阵发性室上性心动过速.ppt

1、a,1,阵发性室上性心动过速,a,2,定义：指异位激动在希氏束以上的心动过速。主要由折返机制造成，少数为自律性增高引起。 病因：见于先心病，预激综合征，心肌炎等基础疾病，但多数患儿无器质性心脏疾患。感染为常见诱因，也可见于疲劳，精神紧张，过度换气，心脏手术后。,a,3,分类,AVNRT(房室结折返性心动过速)：是最常见的PSVT（室上速）之一。占40% AVRT(房室折返性心动过速)：也是是最常见的PSVT之一。约占50%； IART（房内折返性心动过速）及SART（窦房折返性心动过速）约10%。 AT（房性心动过速） 10%。 AVNRT与AVRT约占整个PSVT的90%左右。,a,4,病因

2、,多发生于正常人（指除PSVT外，没有明显的器质性心脏病）。 也可发生于有器质性心脏病患者。但绝大多数PSVT的发作与合并存在的心脏病无关。 少数患者PSVT的发作与心脏器质疾患有关。,a,5,临床表现,发作特点： 呈现突然开始与突然终止，持续时间长短不一。 发作短者仅有数秒至数分钟，发作时间长者可持续数日、数月。 有些病人可有突然刺激、惊吓诱发或终止心动过速的经历。,a,6,临床表现,症状 本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心率快，病人尚能耐受，多年发作呈良性经过；少数因心室率过快而发生晕厥。 心悸、气急、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感觉。 还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸困难

3、，心衰（持续超过24小时者，易引发心力衰竭），甚至意识丧失或晕厥。有些小儿表现为腹痛，尿多或尿失禁等（AVRT）。 体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率很快，可达150250bpm，小儿160300bpm。,a,7,房室结折返性心动过速,房室结折返性心动过速（ AVNRT ）是由于房室结双径路造成的折返激动所致。 AVNRT常发生于正常心脏，发病年龄以中青年为多，女性病人多于男性。 AVNRT可分成两型 典型型或常见型，即慢-快（S-F）型。 不典型或少见型，包括快-慢（F-S）型和慢-慢（S-S）型。,a,8,AVNRT的解剖学基础,AVNRT的解剖学基础是AVNDP(房室结双径

4、路)的存在，它提供了AVNRT的折返环路。 折返激动形成的条件： 需要有提供激动折返的径路折返环（解剖决定型和功能决定型）。 在折返环内有单向阻滞。 折返环内的缓慢传导。,a,9,形成折返激动的三个条件,a,10,a,11,a,12,心电图S-F,a,13,逆行P波,单向阻滞,a,14,AVN折返性心动过速(P波看不清),a,15,心电图检查,1.R-R间隔 绝对匀齐，心室率婴儿250325次/min，儿童160200次/min。 2.QRS波 形态正常。若伴有室内差异性传导，则QRS波增宽，呈右束支阻滞型;若为逆传型旁路折返，则呈预缴综合征图型。,a,16,心电图检查,3.逆行P波 大约半数

5、病例可见逆行P波(P、aVF倒置，PavR直立)，紧随QRS波之后。 4.ST-T波 可呈缺血型改变，发作终止后仍可持续12周。,a,17,鉴别诊断,典型病例诊断不困难，但在婴儿期需与窦性心动过速鉴别，其心率亦可达200次/min以上，但R-R间隔非绝对匀齐。室上速伴有室内差异性传导或为逆向型旁路折返，则QRS波宽大、畸形，需与阵发性室性心动过速鉴别。心率增快明显，需与心房扑动鉴别。,a,18,鉴别诊断,阵发性室上性心动过速尚应与慢性房性心动过速、紊乱性房性心动过速及非阵发性交界性心动过速区别，后者又称结自律过速。,a,19,鉴别诊断,结自律过速心电图特点：心室率70130次/min。心房激动

6、表现：无P波，逆行P波或与QRS波形成脱节的窦性P波。可发生房室脱节及窦性激动夺获心室。由于心率不快或加快不严重，不引起血流动力学改变，多无症状。合并房室脱节者多因洋地黄中毒、心肌炎、心肌梗死、房间隔缺损或心内手术引起。无房室脱节者多因迷走神经对窦房结选择性抑制所致，心脏正常，预后较好。治疗针对原发病为主。,a,20,鉴别诊断,婴儿室上速并发心力衰竭时，因呼吸急促，肺部啰音及肝脏肿大，可误诊为肺炎，应予注意。,a,21,治疗,急性发作期 刺激迷走神经的方法（无器质性心脏病，心力衰竭患者可选用：刺激压舌板刺激咽部使之产生恶心，呕吐或深吸气后屏气，如无效可试用压迫颈动脉窦法） 药物 腺苷与钙通道阻

