变态心理学与健康心理学知识

1、.,变态心理学,.,第一节：关于变态心理学,.,第一单元 学科简史,变态心理学的发展 公元前5-4世纪，古希腊医学家希波克拉底（Hippocrates）提出脑是思维的器官，并提出了精神病的体液病理学说。,.,变态心理学的发展,亚里斯多得（Aristitle, 公元前384-322年）认为心脏是精神的发源地。 也有人认为精神位于横隔、子宫等处。 欧洲中世纪宗教的干涉阻碍了精神病学的发展。 祖国医学内经（公元前3-2世纪）提到人的精神活动可归于“心神”等。,.,变态心理学的发展,现代精神病学的奠基人：德国学者克雷丕林（Kraepelin, 1856-1926）以临床观察为基础，提出了精神疾病的临床

2、分类原则。早发性痴呆。 弗洛伊德（Sigmund Freud, 1856-1939） 巴浦洛夫（1849-1936） 德国Jasper的精神病现象学,.,变态心理学的发展： 20世纪中叶以来,精神药物的发展 神经科学的发展 发病机制的逐步阐明,.,第二单元 变态心理的病因模式,一、心理动力学模式 心理发展各阶段上接受刺激过多或者太少，会使心理的发展受到挫折，就会造成“退化”或“固着”，就造成未来人格的变态、异常。 防止、抵御和消除焦虑我们需要克服非理性冲动。克服力量不足，冲突就让非理性冲破防线，则产生异常心理和行为；如果冲不破防御，冲突会潜藏到潜意识之中，并以扭曲的形式变形表现自己。,.,行为

3、主义模式,心理异常时“不良学习”的结果 心理异常也可以通过条件反射即“学习”的过程而予以否定，即所谓的“矫正”,.,存在人本主义模式,生活不是最求舒适，而是作为一个人存在于世 纯真是最重要的，纯真使人成为真正的自我，如果把幸福和快乐理解错了，就会导致失望和焦虑。 “存在和责任”而形成的存在焦虑是人的基本焦虑。 有些焦虑是正常的，有些焦虑是神经症性的。,.,第二节 正常心理与异常心理的概念,.,第一单元 正常心理与异常的概念,正常心理 正常的、正确的反映、认识客观世界的本质和规律性。 异常心理 丧失了正常功能的心理活动。，因各种因素导致的不能按社会认可的适宜方式行动，以致其行为后果对本人或社会是

4、不适应的心理状态。,.,第二单元 心理异常的判别标准,常识性的区分 离奇怪异的言谈、思维和行为 过度的情绪体验和表现 自身社会功能不完整 影响他人的正常生活,.,心理异常的判别标准,统计分析的标准 心理特征符合常态分布，居中的大多数人属于心理正常，而远离中间的两端被视为心理异常。,.,心理异常的判别标准,心理测验的标准 通过心理测验在标准情境下，取得被判别者行为样本予以数量化描述并加以分析，以判别心理异常与否。,.,心理异常的判别标准,病因症状的标准 被判别者是否存在是否表现出相应的症状表现。,.,心理异常的判别标准,社会适应标准 当事人社会行为能力受损，不能按照社会认可的方式行事。,.,第三

5、节 常见异常心理的症状,认知障碍 情感障碍 意志障碍 行为障碍 意识障碍,.,认知障碍：感知觉障碍,感觉障碍：过敏、减退、缺失、内感不适 知觉障碍：病理性错觉、幻觉（听、视、嗅、触、内脏性） 感知觉综合障碍：视物变形症，非真实感,.,感觉障碍,感觉过敏 感觉阈限降低，对低强度刺激的感受迟钝。多见于神经症或感染后虚弱状态患者。 感觉减退 感觉阈限增高，见于抑郁症状、木僵状态和意识障碍患者。 内感性不适 不明确、不具体的不舒适感，或难以忍受的异常感觉，多见于精神分裂症、抑郁、或脑外伤后综合症。,.,知觉障碍,病理性错觉 意识异常的情况下对客观事物歪曲的认知，把客观事物顽固的感知为性质完全不同的另一

6、种事物，多见于精神病患者或意识障碍者，也见于癔症患者。,.,知觉障碍,幻觉 幻听：命令性幻听、评论性幻听、争论性幻听等，多见于精神分裂症。 幻视：看到简单不成形的形象，或整个景象或场面，多见于精神分裂症。 幻嗅 幻味 幻触 内脏性幻觉,.,知觉障碍,真性幻觉 幻觉清晰、生动、位置精确与客观事物一样 假性幻觉 模糊、不生动、位置不精确，不是通过相应的感觉感知到的，而是存在于大脑中,.,感知综合障碍,视物变形 视物显大症、视物显小症 视物错位 周围视物的距离发生了改变 时间感知障碍 感觉时间或停滞不前或飞驰而过 体型感知障碍 整个躯体或个别部分发生了变化 运动感知障碍 运动与静止的混乱 多见于癫痫

7、或精神分裂症,.,认知障碍：思维障碍,思维联想过程：思维奔逸，思维迟缓，贫乏，病理性赘述，思维散漫，思维破裂，思维不连贯，思维中断，思维插入，象征性思维，语词新作，逻辑倒错性思维，思维云集 思维内容障碍 妄想：关系妄想、被害妄想、特殊意义妄想、影响妄想、夸大妄想、自罪妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、内心被揭露感 强迫观念 超价观念,.,思维奔逸,思维活动量增加和思维联想速度加快 具体表现：语量多、语速快、口若悬河、滔滔不绝、词汇丰富，会出现音联、意联、随境转移。 多见于躁狂状态或情感性精神障碍躁狂发作。,.,思维迟缓,思维活动显著缓慢、联想困难、思考问题吃力、反应迟钝。 具体表现：雨量少、

