乳腺癌外科治疗新进展

1、乳腺癌外科治疗新进展,叶再元 浙江省人民医院,引言,乳腺癌发病率 欧美国家高踞榜首 发展中国家日趋升高 占全部女性恶性肿瘤的23%,Global Cancer Statistics, 2002. D. Max Parkin. CA Cancer J Clin, 2005,Per 100,000,引言,上海市乳腺癌发病率,引言,乳腺癌治疗模式,外科治疗 放疗 化疗 内分泌治疗 生物靶向治疗 其他,综合治疗,引言,乳腺癌外科发展历程,“Radical” Meyer.1891 Halsted.1894,“Extended” Margottini.1949 Urban.1951,“Modified”

2、Patey.1949 Auchincloss.1951,“Conservative” Veronesi.1973 Atkin若化疗后肿瘤仍 3cm,则进行改良根治术。 新的观点： 1. 只要保证切缘阴性,不论是浸润性导管癌,还是浸润性小叶癌, 均可进行保乳手术。 2. 腋窝淋巴结的状况也不影响保护乳手术的开展。NSABP-06临床试验中,腋窝淋巴结阳性进行乳腺肿瘤广泛切除加术后放化疗的患者,随访12 年,同侧乳腺肿瘤局部复发率为5%。,保乳手术新发展,乳腺MRI：评估、随访 BRCA基因突变患者：复发率争议、易感性 新辅助治疗：为保乳和手术提供可能,前哨淋巴结活检(SLNB),替代腋淋巴结清扫

3、？,传统腋窝淋巴结清扫,病理分期,判断预后,治疗作用,指导治疗,治疗意义下降,并发症显著,SLNB临床试验,SLNBALND vs. SLNBSLN(+)时ALND Veronesi等 N=516，T0-1 假阴性率8.8%，阴性预测值 95.4%， SLNB并发症更少 腋窝复发率和生存率相似 NSABP B-32 N=5611，设计相似 成功率 97.1%，假阴性率9.7%,SLNB地位,但缺乏长期结果,SLNB,ALND,ALN(-),：对术式改良的积极探索和有效实施,技术层面的改进 个体化实施 个体化的手术指征 修复手术,最佳的局控,最佳的外观,（二） SLNB,技术探索和革新,蓝色染料

4、,放射性核素,检 出,检 测,冰冻切片,印片细胞学,微转移检测及意义,连续切片,HE染色,免疫组化,其他分子生物学方法,术中切片,常用的蓝色染料有异硫蓝和专利蓝。 染料作为示踪剂识别前哨淋巴结的概率为66% 98% , 放射性示踪剂99m TC为82% 98%,（二） SLNB,新问题 体检LN肿大转移？ 2 SLN阳性(包括微转移)患者必须腋清扫？ 相关临床试验： ACOSOG-Z0011 IBCSG-23-01,（二） SLNB,2007年 AJCC第六版乳腺癌分期: 微转移 ：病灶 0.2mm,但2mm 孤立肿瘤细胞毫微转移 ：2mm 分期定义：淋巴结微转移为pN1 孤立的肿瘤细胞转移为

5、 pN0 (i+) 无转移为pN0 (i-)。,SLN微小转移的预后价值,荷兰癌症研究所,Emiel 博士研究： SLN微小转移者, 大约合并19%非 前哨淋巴结的转移, 15 %因此而提高分期, 7 %的病人需要改变治疗计划。 伴孤立肿瘤细胞转移者, 低于8 %的病人存在非前哨淋巴结转移, 4 %的病人因此而提高分期, 但没有病人需要改变治疗计划。,SLN毫微转移的预后价值,Saverio 博士 研究（迄今最大关于毫微转移预后的研究） 702个研究所，377病例，6676个淋巴结 HE染色与抗细胞角蛋白免疫组化染色 8.2年随访 结果 病人发生负性事件的相对危险性 pN0 (i+) 为pN0

6、 (i-) 的2.51倍 pN0 (i+)与pN1 min的危险性无差异,本研究提示淋巴结毫微转移与微小转移存在同样的风险。,（三）乳房再造,补充地位 特殊价值,考察再造的标准 1 不干扰治疗和预后 2 达到美容效果,（三）乳房再造,一期优于二期 节省时间 提高安全 降低花费 减轻心理障碍 保留皮肤的全乳切除(SSM)的优势。 首选自体组织 带蒂/游离TRAM 腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣 背阔肌肌皮瓣再造 其他 如假体等,上蒂横行腹直肌肌皮瓣乳房重建,转移背阔肌肌皮瓣乳房重建,（三）乳房再造,，,保留皮肤的全乳切除(Skin-Sparing Mastectomy SSM),自然，神经末梢，

