、有心肌梗死历史、心电图ST-T改变、不能耐受药物治疗、反复不明原因的肺水肿。 （5）血管手术前。,4,PPT学习交流,3.不典型胸痛 （1）心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变。 （2）怀疑冠脉痉挛。 （3）伴有左心功能不全的症状或体征。 4.急性心肌梗死 （1）急性演变中的心肌梗死：发病6小时内需血管再通治疗的患者；溶栓后欲行补救行PTCA的患者

3、。 （2）心肌梗死：反复发作缺血性胸痛；怀疑间隔破裂或急性二尖瓣反流伴慢性心力衰竭；怀疑室壁瘤形成。 （3）恢复期：休息或轻微活动后出现心绞痛；左心功能不全，特别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常；非侵入性检查发现心肌缺血证据；非Q波心肌梗死。,5,PPT学习交流,5.瓣膜疾病 （1）欲行瓣膜手术，胸部不适，心电图提示冠心病。 （2）35岁的男性患者，绝经后的女性患者欲行瓣膜手术。 6.先天性心脏病 （1）有冠心病症状或征象的患者。 （2）怀疑冠脉畸形。 （3）40岁的男性患者，绝经后的女性患者欲行根治手术。 7.其他情况 （1）主动脉病。 （2）无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭。 （

4、3）35岁的男性患者或绝经后的女性肥厚型心肌病患者伴心绞痛，药物治疗无效欲行手术治疗者。,6,PPT学习交流,冠状动脉造影的禁忌症,1.不能控制的严重充血性心力衰竭 2.严重肝、肾功能障碍 3.发热及感染性疾病 4.碘制剂过敏者 5.急性心肌炎 6.凝血功能障碍 7.低钾血症 8.预后不好的心理或躯体疾病,7,PPT学习交流,冠状动脉造影的结果判定,1. 冠状动脉造影正常 冠状动脉造影结果正常是指在多个投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑而柔软，无狭窄，血流TIMI 级。 注：造影正常并不表明冠状动

5、脉在病理解剖意义上也完全正常。因为经冠脉内超声检查发现，造影正常的冠状动脉可有明显的内膜增厚和内膜中脂质沉积。,8,PPT学习交流,2. 冠状动脉狭窄的判断方法 目测直径法、计算机密度测定法、冠脉内超声面积测定法 50%以上的血管狭窄通常认为可以引起运动中血流减少 75%以上的狭窄则可以导致休息时血流下降。 同一条血管有多个不同程度的狭窄，应以最重的为准 一条血管上有数个程度相同的狭窄对血流的影响具有累加效应 较长病变的影响大于较短的病变,9,PPT学习交流,3.冠状动脉狭窄的形态特征 （1）向心性狭窄 冠状动脉粥样硬化斑块以冠状动脉管腔中心线为中心均匀地向内缩窄，造影显示，在不同的投照角度其

6、狭窄程度均相同。但真正的向心性狭窄很少见。 （2）偏心性狭窄 造影示同一狭窄病变在不同的投照角度显示的狭窄程度不同。对偏心性狭窄至少要采用两个互相垂直的投照角度进行显示，狭窄程度以狭窄最严重的投照角度所做的判断为准。,10,PPT学习交流,（3）局限性狭窄 长度20mm的狭窄称为弥漫性狭窄。多发生在高龄冠心病患者或糖尿病患者。,11,PPT学习交流,（6）管腔不规则 指管腔狭窄程度25%的弥漫性狭窄，造影显示长段冠状动脉管壁不规则或不光滑。 （7）管腔闭塞 造影显示冠状动脉某处突然截断，远段无造影剂充盈。,12,PPT学习交流,心肌血流的造影评价,冠状动脉血管造影血流灌注，是由心肌梗塞溶栓研究