8、语速慢、语音低沉、反应迟缓。 多见于抑郁症状或情感性精神障碍抑郁发作。,.,思维贫乏,思想内容空虚，概念和词汇贫乏。 具体表现：对询问无明确的应答性反应或回答非常简单，沉默寡言，很少主动讲话。 多见于精神分裂症或器质性精神障碍痴呆状态,.,思维散漫,联想松弛，内容散漫 具体表现：不中肯不切题，答非所问 多见于精神分裂症早期,.,破裂性思维,思维散漫的严重表现。 具体表现：不能表达完整的句子，只是词语的堆砌，内容支离破碎，杂乱无章，使人不解其意。,.,思维中断,无意识障碍也无明显外界干扰而出现思维过程的短暂中断。 多见于精神分裂症,.,思维插入,思考过程中突然出现于主题无关的意外联想，有明显的不

9、自主感，自感思维是被外力强加的，不受意志支配。 常见于精神分裂症,.,思维云集,不受意愿支配的饲草，强制性地大量涌现在脑内，内容往往杂乱多变，毫无意义，毫无系统，与周围环境无任何联系。 多见于精神分裂症，躁狂症，也见于脑器质性精神障碍。,.,病理性赘述,思维活动迂回曲折，叙述事件不紧不慢，力求精细，过分详尽的描述，患者并不觉得自己啰嗦，反而认为所讲必不可少。 多见于癫痫、脑器质性精神病、老年性精神障碍、焦虑强迫症和轻度智能低下。,.,病理性象征性思维,混淆象征与现实，把毫无逻辑关系的具体事物和抽象的概念生硬联系起来，违反常人思维习惯。 多见于精神分裂症,.,语词新作,自己创造文字、图形并赋予其

10、特殊含义。 多见于精神分裂,.,逻辑倒错性思维,思维的逻辑性明显障碍，推理过程荒谬、既无前提又缺乏逻辑根据。 多见于精神分裂症,.,妄想,以毫无根据的设想为前提进行推理，违背思维逻辑，得出不符合实际的结论 对荒唐的结论坚信不移 原发性妄想 继发性妄想,.,关系妄想,把与自己无关的事牵连到自己身上来，并坚信他们的一举一动都是为自己而发。 多见于精神分裂症,.,被害妄想,坚信周围某人或团伙对自己进行监视、打击、陷害甚至在食物中放毒。 多见于精神分裂症和偏执型精神病。,.,特殊意义妄想,认为周围人的言行、举动不仅与自己有关而且又一种特殊含义。 多见于偏执型人格障碍,.,物理影响妄想,认为自己的思维、

11、情感、意志行为受到外界某种力量的支配、控制和操纵。 多见于精神分裂症,.,夸大妄想,夸大自己的财富、地位、能力、权利等。 可见于情感性精神障碍躁狂发作，精神分裂症和脑器质性精神障碍。,.,自罪妄想,毫无根据认为自己犯了严重错误和罪行，甚至认为自己是罪大恶极、死有余辜，应受惩罚。 主要见于情感性精神障碍抑郁发作，也可见于精神分裂症。,.,疑病妄想,毫无根据地认为自己患了严重躯体疾病或不治之症。 多见于精神分裂症，也可见于更年期或老年期精神障碍。,.,嫉妒妄想,坚信配偶不忠，另有外遇。 多见于精神分裂症，酒精中毒性精神障碍、更年期精神障碍者。,.,钟情妄想,坚信某异性对自己产生了爱情 多见于精神分

12、裂症,.,内心被揭露感,认为自己的想法未经语言文字的表达就被别人知晓 常见于精神分裂症,.,强迫观念,不合理或不必要地反复出现某种观念、虽力图摆脱，但仍难以克制，且伴有主观上的被迫感和痛苦感。 强迫回忆 强迫性穷思竭虑 强迫计数 强迫性怀疑 强迫性对立观念 强迫意向,.,超价观念,强烈情绪化并在意识中占主导地位的观念，有一定的事实基础，但片面且与事实情况相左。 多见于人格障碍和心因性精神障碍患者。,.,认知障碍：注意障碍,增强：神经症、更年期精神障碍、各种妄想症状 涣散：各种神经症、精神分裂症 衰退：精神分裂症、抑郁症、脑器质性精神病、意识障碍、过度疲劳等 随境转移：躁狂症或各种原因引起的躁狂

13、症状 注意固定：妄想状态或强迫症 狭窄：智能或意识障碍的痴呆病人,.,认知障碍：记忆障碍,增强：躁狂、偏执、抑郁 界限性遗忘：癔症 顺行性遗忘：脑外伤 逆行性遗忘：脑外伤、老年性精神病、严重精神创伤、CO中毒 近事遗忘：脑器质性精神病 远事遗忘：老年性痴呆 错构：酒中毒 虚构：酒中毒、痴呆,.,认知障碍：智能障碍,精神发育迟滞 痴呆,.,认知障碍：自知力,对自己本身精神状态的认识能力 神经症患者拥有完整自知力 精神病患者常表现自知力不全或丧失,.,认知障碍：定向力障碍,时间 地点 人物,.,情感障碍：情感性质改变,高涨 低落 焦虑 恐惧,.,情感障碍：程度改变,高涨：躁狂症及各种精神病引起的躁

14、狂状态 低落：抑郁症及各种精神病引起的抑郁状态 焦虑：焦虑症 恐怖：恐怖症,.,情感障碍：性质改变,倒错：精神分裂症 迟钝：精神分裂症 淡漠：精神分裂症,.,情感障碍：脑器质性损害,情感脆弱：癔症、神经衰弱和脑动脉硬化性精神病 易激惹：躁狂状态、癔症，躯体性疾病（甲亢）和器质性精神病 强制性哭笑：脑器质性精神病 欣快：麻痹性痴呆、脑器质性疾病,.,意志障碍,增强：妄想狂、精神分裂 减退：癔症、精神分裂 缺乏：晚期精分、脑器质性精神病 倒错：青春型或偏执型精神分裂症 矛盾意向：精神分裂症,.,行为障碍,兴奋 木僵 违拗 蜡样屈曲 缄默 被动型服从 刻板动作 强迫,.,意识障碍,对周围环境：嗜睡-