7、滞剂（维拉帕米） 洋地黄与受体阻滞剂 普罗帕酮（心律平） 其他药物 食管心房调搏 直流电复律。 预防复发 药物 RFCA（射频消融术）：已十分成熟。且安全、有效、根治。,a,22,房室折返性心动过速,旁路参与的PSVT在临床上非常多见。 由于旁路具有传导速度快的特点，故发生室上速时会发生快速心室率，部分则引发血流动力学障碍而危及生命。 由于旁路有前传和逆传功能，所以它引起室上速时可分为顺向型和逆向型，而以顺向型多见。,a,23,AVRT图示,a,24,合并束支阻滞时,a,25,心内电生理图,a,26,心内电生理检查,a,27,治疗,发作期治疗（同AVNRT治疗） 缓解期治疗（治疗原发病及消除病

8、因）,a,28,小儿阵发性室上性心动过速治疗方法,(一)治疗包括终止发作及预防复发两方面。 1.终止发作 应根据病因、患儿心功能状态及心律失常的机制，选择适当的方法及药物。并注意消除病因及纠正血流动力学改变。 (1)房室交界区折返及顺向型房室旁道折返室上速：绝大多数室上速属于这两型。,a,29,治疗,兴奋迷走神经：通过血管压力感受器反射性增强迷走神经张力，延缓房室传导从而终止发作。兴奋迷走神经有致血压下降、心搏骤停的可能，应监测心电图及血压。心动过速终止，立即停用。适用于发病早期，心功能正常。无器质性心脏病及窦房结功能正常者。,a,30,治疗,可采用以下方法： A.按压颈动脉窦：较大儿童有效。

9、病儿仰卧位，头略后仰、侧颈。按压部位为下颌角水平，触及颈动脉搏动，向颈椎横突方向用力，每次510s，先按压右侧，无效可再压左侧，不可同时按压两侧。 B.屏气法：用于较大儿童，令患儿吸气后用力屏气1020s。 C.冰袋法：对小婴儿和新生儿效果较好。用装45的冰水袋，或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部，引起潜水反射，强烈兴奋迷走神经。每次1015s，1次无效，隔35min可再用，一般不超过3次。较大儿童可令其屏气，并将面部浸入冰水盆中。 D.静脉注射升压药：适用于并发低血压及上述方法无效者。常用去氧肾上腺素(新福林)0.010.1mg/kg，加生理盐水10ml缓慢静脉注射，如血压较用药前上升一倍或发作终

10、止，立即停用。也可用甲氧明0.050.1mg/kg缓慢静注。,a,31,药物治疗,抗心律失常药：静脉用药应监测心电图，转复后改为静脉滴注或口服维持疗效。可选用下列药物： A.心律平：是IC类药，疗效高。北京儿童医院37例次室上速患儿的转复率达89%。该药起效快，平均复律时间8min。副作用较少。是目前治疗室上速的常用药。静脉注射每次11.5mg/kg，加入10%葡萄糖溶液10ml缓慢注入。首剂无效，间隔2030min给第2次，一般不超过3次。有明显心功能不全及传导阻滞者禁忌。,a,32,药物治疗,B.维拉帕米(异搏停)：为钙通道阻滞药。对房室结有显著的抑制作用，但可增进旁道前向传导，加快心室率

11、，故不宜用于逆传型房室旁道折返心动过速。静脉注射每次0.10.2mg/kg，一次量不超过3mg，加入葡萄糖溶液中缓慢注入，1520min后未转复者，可再给一剂。并发心力衰竭、低血压及传导阻滞者禁忌。严禁与阻滞药合用。疗效与普罗帕酮(心律平)相近，但对新生儿及小婴儿患者易致血压下降、心脏停搏，不宜应用。应备拮抗药10%葡萄糖酸钙以应急需。,a,33,药物治疗,C.三磷腺苷(ATP)：快速静脉注射有强烈兴奋迷走神经作用，并可减慢房室传导，抑制窦房结、心房及浦肯野纤维的自律性。静脉注射每次0.040.05mg/kg，于2s内快速注射。三磷腺苷(ATP)起效快，平均复律时间在20s内。首剂无效，35m