7、组（TIMI）提出的血流分级概念： 0级：无灌注，血管闭塞处以远无任何前向血流。 级：有小量灌注，造影剂可以通过闭塞处，但前向血流在任何时间均不能显露远 端血管 II级：部分灌注造影剂可以通过闭塞处但通过远端血管的速度要比非闭塞血管慢。 III级：完全灌注，前向血流通过远端血管快速而完全。,13,PPT学习交流,何为冠脉介入治疗？,介入治疗不是外科手术而是一种心脏导管技术，具体来讲是通过大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉，经过血管穿刺把支架或其它器械放入冠状动脉里面，达到解除冠状动脉狭窄，改善症状提高生活质量的目的。,经桡动脉,14,PPT学习交流,冠脉介入治疗的现状,冠脉介入技术已经是一项非常

8、成熟的技术，成功率达国际水平。 全世界也因此每年增加170万“支架人”(在中国，2008年新增约18万“支架人”)。 截止2010年中国每年约完成30万例介入手术，居世界前列。从总例数上说中国发展较快。 2005年首个国产药物洗脱冠脉支架获SFDA认证,微创医疗器械（上海）有限公司，Firebird（火鸟）支架的诞生打破了药物支架国外进口的局面，减轻了患者经济压力，使更多的人受益,15,PPT学习交流,介入治疗的优点,疗效明显 创伤小 风险小 术后康复时间短 可重复性,16,PPT学习交流,介入治疗的指征,临床指征 冠脉病变形态学适应症,17,PPT学习交流,稳定和不稳定性心绞痛 急性心肌梗死

9、（急性心肌梗死后的直接接入治疗。溶栓失败后的 补救性介入治疗。延迟介入治疗等）。 冠脉旁路术后心绞痛复发患者的血管桥介入治疗,临床指征,18,PPT学习交流,冠脉病变形态学适应症,单支或多支血管病变 受保护的或未受保护的左主干病变。 大隐静脉或内乳动脉旁路血管的病变。 完全闭塞性病变,19,PPT学习交流,冠心病介入治疗适应症, 二支病变或二支以下病变局限性狭窄。 病变位于冠脉近端，狭窄程度大于75%。 冠脉搭桥术后的移植血管的再狭窄。 老年和身体健康较差而不能耐受搭桥手术者。 不稳定性心绞痛：近1/3的患者演变为心肌梗塞； 起病6小时以内的急性心肌梗死患者； 心肌梗塞溶栓术后作补救性PTCA

10、或支架术； 陈旧性心肌梗死患者以及稳定或不稳定型心绞痛患者行PTCA、支架术； 以往列为禁忌证的冠状动脉完全性闭塞和左主干狭窄等均可接受介入治疗。,20,PPT学习交流,冠状动脉球囊成形术是冠心病介入的基本手段，具有确切的治疗效果，但一般认为不应该用于直径狭窄不足50的病变，对多支血管弥漫性病变应首先考虑冠脉旁路移植术。,21,PPT学习交流,加拿大心血管病学会 (Canadian Cardiovascular Society,CCS),劳累性心绞痛的分级标准是依据诱发心绞痛的体力活动量而定，较适合临床运用，分级标准的具体内容如下： I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用

11、力时发生心绞痛。 级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限 级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛。 级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛,22,PPT学习交流,的适应证,(一)无症状或仅有轻度心绞痛 ()分级级 非糖尿病患者、1或 2支血管病变、病变血管支配较大区域的存活心肌 ,负荷试验显示所支配区域心肌缺血 ,治疗成功的把握性很大 ,为公认的适应证 (类 )。 伴有糖尿病、1或 2支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌 ,负荷试验显示所支配区域心肌缺血 ,治疗