15、昏迷 自我意识障碍：人格解体、多重人格,.,第四节 常见精神障碍,.,精神障碍的分类和诊断系统,CCMD-3 DSM-IV ICD-10,.,精神障碍分类（CCMD-3）,00:脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍 10:精神活性物质所致的精神障碍 20:精神分裂症,偏执性精神障碍 30:情感性（心境）障碍 40:神经症与心因性精神障碍 50:心理生理障碍:进食睡眠性功能 60:人格障碍与性心理障碍 70: 精神发育迟滞 80:儿童少年期精神障碍 90:其他精神障碍及与精神卫生相关的几种情况,.,幻觉,妄想,言语散漫,行为怪异,激越性行为,什么是精神病性障碍？,.,现实检验能力损害幻觉、妄想等 自

16、知力缺乏没有病感,精神病性疾病的特征,.,精神分裂症,一组病因未明的精神病 思维、情感、行为等多方面障碍 精神活动不协调 不能区别现实和想象,.,流行病学资料,精神病性障碍中最常见的形式 缓慢起病 多在青壮年发病 通常意识清晰、智能正常 病程迁延、反复加重 时点患病率5.31, 终生患病率6.55(93) 没有性别差异,.,精神分裂症的症状有哪些,阳性症状正常功能的歪曲或者过度 阴性症状相关的正常行为、功能的缺乏,.,幻觉,错觉,妄想,怪异行为,思维障碍,阳性症状,.,阴性症状,情感淡漠、 迟钝,意志缺乏,注意损害,思维贫乏,社会隔离、 愉快感缺乏,.,什么是幻觉？,缺乏客观刺激的知觉体验 涉

17、及各个感觉器官 最常见听幻觉、视幻觉 病人视幻觉为真实体验 威胁、侮辱、谴责等 评论、命令、回响等,.,什么是错觉？,对刺激的错误知觉 是一种歪曲的知觉 可见于正常人如光线暗淡时 错视最常见,.,什么是妄想？,是一种病理信念 坚信不移、不能通过摆事实讲道理说服 与病人的社会、经济和文化背景不符 常见被害、关系、夸大、影响、钟情、嫉妒,.,什么是怪异行为？,不协调性兴奋做鬼脸、叫喊 木僵、蜡样屈曲、违拗 模仿、刻板 冲动/攻击行为,.,什么是思维障碍？,思维过程没有逻辑性 观念之间没有联系 常见思维散漫、破裂、贫乏、中断、病理性象征性思维、语词新作 思维插入、被窃、洞悉、广播,.,什么是情感淡漠

18、？,缺乏正常表达情绪的能力 表现刻板面容 很少有姿势改变或随意动作 没有眼神交流 缺乏情感反应 缺乏语言音调的变化,.,什么是思维贫乏？,对问题反应迟钝 回答简单、难于深入 言语内容单调乏味,.,什么是意志缺乏/减退？,缺乏动力/动力不足 表现缺乏勤奋和坚忍不拔 卫生差、不修边幅 情感平淡、冷淡 缺乏能量/动力,.,精神分裂症的临床分型,偏执型,青春型,紧张型,单纯型,未定型,.,偏执型临床表现,幻觉、妄想为主要临床表现 起病缓慢 青年和中年为主 继发情绪和行为异常 最常见的类型 预后较好,.,青春型的临床表现,联想障碍、情感不协调、行为障碍为主 思维散漫、破裂、幼稚或冲动行为 伴有片段的幻觉

19、、妄想 起病较急 年龄较轻 预后较好,.,紧张型的临床表现,紧张症状群为主要临床表现 缄默、木僵、蜡样屈曲、违拗、刻板言语和动作等 可以有冲动行为 起病急 预后好,.,单纯型临床表现,以阴性症状为主要临床表现 情感淡漠、思维贫乏、注意损害、社会隔离、意志减退/缺乏 早期类神经衰弱表现、性格改变内向等 起病缓慢 发病年龄早 预后差,.,精神分裂症的诊断,诊断程序 评估工具 诊断标准 鉴别诊断,.,诊断程序,精神异常病史（主述、诱因、起病、变化、目前状况） 体格检查（包括神经系统检查） 精神检查 实验室检查（包括脑电图、脑诱发电位、神经心理测定、影像学检查）,.,常用评估工具,简易精神症状评定量表

20、（BPRS）,阳性症状群评估量表（SAPS）,阴性症状群评估量表（SANS）,阳性阴性症状群评估量表 （PANSS）,临床大体印象量表（CGI）,.,精神分裂症诊断标准-CCMD-3,症状标准 严重程度标准 病程标准 排除标准,.,症状标准,反复出现的言语性幻听 思维散漫、破裂、言语不连贯；思维贫乏 思维插入、被窃、被广播、思维中断 被动、被控制，被洞悉体验 原发性妄想或其它荒谬的妄想 思维逻辑倒错、病理性象征性思维、语词新作,.,症状标准,情感倒错，或明显的情感淡漠 紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为 明显的意志减退或缺乏 以上症状至少2项，并非其它所致。,.,严重和病程标准,自知力缺乏，并有

21、社会功能严重受损或无法进行有效交谈 符合症状标准和严重标准至少1个月,.,排除标准,排除器质 性疾病所致,排除精神活 性物质所致,排除其它功能 性精神障碍,.,治疗,治疗原则 治疗方法 治疗选择 治疗疗程 治疗注意事项,.,治疗原则,药物治疗为主 在专科医生指导下使用 小剂量开始，逐渐加量达到治疗剂量 掌握所用药物的主要不良反应 剂量个体化 用足疗程再评判药物的疗效 安全、有效、不良反应少、方便、价廉,.,静脉点滴,肌肉注射,口服药物,门诊治疗 住院治疗,药物治疗,物理治疗 （电休克/ 电抽搐治疗）,治疗方法,.,治疗选择,住院治疗,病情重、病人不合作、有冲动行为、家庭支持少、对自己、他人和社

