危重病人的早期识别.ppt

1、危重病人的早期识别与评估,重症医学科 王霞,2020/6/30,1,一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽，目前意识清楚，诉有恶心，测血压150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化验PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg，FiO250%,病人是否危重？,例1,2020/6/30,2,例2,一支气管哮喘病人，进行性呼吸困难，呼吸38次/分，意识清楚，无三凹征，吸气性喘鸣。 是否需要气管插管？ 什么时机？,3,2020/6/30,普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行,概述,诊断,治疗,详细 查体,辅助 检查,采集完整 病史,诊断,治疗,2020/6/30,4,普通疾病的医学

2、诊治模式：按一定的顺序来进行,概述,诊断,治疗,详细 查体,辅助 检查,采集完整 病史,诊断,治疗,不适合 危重病患者,2020/6/30,5,重症患者 一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。 需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况， 简单的处理，如输液、输氧等，为下一步检查治疗争取时间,概述,如何能钓到鱼？,2020/6/30,6,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人 消耗性疾病晚期病人,2020/6/30,7,概述,通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心

3、跳骤停。,2020/6/30,8,9,脑功能衰竭,如昏迷、意识障碍，病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,2020/6/30,10,各种休克,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,2020/6/30,11,呼吸衰竭,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,2020/6/30,心力衰竭,如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭

4、和泵衰竭（心源性休克）等。,12,2020/6/30,13,肝功能衰竭,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,2020/6/30,肾功能衰竭,急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭（ “尿毒症”）。,14,2020/6/30,挑战,免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显。年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚 创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题 特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测,15,2020/6/30,专业的ICU医生，改良早期危险评分 目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因 改良早期危险评分（Modified Early Warning Sc

5、ore）,解决方案,2020/6/30,16,初始评价,病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反应 病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。重点：判断紧急问题、了解生理储备（特别心、肺功能储备），完善病史。,17,2020/6/30,ABC三个步骤,循环 衰竭 原因,呼吸 是否 急促,气道是否通畅,1.喉头水肿 2.气道异物 3.舌根后坠,1.原发性心脏源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病 2.继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血,1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛 2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，

6、,2020/6/30,18,19,血 压 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 P pulse,2020/6/30,20,皮肤粘膜 skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of ones eye,2020/6/30,体温（T）：,正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低体温。,21,2020/6/30,脉搏（P）,正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音

7、，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。,22,2020/6/30,23,呼吸（R）,正常 14 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰 一致，未闻及干湿罗音。,2020/6/30,血压（BP）,正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。,24,2020/6/30,25,神志（C）,采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中

8、度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,2020/6/30,瞳孔（A）,正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,26,2020/6/30,27,尿量（U）,正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,2020/6/30,28,皮肤黏膜 (S),皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全

9、身弥漫性血管内凝血）。,2020/6/30,致命性指征,2020/6/30,29,化验检查,检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、静脉血氧饱和度 完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培养。,30,2020/6/30,危重症的指标,1,呼吸急促通常是最重要的预示指标,2,代谢性酸中毒是最重要的实验室指标,2020/6/30,31,治疗,确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。 完善治疗，评价反应，选择最适合的场所。,32,2020/6/30,急危重症的处理技巧,急危重症的医学专业特点 最重要的专业思路与对策,33,2020/6/30,3

10、4,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,2020/6/30,35,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,2020/6/30,36,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧

11、,2020/6/30,37,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,2020/6/30,38,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,2020/6/30,39,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,2020/6/30,40,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,2020/6/30,最基本的五项急救首要措施（万能）,适用于任何急危重症：

12、（1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,41,2020/6/30,3、广义的ABCD“万用”急救流程,适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,42,2020/6/30,43,A,第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第

13、二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 辅助呼吸,第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）,第四步 评 价 Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,2020/6/30,44,4、CABD急救流程 （2010心肺复苏指南）,仅适用于心肺复苏 C 循环：胸外心脏按压 A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：人工呼吸 D 电击除颤+复苏药物（高级）,2020/6/30,5、现场急救“七大”基本技术,要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及

14、到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：,45,2020/6/30,（1）基础生命支持（BLS）：,有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a.徒手心肺复苏CAB b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）,46,2020/6/30,（2）基础创伤急救（BTLS）：,有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运,47,2020/6/30,6、各种支持疗法与高级手段,呼吸支持呼吸机、人工肺 循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常 脑功能支持降颅压、亚低温 肾功能支持人工肾、血液净化 肝功能

15、支持人工肝、保肝药物,48,2020/6/30,ICU评分系统,常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE-II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如Ranson，Ramsay等,49,2020/6/30,ICU评分系统,APACHE（acute physiology and chronic health evaluation） 急性生理与慢性健康评分 APACHE因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。 APACHE-由

16、A项、B项及C项三部分组成。 A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。C项：即慢性健康评分。,50,2020/6/30,结 束 语,按照ABC理论，通过对所谓生命“八征”（ T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。 有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。,51,2020/6/30,病例3,一白血病病人入住ICU,测血压85/50 mmHg,HR:120次/分，意识清楚，四肢温暖。 1、考虑是什么样的休克？首先采取什么样的措施？ 2、患者逐渐出现意识不清，测血压60/30 mmHg,采取什么样的措施？,52,2020/6/30,3、2小时后患者血压