12、成功的把握性很大 ,大多认为可行(类 )。,23,PPT学习交流,3支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌 ,治疗成功的把握性很大 ,负荷试验显示心肌缺血的证据 ,可考虑,但其有效性尚待证实 (类) 病变血管仅支配较小区域的存活心肌 ,没有心肌缺血的客观证据 ,成功的机会很小 ,临床症状可能与心肌缺血无关 ,存在导致并发症或死亡的高危因素 ,左主干病变 ,狭窄 50% ,属于相对禁忌证。,24,PPT学习交流,(二)中、重度心绞痛 (分级级心绞痛、不稳定性心绞痛、非段抬高心肌梗死 ),中、重度心绞痛患者多有明显的冠状动脉狭窄 ,药物治疗效果欠佳 ,血管重建治疗可以明显缓解心绞痛发作。如果患

13、者同时有左心室收缩功能降低 ,血管重建有可能延长寿命。 病变血管支配中-大区域的存活心肌 ,负荷试验显示明显心肌缺血 ,成功的把握性很大 ,危险性小 ,为公认的适应证 (类 )。 静脉桥局限性病变 ,不适于再次者可行(类 )。,25,PPT学习交流,2 3支血管病变、中或高危病变 ,同时伴有左前降支近段病变 ,且合并糖尿病或左心室功能不全 ,虽可考虑,但有效性尚待证实 (类 )。 没有心肌损伤或缺血的客观证据 ,尚未进行药物治疗 ,支配较小区域的存活心肌 ,成功的把握性较小 ,发生并发症的危险性较高 ,狭窄 50% ,适合的严重左主干病变 ,属于相对禁忌证。,26,PPT学习交流,(三 )急性

14、心肌梗死 (),1.直接:直接与溶栓治疗相比 ,梗死相关动脉再通率高 ,达到 () 3级血流者明显多 ,再闭塞率低 ,缺血复发少 ,且出血(尤其脑出血 )的危险性低。 (1)伴有段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞 ()的心肌梗死患者 ,能在发病 12内施行;或是发病 12后仍有症状者 ,由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室及时施行,为公认的适应证(类 )。 (2)伴有段抬高或新出现的完全性的心肌梗死患者 ,发病 36内发生心原性休克 ,年龄75岁 ,可以在休克发生 18内由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室完成者 ,亦为公认的适应证(类 )。 (3)适合再灌注治疗 ,但有溶栓治疗禁忌

15、证的患者 ,可行治疗 (类 )。 已经溶栓治疗 ,目前没有心肌缺血的症状 ;发病已经超过 12,目前没有心肌缺血的证据 ; 上述情况均属于相对禁忌证。,27,PPT学习交流,2.溶栓后,溶栓治疗失败后患者仍然有持续胸痛或反复心肌缺血 ,此时行使闭塞的血管再通。 (1)溶栓后仍有明显胸痛 ,段抬高无显著回落 ,临床提示未再通或有再梗死证据者 ,为补救性公认的适应证 (类 ) (2)心原性休克或血液动力学不稳定者可行(类 )。 (3)溶栓失败后 4872常规 溶栓成功后即刻治疗狭窄的梗死相关动脉 ( 3级血流) ,均属于相对禁忌证。,28,PPT学习交流,3.急性期后的,许多证据表明 ,即使在数小

16、时或数天后开通梗死相关动脉也能改善预后 ,其机制不是挽救心肌 ,而是预防梗死区扩张和膨胀、左心室重塑和恶性室性心律失常 ,这些都有利于改善患者的生存率。 (1)有自发或诱发的心肌缺血 ,持续血液动力学不稳定者 ,为公认的适应证(类 )。 (2)左心室射血分数 40%者 ,也可考虑行,但其价值尚待证实 (类 )。 (3)48内无自发或诱发的心肌缺血者 ,开通闭塞的梗死相关动脉属于相对禁忌证。,29,PPT学习交流,(四 )术后,术后大约有 4% 8%的患者发生心肌缺血 。至术后 10年时 ,50%的静脉旁路移植血管闭塞 ,剩下的 50%也有一半有病变。再次的病死率增加 ,而且缓解心绞痛的效果、移