22、会有危险,门诊治疗,病情轻、病人合作治疗、家庭支持好,.,常用药物,传统的抗精神病药物 多受体作用，D2受体为主 不典型抗精神病药物 双受体作用，5-HT2/D2,.,治疗疗程,药物足量治疗6-8周无效应该换药 治疗有效维持使用 症状完全消除，病情缓解后仍需要维持原剂量治疗1-3月，方可缓慢减量巩固/维持治疗，预防复发 维持治疗剂量是原剂量，或原剂量的1/4-2/3。 时间2-3年，反复者长期治疗,.,电抽搐治疗,适用于严重的兴奋躁动、冲动行为、木僵、违拗、拒食、行为紊乱、情绪低落、严重紧张不安、情感衰退等 疗程通常10-12次，根据病情不同增减次数,.,药物不良反应,服药后开始定期体格检查（

23、心率、血压、体重） 神经系统检查（EPS、镇静、记忆） 胃肠道（恶心、呕吐、便秘、口干） 实验室检查（肝功能、心电图、肾功能、血象、血糖、血脂等） 其它如性功能,.,康复治疗,集体活动如娱乐、体育 作业 生活能力训练（家政等） 职业训练（缝纫等） 专业知识教育 家庭精神卫生知识教育,.,急性短暂精神病性障碍 偏执性精神障碍 分裂-情感性障碍 周期性精神病 感应性精神病,其它精神病性障碍,.,急性短暂精神病性障碍,分裂样精神病-符合症状标准，病程不到1个月 旅途性精神病-旅途、疲劳、拥挤、缺氧、缺乏睡眠/营养、应激。停止旅途和充分休息后很快缓解，病程1周内缓解。 妄想阵发-无明显诱因突然产生多种

24、结构松散，变换不定的妄想，可有错觉、短暂幻觉、恍惚等,.,偏执性精神障碍,指一组以系统妄想为主要临床症状 妄想内容较固定，有一定的现实性，不经了解，难辨真伪 一般没有幻觉，即使有也持续短暂 不涉及妄想时，病人无明显的其他心理方面异常 病程3个月,.,周期性精神病,指一组急性起病 反复发作、症状相仿 自主神经症状、精神症状、内分泌失调为主要临床表现 精神症状有思维、情感、行为、意识等 女性多见，发作与月经有关 病程2周，6个月内3次发作 抗精神病药物效果不明显，不能预防复发,.,感应性精神病 （感应性妄想障碍）,以系统妄想为突出症状 发生于同一环境或家庭中两个关系极为密切的亲属或挚友中（如母女、

25、夫妻、师生等） 妄想内容相似 感应者处于权威地位，被感应者具有驯服、依赖的人格特点 病程迁延，脱离环境被感应者可缓解,.,心 境 障 碍,.,概 述,心境障碍,又称情感性精神障碍或情感性障碍,其中,躁狂发作、抑郁发作和双相障碍（躁郁症），通常称为情感性精神病。 心境障碍以明显而持久的心境高涨或低落为特征，伴有思维和行为改变。有反复发作倾向，发作后可缓解，但也可能残留某些症状。,.,临床上,将只有抑郁发作(而无躁狂发作史),或只有躁狂发作(而无抑郁发作史)的称为单相情感性精神障碍。将既有躁狂发作，又有抑郁发作的称为双相情感性精神障碍。 单相抑郁发作多见，双相其次，单相躁狂少见。,.,CCMD-3

26、 对心境障碍分类详尽，同时，根据不同分类依据，又存在不同的其他分类系统，但临床上诊断与处理心境障碍主要是针对以下发作： 躁狂发作 抑郁发作 双相发作,.,躁狂发作：临床特点,躁狂发作以心境高涨为核心症状,可从欣快高兴到兴奋狂躁，或激惹不宁。心境高涨与其处境不相称，并伴有思维、行为和躯体的相应症状。社会功能受损。 特征性症状：1. 心境高涨 2. 思维奔逸 3. 意志活动增强 4. 躯体症状 5. 其他症状,.,躁狂发作诊断标准(症状标准) CCMD-3,以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项） （1）注意力不集中或随镜转移； （2）语量增多； （3）思维奔逸、联想加

27、快或意念飘忽； （4）自我评价过高或夸大； （5）精神充沛、不感疲乏、活动增多、或不断改变计划和活 动； （6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等）； （7）睡眠减少； （8）性欲亢进。,.,2.躁狂发作诊断标准,【严重标准】 严重损害社会功能,或给他人造成危险或不良后果。 【病程标准】 （1） 符合症状标准和严重标准至少已持续1周； （2） 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。,.,病例： 王某 男 41岁 职工 高中文化,两年前因与单位经理争吵被辞退。一个月后出现情绪兴奋、言语增多、好管闲事，自

28、称要写剧本、出小说、拍电影。一次购买2000元假手饰送亲友。每天打数10次电话，清晨5时约朋友谈心。睡眠减少，外出不归。情绪高涨，言行异常持续近2月，因管理困难，首次住入精神卫生中心。经碳酸锂、氯丙嗪等合并治疗3个月后，显进出院。出院诊断“情感性精神障碍（躁狂发作）”。出院后缓解良好，另找工作，并胜任。 以后停止服药和门诊随访。三个月前，因单位效益差下岗，逐渐出现语言增多，夜眠减少，情绪兴奋，精力充沛，容易激惹，常与妻子、邻居争吵。挥霍无度，一天买西装1套、休闲西装6件、衬衫2件、皮鞋2双。自夸“在上海没有我解决不了的问题”，在外追逐女性，性欲亢进。因旧病复发，第2次入院。,.,病例诊断,症状

