口腔门诊病历书写规范

1、口腔门诊病历书写规范,成都军区机关医院口腔科 孙勇 教授,就诊的时间和科别 主诉：本次就诊的主要症状和主要伴随症状及其持续时间。 现病史：a.时间上与主诉一致；b.围绕主要症状描述其性质；c.病情发生发展的诱导因素和缓解因素；d.就诊情况：就诊的时间、医院、诊断、处理方式、结果等；e.发病以来的全身情况：饮食、大小便、发热等。,既往病史：a.全身系统疾病史；b.与本病有关的系统疾病详细回顾。 个人史：a.身体一向情况；b.出生地，到过的疫区和与口腔疾病有关的地方；c.不良嗜好；d.药物过敏史；e.外伤手术史；f.月经史 家族史：传染病史、遗传病史,专科临床检查 a.有全身情况的要记录（基本生命

2、体征）：体温、血压、心率、呼吸 b.牙列式 c.牙周情况：红肿、增生、萎缩、探诊出血、结石、病理性牙周袋、患牙松动度等 d.牙体情况：牙体缺损和外伤（硬组织疾病），肉眼观,牙髓情况：利用设备和特殊检查（温度、电活力、叩击） e.黏膜情况：基本病理改变 f.腺体的检查：表面扪诊、双合诊、挤压导管分泌物 g.颌面部淋巴结的检查：环形组、纵行组、关于描述（边界、压痛、大小、质地、表面、活动度）,h.颞下颌关节：开口型、张口度、运动轨迹、压痛、推颌实验 i.咬合检查：16/26/36/46位置、中线、前牙覆牙合覆盖、咬牙合线、电子咬合力测试 j.颌骨检查：颌弓的形态支架、畸形,实验室及其他辅助检查：

3、a.实验室：血常规、出凝血、肝肾功、血糖、传染病 b.X-Ray：牙片、全景片、CBCT、咬牙合片 c.其他辅助检查与会诊记录,初步诊断 a.分行列出主要的、急性的、与本次症状有关的在先；次要的、慢性的、他科的在后 b.没有待诊 c.不明确的可在诊断后面加问号 d.没有资质的医师、上级医师,治疗计划 本次处理 a.治疗操作如实按程序书写 b.麻醉情况：使用麻醉前病人情况，麻醉药品名、规格、浓度、剂量、麻醉方式、麻醉结果 c.治疗与手术操作全过程描述：操作及手术中出现的问题及应对，应对的结果，病人的反应,d.术后医嘱：注意事项；术后给药：品名、剂量、频次、方法；复诊的时间；出现意外的应对；关于书

4、面交代；医师的联系方式、医师的签名及时间,例： 患者：男，35岁 主诉：右下后牙疼痛1天 现病史：患者诉1天前，自觉右下后牙疼痛，未予治疗，今日到我科要求检查治疗。 既往史：平素体健，否认全身性系统性疾病史。,个人史：否认药物及其他过敏史，否认疫区居住史，否认家族性遗传病史，否认不良嗜好，否认外伤史，否认烟酒史。 家族史：否认传染病史及遗传疾病史 体征：患者生命体征平稳，呼吸通畅。颌面部对称，无畸形，无张口受限，未扪及肿大淋巴结。口内见C8垂直中位阻生，无牙体硬组织疾病，近中牙冠暴露，远中龈瓣覆盖，压之溢脓，龈瓣边缘红肿、糜烂，有明显触痛。探及盲袋，探诊出血，探出大量食物残渣。无对牙合牙。,辅助检查：全景片示：C8垂直中位，双牙根，根尖距下颌神经管较远。 诊断：1、C8急性冠周炎 2、C8垂直阻生 治疗计划：1、C8冠周冲洗，缓解炎症 2、完善血液检查，待炎症缓解后择期拔除C8,处置：为患者开具血常规及凝血四项检查。C8冠周大量生理盐水，甲硝唑交替冲洗，盲袋内置入碘甘油。 结果：血常规显示白细胞9.25109，中性粒细胞数7.9109。出凝血四项无异常。 处方：阿莫西林胶囊 0.25g*24片 用法：0.5g 口服 一日3次； 西帕依固龈液 100ml*1瓶 用法：