17、植血管的寿命均不如第一次手术。此外 ,需要再次手术患者的年龄较大 ,左心功能较差 ,其他全身疾病如脑血管病、肾功能不全或肺功能不全等 ,都使医师转而考虑。术后 1 12个月发生心肌缺血的主要原因是吻合口狭窄。内乳动脉中段狭窄很少见 。术后 1 3年心肌缺血反映了移植血管出现狭窄或冠状动脉出现新的狭窄 ,效果好。术后 3年以上心肌缺血通常是由于旁路移植血管粥样硬化斑块 ,由于斑块松软且多伴有血栓 ,在介入操作中非常容易脱落 ,导致无再流现象、远端血管栓塞和心肌梗死。 (1)术后 30内发生心肌缺血为公认的适应证 (类 )。,30,PPT学习交流,(2)术后 1 3年在移植血管上出现局限的病变 ,

18、患者左心室功能良好 ;由于自体血管新病变引起的心绞痛 ,或心绞痛不典型 ,但有客观的心肌缺血证据 ;或术后 3年的静脉桥病变 ,也可行治疗(类 ) (3)静脉桥完全闭塞 ;或多支血管病变 ,多支静脉旁路移植血管闭塞 ,左心室功能受损 ,属于相对禁忌证。,31,PPT学习交流,二、成功的定义,(一 )血管造影成功 成功的使靶部位的血管管腔明显增大。在支架广泛应用之前 ,一致公认的成功定义是残余狭窄 50% ,且获得 3级血流 (血管造影评价 )。然而随着包括冠状动脉支架在内的先进的辅助技术的应用 ,残余狭窄 75岁是危险性增高的主要临床因素。 心血管事件发生率高 ,如心肌梗死、心力衰竭 ; 周围

19、血管的并发症发生率高 ; 高危险病变出现的几率升高 ,并易伴发其他疾患。 3 .糖尿病 :糖尿病的病程长短和控制是否良好与危险程度有关。 围手术期缺血并发症发生率高 ; 再狭窄率可能较高 。,36,PPT学习交流,4. 左心功能 :是近期危险及远期预后的重要预测因素。 左室射血分数 () 176.8/ ( 2 .0/) , 肺功能减退; 神经系统疾患 ,如脑卒中 ; 周围血管疾患 ,如多发周围血管狭窄、钙化。,37,PPT学习交流,六、介入治疗时药物的应用及术前、术后处理,(一 )术前用药 1. 抗血小板药物 : 阿司匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生 ,一般建议剂量是 100300/

20、 ,从术前 2 3开始使用。既往未服用阿司匹林的患者 ,在决定进行紧急介入治疗后应立即给予 300水溶性阿司匹林制剂口服 ;若无水溶性阿司匹林制剂 ,可应用肠溶片嚼服 ,以促进药物尽快经胃肠道吸收。不能耐受阿司匹林或对其过敏者 ,可应用氯吡格雷。氯吡格雷起效快 ,术前 2给予即可 ; 拟行支架置入术的患者 ,术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷用法为首剂 300 ,继之以 75/。,38,PPT学习交流,2.抗心绞痛药物 :包括硝酸酯类、受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。一般情况下 ,患者应继续口服原有的常规用药 ,不必仅仅为了介入操作而另加特殊药物。,39,PPT学习交流,4.慢性肾功能不全患者的术

21、前准备 :对于慢性肾功能不全患者应在术前给予适当容量液体以维持足够尿量 ,一般可于术前 2 3开始持续静脉点滴生理盐水或 5%葡萄糖 100/,术后持续点滴10或直至出现充足尿量。平时尿量偏少或合并左心功能不全者可同时给予适当利尿剂。,40,PPT学习交流,5.对造影剂或多种药物过敏患者的术前准备 : 如果患者有可疑的对含碘造影剂过敏或对 3种以上药物过敏的历史 ,应选用非离子型造影剂 ,可使用非离子型造影剂进行静脉碘过敏试验 ,并在术前进行抗过敏治疗 ,于操作开始时静脉注射地塞米松。,41,PPT学习交流,(二 )术中用药,1.肝素 : 一般可于介入治疗开始时给予固定剂量的肝素 ( 7500