29、标准1.以情绪高涨,并伴有激惹为主。 2.具有下列症状(标准8项中,至少34项): (1)语言增多; (2)自我评价过高; (3)精力充沛、活动增多；(4)鲁莽行为、 挥霍无度; (5)睡眠减少; (6)性欲亢进。 3.两次发病,首次诊断“情感性障碍(躁狂发作)”,缓解期精神正常,胜任工作。 严重标准：损害社会功能，给他人造成不良后果。 病程标准：符合症状标准持续一周以上（本患者首次持续2月余，第二次3个月）。 诊断： 心境障碍（复发性躁狂）,.,双相障碍,是指目前发作符合躁狂或抑郁标准,而以前有过相反状态的发作（至少1次）; 或患者处于躁狂抑郁混合发作状态, 传统称为躁狂抑郁症 ( 躁郁症

30、)。,.,病例： 谢某 男 52岁 工人 初中文化,37岁时, 无明显诱因出现兴奋、话多、与人争吵、乱化钱、夜不眠、不能胜任工作，后转为情绪低落、语言减少、终日卧床、经常在无人时听到有人讲话，烦躁激惹，有自杀行为，被首次送入院，诊断 “双相情感性障碍（抑郁相）”，住院2月余出院恢复工作。以后于 1989年、1991年、1998年、2001年和2002年先后6次发病并住院治疗。分别诊断为 “双相情感性障碍（抑郁相）”， “情感性精神障碍（躁狂相）”。每次发作间歇言行正常，并能恢复工作和正常生活。 2002年3月末次出院后在家休养，因邻里小事发生争吵后，出现睡眠减少，情绪激惹，经常听到有人讲话声而

31、不见其人。兴奋话多，内容夸张自大。拒绝服药和门诊随访，外出不归、殴打家人，踢坏邻居房门，自称 “本人神经病又发作”，扬言用刀杀人，病情持续一月余，第7次被送入院。,.,病例诊断,病史： 病程10余年，7次住院，均诊断为 “双相情感性精神障碍”，有躁狂发作，也有抑郁发作。 本次：症状标准 以情绪高涨、兴奋激惹为主。具有以下症状： （1） 语言增多； （2）自我评价过高； （3）睡眠减少;（4）有幻听； （5）行为冲动，有伤人企图。 严重标准：损害社会功能，给他人造成影响。 病程标准： 本次发作持续超过一周 （一月以上）。 诊断：双相障碍，目前为躁狂发作,.,心境障碍的治疗处理,治疗处理以控制和预

32、防发作为主。 躁狂发作的治疗处理 1. 多数患者需住院治疗, 及时用药, 加强护理。 2. 药物治疗 (1) 锂盐 (2) 其他心境稳定剂 (3) 抗精神病药 3. 电抽搐治疗,.,双相障碍的治疗和处理,1. 多需住院，及时予以治疗，加强护理。 2. 根据双相发作的当时状态予 以对症治疗和处理，即躁狂发作治疗躁狂； 抑郁发作治疗抑郁； 混合发作常以心境稳定剂（如锂盐等）作为首选药物，并结合发作状态的特点联合应用其他药物。 3. 双相障碍治疗时易发生躁狂或抑郁状态经治疗后相互转换，治疗处理中及时调整治疗方案。对双相障碍的抑郁发作患者，除应用抗抑郁药外，常需合并锂盐治疗。,.,预防复发,心境障碍

33、(单相或双相情感性精神障碍 ) 易反复发作, 治疗缓解后需预防复发。 1. 药物维持治疗 使用锂盐等心境稳定剂或抗抑郁药。 2. 定期随访，接受心理治疗。 3. 家庭和社会支持系统。,.,抑郁症的概念 (Depression),抑郁症是情感性精神疾病或心境障碍的一个类型，也是一种常见的精神疾病。临床上以情绪低落、兴趣和愉快感缺乏为主要特征的抑郁发作。,.,抑郁症的流行病学,时点患病率：成年男性 2- 3% 成年女性 5- 9% 终生患病率： 男性 5-12% 女性10-25%,.,抑郁症的病因,生物： 5-羟色胺系统 去甲肾上腺素系统 其他神经递质 遗传、内分泌等 心理：成长经历；应激 社会,

34、.,抑郁症的临床表现,女性抑郁症患病比例是男性的2倍。 好发年龄在25-44岁，65岁后首次发病少。 情绪低落、兴趣或愉快感缺失为抑郁症最突出、最典型的症状。且至少持续2周。 情绪低落的特点是患者感到抑郁、悲伤、绝望、失去信心或神情沮丧。可从患者的脸部表情、动作行为观察得到。多数患者伴有焦虑。,.,抑郁症的临床表现（续）,兴趣或愉快感缺失主要表现为对习惯的兴趣爱好及娱乐活动缺乏动力。给人一种脱离社会、封闭自己的印象。部分患者性欲望、性活动明显减少。 部分患者诉说没有感觉,或整天担忧,或易激性增高.还有部分患者以躯体不适为突出主诉,如躯体疼痛等(旧称隐匿性抑郁症)。,.,抑郁症的临床表现（续）,

35、食欲减退是常见的症状，患者为生存而强迫自己进食，但没有饥饿感。体重下降明显。个别患者为食欲增加，体重增加。 睡眠障碍是抑郁症最常见的症状之一，早醒是抑郁症的特点。其他睡眠障碍有入睡困难、多梦、易醒、醒后难以入睡、彻底不眠。个别患者表现为睡眠过度。,.,抑郁症的临床表现（续）,可出现精神运动性迟滞，如言语、思维、动作缓慢，严重者达木僵程度。或者表现为激越，如坐立不安等。 患者经常感到能力下降、精力不足、躯体易疲劳。 自责或无用感、“废人感”也是常见的症状。患者过分夸大自己的缺点或不足，严重者可达妄想程度，如自罪妄想。,.,抑郁症的临床表现（续）,多数患者体验到思维能力、注意力、决策能力明显受损，