12、in后可加倍剂量，重复应用12次。有效率达85%90%。副作用有面潮红、呼吸急促、恶心、呕吐、头痛、窦性心动过缓、交界性心律、完全性房室传导阻滞及室性期前收缩，但持续数秒钟即自行消失。有传导阻滞及窦房结功能不全者慎用。腺苷引起房室阻滞，终止以房室结为折返环的房室折返及房室结折返室上速，而对房室结未参与的窦房结折返及房内折返(包括心房扑动)心动过速，则发生房室阻滞，使心室率减慢，从而显露异位P波，故有利于鉴别室上速的类型。,a,34,药物治疗,D.洋地黄制剂：室上速并发心力衰竭者药物转复首选毛花苷C(西地兰)或地高辛静脉注射。有增强心脏收缩力，抑制房室传导的作用。首剂用饱和量的1/2，余量分2次

13、，每46小时1次。起效慢，需2h以上，转复率约70%左右。毛花苷C(西地兰)饱和量新生儿0.020.04mg/kg，1个月2岁0.040.06mg/kg，2岁以上0.020.04mg/kg，地高辛饱和量新生儿0.020.03mg/kg，1个月2岁0.030.04mg/kg，2岁以上0.020.03mg/kg。 E.其他药物：普萘洛尔(心得安)、丙吡胺(双异丙吡胺)或胺碘酮(乙胺碘呋酮)在上述药物治疗无效时也可试用。近来报道索他洛尔(sotalol)(又称心得怡)治疗折返性室上性心动过速疗效高达89%，无严重副作用。,a,35,电学治疗,电学治疗：可采用： A.同步直流电击复律：用于并发心力衰竭

14、，心源性休克或心电图示宽大QRS波不易和室性心动过速鉴别者。电能量0.51.0J/(skg)，如未复律，可加大量重复电击，一般不宜超过3次。电击复律作用迅速，效果好，较安全。 B.心房调搏复律：食管心房调搏或右房内调搏，以快速起搏或程序刺激法终止发作。作用迅速，效果好。食管调搏较简便、安全。,a,36,(2)逆传型房室旁道折返室上速：较为少见。药物首选普罗帕酮(心律平)，其次为胺碘酮(乙胺碘呋酮)。禁用维拉帕米(异搏停)、洋地黄制剂。洋地黄类药可使旁路前传不应期缩短。如220ms。易引起室性心动过速或心室颤动，发生猝死。如并发心功能不全时，应立即采用同步直流电击复律或心房调搏治疗。,a,37,

15、(3)房内折返及自律性室上速：均甚少见。上述药物治疗往往无效。近来报道IC类药氟卡尼效果较好。静脉注射及口服均为2mg/kg，该药半衰期长，2次/d。副作用有眩晕、视力模糊、头痛、恶心、皮疹，室性心律失常、室上速伴束支传导阻滞及轻度抑制心肌收缩力。有心功能不全者慎用。,a,38,(4)窦房结折返室上速：见于病态窦房结综合征。不宜用抗心律失常药物或电击复律，可采用心房调搏或起搏器治疗。胎儿室上性心动过速：可通过胎儿超声心动图确诊。持续时间较长可致胎儿心力衰竭，胎儿水肿。明确诊断后应予治疗。如胎龄已达28周，肺发育已高度成熟，可予引产，经阴道分娩可兴奋迷走神经，终止室上速发作。若条件不成熟，通过给

16、孕妇用地高辛，经胎盘进入胎儿循环。先用地高辛11.5mg在1224h分次静脉注射或口服，然后用0.25mg，12次/d维持，可转复胎儿室上速。孕妇地高辛有效血药浓度为0.81.0ng/ml。出生后继续用地高辛维持量36个月，以防复发。,a,39,2.预防复发 对于反复发作或并发严重心功能障碍者，终止发作后应继续口服药物预防复发。常用地高辛、普萘洛尔(心得安)或普罗帕酮(心律平)维持量612个月。,a,40,3.射频消蚀术或手术治疗 对室上速反复发作，药物难于控制，发作时并发严重血流动力学障碍，发作频繁影响学习和工作，以及房室旁道折返心动过速，其旁道不应期甚短，易致猝死的高危患者，可经射频消蚀术或外科手术治疗，达到根治室上速的目的。术前应进行心脏电生理检查，明确室上速产生的机制，并准确标测折返径路。射频消蚀术创伤小，不需全身麻醉，严重合并症少，故应用日趋广泛，对预激综合征患者旁路及房室交界区慢径的消蚀，均取得满意效果