7、局部复发率相似,保留乳头的全乳切除(Nipple-Sparing Mastectomy NSM) 存在争议,（三）乳房再造,保留皮肤的全乳切除(SSM),：外科与新兴影像学技术的结合,应用方向,乳腺MRI,钼靶 B超 MRI 目前敏感性和特异性最高 不能取代钼靶筛查 高危人群的检测 精准定位和定量 维立体重建,影像学引导的活检,细针定位的乳腺活检 乳腺微创活检技术 Mammotone,影像学引导系统 X线立体定位 B超引导 MRI引导,39,Biopsy Comparison Chart,（一）： B超检查深部乳腺隐匿肿块,42,Locates the abnormality in the b

8、reast in three dimensions (horizontal, vertical, depth). 三维立体定位,（二）： X线立体定位,影像学引导的微创手术,当前，乳腺微创活检更多是一种诊断性手术，随着保乳技术和观念的深入发展，影像学引导的乳腺微创手术必然是一个值得关注的方向。,微创活检技术,微创手术,良性肿块,恶性病灶,科学性？ 可行性？,科学 美容 可行,44,术前乳腺X片：高密度肿块影（病理：纤维腺瘤） MAMMOTOME术中：B超可见尚未切除的肿块 MAMMOTOME术后：乳腺X片无病灶残余，可见金属夹影,45,浸润性导管癌 术前、术后影像学图像 标本的X片及病理学图像

9、,46,A. 术前肿块影 2cm（纤维腺瘤） B. 术后肿块 完全切除，1.5cm 空隙和针道相连 C. 1周复查见血肿形成 D. B超见半实性肿块影 E. 6月后：血肿吸收,：联合辅助治疗的综合化理念,乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病 Bernard Fisher,浸润性乳腺癌的辅助化疗,接受化疗优于不化疗 联合化疗优于单药化疗,EBCTCG Lancet 2005,化疗药物及方案的发展,非蒽环类的联合化疗 CMF, CMFVP 蒽环类联合化疗 联合方案: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF 序贯和替代 (Milan A & B) 剂量强度,剂量密度, HDCT 紫杉类(Pac

10、litaxel/Docetaxel) 续贯: A P C or AC P/D,FEC D 联合: TA, TAC 其他的或生物反应调节剂 卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱 生物靶向治疗与化疗策略结合,1970s,1980s,1990s,2000s,辅助化疗的疗效差异,含紫杉类以蒽环类为基础CMF,post-SABCS 2005,靶向治疗,针对HER-2 赫赛汀（Herceptin）辅助应用,NSABP B-31 (US) (n=1960),HERA (ex-US) (n=5090),NCCTG N9831 (US) (n=3046),BCIRG 006 (global) (n=3222),综合

11、治疗的有利选择,NSABPB-31、N9831、HERA、FinHer、BCIRG-006研究的结果一致显示，该药可显著降低死亡率（P0.00001），降低复发（P0.00001）和转移（P0.00001）。,紫杉类化疗联合赫赛汀,NCCTG N9831和NSABP B-31联合分析 DFS,Romond et al 2005,疗效上半程联合(ACPH)有优于序贯治疗(ACPrt)的趋势,BCIRG 006: 研究设计,4 x AC（多柔比星+环磷酰胺） 60/600 mg/m2,4 x Taxotere（泰索帝 ） 100 mg/m2,6 x Taxotere and Carboplatin

12、（卡铂） 75 mg/m2 AUC 6,1 Year Trastuzumab,N=3222,1 Year Trastuzumab （曲妥珠单抗）,ACT,ACTH,TCH,HER2+ (Central FISH) N+ or high risk N-,4 x AC 60/600 mg/m2,4 x Taxotere 100 mg/m2,Stratified by Nodes and Hormonal Receptor Status,化疗和内分泌治疗,辅助治疗(2005年EBCTCG的Meta分析),23,17,40,17,32,13,卵巢去势对ER,5年TAM对ER,联合化疗,100,50,危

13、险度,复发危险度,死亡危险度,新辅助治疗使可手术率和保乳率上升,Ian E Smith. BMJ, 2006.,化疗和内分泌治疗,化疗和内分泌治疗,新辅助治疗- 问题和争议 新辅助治疗后保乳的局部复发率和总生存率如何？ 肿瘤边界定位和退缩反应都缺乏严格的定位技术和统一的测评标准 新辅助治疗后腋窝淋巴结降级，SLNB能否取代腋清扫？,放疗和手术结合,复发事件/人年,EBCTCG. Lancet, 2005.,保乳术后放疗近70的5年复发风险 17的15年死亡风险,综合化理念运用的典范,放疗和手术结合,技术改进(部分乳腺照射) 近距离插植放疗 适形超分割放疗 术中放疗,放疗和手术结合,术中放疗 缩短周期 减少损伤 皮肤、心肺、对侧乳腺 2项大规模临床研究 ELIOT ELectron Intra Operative Therapy TARGIT TARGeted Intraoperative radio-Therapy,Umberto Veronesi. Lancet 2005.,多学科综合治疗范例,患者数 同侧复发 TAM 334 45 放疗安慰剂 332 23 放疗TAM 334 9,NSABP