36、并常常归咎于记忆力减退，工作效率明显下降。 厌世感、自杀观念、自杀企图是抑郁症常见症状，也是最危险的症状。自杀观念、自杀企图或自杀行为常与抑郁症的严重程度有关。自杀较难预料。,.,抑郁症的临床表现（续）,少数患者伴有幻觉、妄想等精神病性症状，通常与抑郁情绪一致，但持续时间短暂，一般不超过2周。 其他伴随的精神障碍有强迫症、神经性厌食、惊恐障碍、酒依赖等。 抑郁发作病程一般约6个月，少数长达1-2年。病程长短与年龄、病情严重程度、发作次数有关。,.,抑郁症的诊断,以情绪（心境）低落为主要特征。 至少伴有下列4项症状： 1.对日常活动丧失兴趣、无愉快感； 2.精力明显减退，无原因的持续疲劳； 3.

37、精神运动性迟滞或激越； 4.自我评价过低或自责，或有内疚感， 可达妄想程度；,.,抑郁症的诊断（续）,5.联想困难，或自觉思考能力显著下降； 6.反复出现想死之念，或有自杀行为； 7.失眠、或早醒、或睡眠过多； 8.食欲不振、或食欲减退、体重明显下 降；或食欲增加、体重明显增加； 9.性欲明显减退。,.,抑郁症的诊断（续）,病程持续至少2周。 社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。,.,评定抑郁的常用量表,HAMD：17项。分值：24，17，7 SAD BDI CES-D：16无，16-19可能，19肯定,.,抑郁症,到2020年，抑郁症将位居世界致残性疾病的第二位（WHO 1998）。

38、因重性抑郁症住院的病人有15%的概率自杀。 典型的抑郁症病人94%经治疗可以得到康复，只有6%可转为慢性。 只有不足10%的重性抑郁症病人得到充分的治疗。 Hirschfeld and Keller,1987,.,综合性医院中的抑郁症,普通门诊病人： 9% 急性住院病人：30% Katong W . J Clin Psychiatry 1990,.,综合性医院中的抑郁症,抑郁症状被忽视的原因： 非特异性的躯体主诉 治疗的副作用 疾病自然的情绪反应,.,抑郁症,抑郁症漏诊或未经有效治疗的后果是严重的： 15%未经治疗的重症抑郁病人会自杀。 Regier DA. JAMA 1990,.,自杀研究：

39、几个概念,Completed suicide: 自杀死亡. Suicide attempt: 自杀未遂. Suicide ideation: 自杀意念. - DSM-IV标准,.,全球自杀率示意图,.,全球自杀率：年龄性别分布,.,全球自杀率,.,中国自杀率：WHO， GBD,99年11月在北京WHO-Ministry of Health collaborative meeting 上卫生部副部长殷大奎报告1993年中国自杀率22.2/100000 卫生部1987年起向WHO做官方死亡率报告（包括自杀率，WHO. World Health Statistics Annual. Geneva:

40、WHO, 1989, 1990, 1993, 1995; /WHO. The World Health Report 1999. Geneva: WHO, 1999.） GBD study对中国预防医学会的死亡率数据做了一些修正，得出中国1990年自杀率为30.3（哈佛学者：Murray CJL, Lopez AD）；WHO用类似的修正方法估计中国1998年自杀率32.9。,.,中国自杀率: Phillips MR. Suicide rate in China. Lancet 2002 95-98 in China: annual suicide rate: 23/100000,中国每年自杀死

41、亡人数: 287000 占所有死亡人数3.6% 在15-34岁人群中为首位死亡原因 (19%) 女性比男性高25% 大量自杀发生在农村青年女性 93%自杀发生在农村 农村自杀率为城市的三倍 中国占世界人口21%；中国自杀人数占世界自杀总人数的44%；中国女性自杀人数占世界女性总自杀人数的56%。 女性自杀年龄段有2个高峰：青年和老年 男性呈线性上升,.,.,各国自杀率,美国：1981年11.5；1998年10.4 (/10万) 男性18.7，女性4.4； 白人/黑人：2/1 低于 1/10万的国家： Syria, Egypt, Lebanon 高于40/10万的国家： 多为前苏联 最高：Hun

42、gary(60/10万） 美国、澳洲第一代移民的自杀率和他们原国家的自杀率类似文化、种族是重要影响因素？,.,自杀高危因素：Stress-Diathesis Model,精神疾病： 90%符合某种精神障碍 60%为情感障碍 其余为分裂症、酒依赖、物质滥用、人格障碍（边缘型和反社会型）、焦虑障碍等。尤其是主观抑郁、无望、自杀观念明显者 而痴呆、精神发育迟滞不显著,.,自杀高危因素（续）,躯体疾病 社会快速现代化（Durkheim E 1992 London） 负性生活事件：丧失、生活变更、创伤、自恋性伤害等。 自杀未遂史，急性应激，严重慢性应激，低生活质量，严重人际冲突，有直系亲属或朋友自杀。,

43、.,自杀高危因素：中国特点,Self poisoning with pesticide. Michael R Phillips, BMJ 2003 Risk factors for suicide in China. Michael R Phillips, Lancet 2002 Suicide rates in China,1995-99. Michael R Phillips, Lancet 2002 仅63%符合某种精神障碍诊断（原数据为2-24%，31%），国外90%。 仅40%符合情感障碍诊断，国外60%。 农村青年女性冲动性自杀多：农药问题、有无宗教或法律禁忌？ 仅7%接受过精神卫