22、10000)或根据体重调整用量 ( 100/体重 )。手术每延长 1应补加肝素 2000 , 目前尚不主张术中单独使用低分子量肝素抗凝。对无并发症的,不主张术后常规使用普通肝素 ,特别是用了血小板糖蛋白/受体拮抗剂者 ,以减少出血事件的发生。但对于术后有血栓形成的高危患者 (如长病变、明显残余狭窄、置入多个支架等 ) ,可皮下注射低分子量肝素 35。,42,PPT学习交流,2.血小板糖蛋白/受体拮抗剂 : 阿司匹林抑制血栓烷2的生成 , 氯吡格雷抑制受体 ,均只能部分抑制血小板的聚集。纤维蛋白及其他黏附蛋白通过/受体将相邻的血小板连接起来 ,是形成血小板血栓的最后共同通路 ,因此 ,血小板糖蛋

23、白/受体拮抗剂能有效抑制血小板聚集 ,降低介入后缺血性并发症的发生率。 以下情况应考虑使用血小板糖蛋白/受体拮抗剂 :有血栓的病变、急性冠状动脉综合征、糖尿病小血管病变、静脉旁路移植血管病变、介入治疗中发生慢血流或无再流现象者。,43,PPT学习交流,3.硝酸酯类药物 :介入治疗过程中冠状动脉内注射硝酸甘油可减少冠状动脉痉挛的发生 ,并有助于正确判断血管直径和选择合适的器械。一般可在操作开始时于冠状动脉内注射硝酸甘油 100 300 ,必要时可重复 ,每次 100200。,44,PPT学习交流,介入术前准备与术后护理,冠心病介入治疗前充分的术前准备对提高介入治疗成功率和减少并发症发生率至关重要

24、。妥善作好各种术后护理也是使病人获得理想疗效的必要保证。,45,PPT学习交流,(三 )术后处理,1.术后用药 :介入治疗后的患者应长期使用阿司匹林 100 300/。置入支架的患者术后还应口服氯吡格雷 7 5 / , 非完全血管重建的患者应继续服用抗心绞痛药物。,46,PPT学习交流,2. 术后观察 : (1)严密观察血压、心率、心律等生命体征及尿量情况 ,注意血容量是否充足。 (2)注意穿刺局部有无出血、血肿 ,经股动脉径路者应注意足背动脉搏动情况 ,并警惕腹膜后血肿的发生 (3)常规复查全导联心电图并与术前比较 ,有疑似心绞痛症状时应随时复查心电图变化。介入治疗后不少患者主诉有胸痛 (或

25、胸部不适 )症状 ,心电图改变有助于识别有血管急性闭塞风险的患者。当术后出现心绞痛或缺血性心电图改变时 ,应根据血液动力学是否稳定、缺血范围大小以及进一步处理的可能性个体化地决定进一步治疗方案。,47,PPT学习交流,(4)监测血清心肌损害标志物水平 :介入治疗后约 5% 30%患者发生血清心肌损害标志物水平增高 ,其机制包括分支闭塞、远端血管栓塞、内膜撕裂、冠状动脉痉挛等。这些患者以后发生心脏事件的危险增高。术后有可疑缺血征象者应及时检查心肌损害标志物。术前、术后 6 8、术后 24分别取血进行系列检查 ,能准确检出小范围心肌梗死。如-达到正常高限 3倍以上者应按处理 ,并做进一步观察。,4