44、生服务，国外55-89%,.,自杀高危因素：社会心理因素,社会/家庭及其活力出现障碍 受教育程度低 法律困境 不稳定的社会地位 医疗服务差 贫穷 社会隔离:Social isolation 暴力 易获得致命方式,.,自杀未遂后再次自杀的预测因素,男性 45岁以上 独身、离异、寡居 失业或退休 慢性躯体疾病 严重精神障碍 人格障碍 酒/物质滥用 暴力手段 留下遗书,.,综合性医院中的抑郁症,抑郁症可加快内科疾病的进程，使内科疾病的死亡率增高，超过了预期的单纯内科疾病的死亡率。 Rovner BW. JAMA 1991,.,抑郁症和心脏病,15%到25%的心脏病人患重症抑郁，比普通人群高3倍，也高

45、于其他慢性病人。 Caney PM. Am J Cardiol 1987 Forrester AW. Int J Psychiatry 1992 Gonzalex MB. Depression 1996 Wells KB. Am J Psychiatry 1993,.,抑郁症和肿瘤,不同肿瘤患者患抑郁症的几率不同。总体来说，约为24%。 肿瘤患者患抑郁症与住院、躯体功能差、生活质量低、缺乏社会支持有关。但大部分未得到特异性的抗抑郁治疗。 Mc Daniel JS. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:89-99.,.,抑郁与焦虑,抑郁症与焦虑相伴发是规律而非例外 目前的证

46、据无法解释这种重叠 焦虑-抑郁相伴发者预后较差 （自杀危险增加） 如果焦虑或惊恐障碍患者的抑郁情绪较严重或反复出现，则常常使用抗抑郁药 Keller MB et al. J Clin Psychiatry 1995;56:22-9,.,重性抑郁症的后果,损害心理社会功能 人际关系 娱乐活动 性活动 总的生活满意度 Coryell W et al. Am J Psychiatry 1993;150:720-7.,.,青少年及成年的重性抑郁症与自杀,因重性抑郁症而住院的成人中有15%的概率采取自杀 青少年自杀 在过去30年中上升三倍 在美国为继事故后的第二位死因 青少年的重性抑郁症常常被漏诊、误诊

47、或得不到恰当的治疗 Robins and Kulbok. American Psychiatry Press 1988 Eisenberg L. Pediatr Ann 1984;13:47-53.,.,老年抑郁症与自杀,患病率 在全部自杀成功者中占25% 自杀成功的比例较年轻人高 80%的自杀企图者为抑郁症患者 初级保健的重要性 自杀成功的人有30%在死前一周内曾经到初级保健医生处就诊 自杀成功的人有70%在死前一月内曾经到初级保健医生处就诊 Conwell Y. Cnisis 1994;15:153-54.,.,重性抑郁症的心理社会后果,5年的前瞻性研究结果： 随访时已恢复2年的患者仍然具

48、有广泛而严重的功能损害，包括与朋友及家人的关系、娱乐活动、性活动及对生活的整体满意度。 Coryell W et al. Am J Psychiatry 1993;150:720-7,.,抑郁症是否已经得到充分的治疗,重性抑郁症患者中只有不到10%的人接受足够药量、足够疗程的治疗。 可能的解释：医生对抑郁症漏诊；病人拒绝治疗或治疗的依从性低；在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择前者；担心副作用、其他禁忌症及药物的过量中毒问题。 Keller MB et al. Arch Gen Psychiatry 1986;43:458-66,.,抑郁症的治疗,心理治疗：认知-行为治疗- 药物治疗：

49、TCA、SSRI、MAOI、 SNRI- 电休克治疗：无抽搐电休克,.,SSRI的临床疗效,优点 1.过量致死的可能降低 2.副作用大多轻微 3.对抑郁症及多数焦虑障碍有效，已证实的适应症有：惊恐障碍、社交焦虑障碍、 OCD、PTSD、 神经性贪食症 不足：开支过高 Preskorm SH. J Clin Psychiatry 1993 Dement WC. JAMA 1993,.,维持治疗,目标在于预防再次发作（复发） 需要进行维持治疗的患者为： 3次重性抑郁发作，或 2次发作，情感障碍家族史阳性，快速复发， 发病时年纪较大或严重发作，同时有焦虑障碍或物质滥用问题 维持治疗药量与起初有效治疗

50、量相等 治疗时间应相当于2个发作周期（4-5年） 减药停药应缓慢进行,.,抑郁症的处理：经济方面,高达80%的开支为间接开支 在美国，抑郁障碍造成的经济负担比冠心病、关节病及II型糖尿病高 抑郁症常常未 能被及时识别，其危害较之其他严重疾病更为隐蔽 Souetre E et al. Therapie 1993; 48:81-8. Boyer P et al. Pharmacoeconomics 1998; 13:157-69. Greenberg PE et al. Journal of Psychiatry 1993; 54: 419-24.,.,结论,抑郁症会对社会造成巨大负担 但其识别率

51、和治疗率均相当底 抑郁症是可治疗的疾病 如治疗率增加，则抑郁症的间接开支可大大降低,.,神经症,.,精神障碍分类（CCMD-3）,00:脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍 10:精神活性物质所致的精神障碍 20:精神分裂症,偏执性精神障碍 30:情感性（心境）障碍 40:神经症与心因性精神障碍 50:心理生理障碍 60:人格障碍与性心理障碍 70: 精神发育迟滞 80:儿童少年期精神障碍 90:其他精神障碍及与精神卫生相关的几种情况,.,以往的神经症分类（CCMD-2-R）,恐惧症 焦虑症 强迫症 疑病症 神经衰弱 抑郁性神经症 癔症,.,神经症：CCMD-3,恐惧症：场所、社交、特定 焦虑症：

52、惊恐障碍、广泛性焦虑 强迫症 躯体形式障碍：躯体化、疑病等 神经衰弱,.,惊恐障碍,.,引言,设想一个人心不在焉地迈下街沿走上横道线。突然，一阵刺耳的紧急刹车声让她注意到一辆飞速行驶的汽车在她前面嘎然停下。她顿时心跳加速，惊出一身冷汗，好像灵魂就要出窍，那辆车差点撞上她。这个女人浑身颤抖地僵住在横道线上，心中想，今天没出事真是谢天谢地，以后走路得多留神，然后继续赶路。对一次差点危及生命的事件，她反应得很恰当。,.,引言,另外一个人，正在游泳池边休息，突然觉得浑身不舒服，那情形与穿马路的女人感受到的应激性反应一样，虽然没有明显的原因，他却感到乏力、胸痛，大腿发抖，并且有一种快要死去的感觉。这个人

53、可能正处于心脏病发作，或者他可能是一个惊恐障碍患者，这样的患者在人群中有成千上万。,.,引言,某些人的神经系统会在不恰当的时候发出危险信号。在没有受到任何刺激的情况下，他们会感受到与在危险的处境中相似的情绪和躯体体验。惊恐发作似乎突然降临，甚至在找不出任何可以让人害怕的地方也会发生。 一般来说，惊恐发作持续的时间只有几分钟，它会让人感觉好象心脏病发作，马上要死去，或好象自己要发疯了。惊恐发作的人描述：“这是让我感到最恐怖的体验”,.,引言,惊恐发作病人第一个本能反应是冲到医院看急诊或者去看心脏病专家，但许多医生对惊恐障碍并不熟悉，当从各项检查难以为惊恐发作找到一个解释时，病人会被以“没什么”或

54、“那只是有些紧张”这样的保证打发回家。 惊恐障碍者在得到治疗之前，有时已经花了好几年的时间被从一个又一个医生之间推来推去，直到某个医生认为存在一种真实的可以治疗的问题为止才被注意。,.,“最杰出的冒名顶替者”,获得正确的诊断对于有惊恐障碍的患者而言是最大的困难之一。惊恐障碍被认为是医学中最杰出的“冒名顶替者”之一，因为它的各种症状同那些见于诸如心脏病发作，呼吸系统疾病，以及甲状腺疾病等，其他各种功能失调的症状是相似的。,.,惊恐障碍: 描述,惊恐障碍指反复的、有时为不可预料的焦虑或惊恐发作。 发作突如其来，让人极端痛苦，持续几分钟或更久一些。 在惊恐障碍中，发作不限于发生在特定的可预料的情境中

55、，而可在任何情境中。 惊恐发作后会持续担心再次发作。,.,惊恐发作的常见症状,气短，心脏剧跳，头晕或轻度头痛，手麻、足麻，胸部压紧或疼痛感，窒息感，晕厥，出汗，震颤或颤动，潮热或寒战，不真实感，迫切想逃脱，口干，恶心，难以集中思想或讲话，肌肉紧张，视物模糊，怕死去、失去控制或发疯。,.,惊恐发作的特点,在惊恐发作中患者一般竭力想逃开某种特定的情境以期望惊恐停止，或者寻求帮助以防崩溃、心脏病发作或发疯。,.,惊恐发作的特点,惊恐发作有时（并不总是）会导致对某些情境的广场恐怖样回避，在这种情境中感到躲避很困难或令人难堪，或者感到不能立刻得到别人的帮助。因此，可分为惊恐障碍伴广场恐怖症和惊恐障碍不伴

56、广场恐怖症两种类型。,.,惊恐障碍的发病机制,遗传因素或者躯体生化方面的变化与环境应激（或者说生活事件）一起，共同起着重要的影响作用。 把某些躯体感受解释为危险信号的人发病倾向高。 首次发病经常是起病前有压力很大的生活事件发生，诸如：失去亲人，生活搬迁或者婚姻破裂等。,.,惊恐障碍的诊断,一、症状标准 二、严重标准 三、病程标准,.,一、症状标准：,惊恐发作需符合以下 4项： 1)发作无明显诱因、无相关的特定情境，以致发作不可预测； 2)发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状； 3)发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、频死恐惧，或失控感等痛苦体验； 4)

57、发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。,.,惊恐障碍的诊断,二、严重标准：病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 三、病程标准：在 1个月内至少有 3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续 1个月；,.,惊恐障碍的流行病学,约有20%的成人至少有过一次惊恐发作的体验。然而只有2%的人群一年中经历的惊恐发作非常频繁，符合惊恐障碍的诊断标准。 一般起病于二十几岁时，而首次发作通常出现在近20岁时。 这种障碍会在家属中发生，而且患者女性多于男性，大约为 23 ：1 。,.,惊恐障碍的病程,如果不治疗，一周可以有数次惊恐发作，甚至每天都有发作。反复发作持续数周至数月，甚至

58、达数年，并导致广场恐怖。,.,惊恐障碍的预后,好的治疗结果有赖于患者能配合进行相关的技能训练来控制与惊恐有关的躯体感觉症状。许多严重或者病程长的患者需要认知-行为治疗。,.,惊恐障碍的治疗,1、连续评估 2、根据患者的需要进行宣教，让其认识疾病的本质。 焦虑及“战斗或逃避”反应的本质 惊恐发作的特点 过度换气在焦虑中的作用 惊恐患者常见的恐惧,.,惊恐障碍的治疗,3、指导患者不要回避任何情境或场合，即使这使他感到很不舒服。否则回避可能导致广场恐怖症，提高残疾程度。,.,惊恐障碍的治疗,4、提供控制焦虑症状的训练技能，鼓励患者系统练习以下技能： 呼吸控制-缓慢呼吸训练 放松训练,.,惊恐障碍的治疗,5、鼓励患者不要用镇静药来控制焦虑，一些严重的患者用抗抑郁药来控制惊恐发作是有效的。,.,惊恐障碍（急性焦虑）案例,D先生今年四十三岁，原在一家国营企业担任仓库管理员。半年多前，一次在下班回家的路上感到有些胸闷和头晕，他以为是一天工作下来劳累了一点，只要回去休息一下就可以了。没想到就在快要到家门的楼梯上他突然感到一阵气透不过来的感觉，胸口阵阵刺痛，心脏狂跳，好象有一股热血从全