26、8,PPT学习交流,(5)有肾功能障碍和糖尿病的患者应监测有无造影剂肾病 ,造影剂用量较大以及 72内再次使用造影剂者也应检查肾功能。如有可能 ,术前 2448至术后 48内应停用有肾毒性的药物 (某些抗生素、非甾体类消炎药、环孢菌素等 )。,49,PPT学习交流,(四 )术后随访,1.介入治疗术后 患者应每月接受定期门诊随访 ,以及时发现药物毒副反应和心肌缺血症状的复发。对左心室功能不良、多支血管病变、左前降支近段病变、有猝死病史、合并糖尿病、从事危险职业、介入治疗效果不理想者 ,应在 3 6个月时进行运动负荷试验。,50,PPT学习交流,2.冠心病危险因素的控制 :对所有患者均应在出院前进

27、行生活指导并针对危险因素给以适当的药物治疗 ,作为冠心病二级预防措施。治疗建议包括控制血压、治疗糖尿病、戒烟、控制体重、规律锻炼、严格控制血脂。应使用他汀类调脂药将低密度脂蛋白胆固醇 ( -)保持在 100/以下 ,对40 %者应使用。除非患者不能耐受 ,阿司匹林、他汀类调脂药、应长期服用。,51,PPT学习交流,3.建议对高危患者于介入治疗术后 9-12个月时复查冠状动脉造影 ,对有可疑心肌缺血复发者更应及时造影复查。,52,PPT学习交流,术前准备,心理教育： 术前检验，检查 家属谈话与签字 术前讨论 初选手术评估 特殊病人术前准备 饮食指导（术晨不需禁食水，进食少量偏干饮食，饮水量如常）

28、 询问有无过敏史 锻炼床上大小便（术后术侧肢体制动不便下床，经桡动脉插管则无需锻炼），入导管室前排空小便,53,PPT学习交流,心理教育,由医生和护士共同完成，尤其对首次接受介入治疗的病人，向其说明介入 治疗的必要性，简单过程，手术前后配合注意事项，以及手术成功将为其带来的益处等，使其保持镇静，增强信心。,54,PPT学习交流,血尿便常规 出凝血检查 肝肾功能 表面抗原 心电图 胸片 超声心动图等,术前检验检查,55,PPT学习交流,家属谈话与签字,严格履行签字手续，对高危病人要反复交代，要求直系亲属签字同意 需要分次完成者向其说明原因及间隔时间 交代再狭窄的可能性，处理方法及高危者行CABG

29、的可能性。,56,PPT学习交流,术前讨论,术前讨论由上级医生召集各级分管医生及导管室人员，认真讨论是否为适应症，手术时机是否合适，有无反指征，预计手术并发症出现的机率，识别高危病人并予以特殊重视，对每一位患者尽心尽力。,57,PPT学习交流,手术部位的评估,检查两侧股动脉及足背动脉搏动情况，术中，术后对照观察。欲从桡动脉介入治疗，需做ALLEN试验（同时按压桡，尺动脉，嘱病人连续伸屈五指至掌面苍白时松开尺侧，如10sec内掌面颜色恢复，说明尺动脉功能好，可行桡动脉介入治疗）,58,PPT学习交流,特殊病人准备,糖尿病：术前最好将空腹血糖降至接近正常 严重高血压：应将血压降至160100mmhg时再行手术比较安全。 换瓣术后口服华法林者：术前3-4天停服华法林 心功能不全：常规强心，利尿，扩血管，是心功能尽可能纠正道最佳状态且能平卧24小时以上,59,PPT学习交流,术后护理,监护 术后活动指导 饮水量及尿量 常规药物治疗 出院后的自我护理,60,PPT学习交流,监护,介入术后最好入CCU或ICU至少24小时，监测心电血压呼吸，密切观察腹股沟或桡动脉穿刺处有无渗血及血肿，术侧肢体末梢颜色，温度，足背动脉或桡动脉搏动情况，如有异常及时向医生汇报,61,PPT学习交流,术后活动指导,未拔出穿刺鞘前术侧肢体绝对制动，其余肢体可活动。 拔除穿刺鞘后