ICU常用操作技术2015

1、ICU常用操作技术,2015-03-20,1 Seldinger穿刺技术,Sven Ivar Seldinger，1953，血管造影 Driscoll，1974，改良（不带针芯的穿刺针） Seldinger technique：用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，将导管放至主动脉，即为经典Seldinger穿刺技术。 穿刺针斜面向上，3045角进针 导丝进入血管约15cm，导管一次送入2cm,1 Seldinger穿刺技术,2 动脉穿刺术,清醒患者术前行改良Allen试验测试尺动脉手部血供情况 幼儿、意识障碍、老年

2、周围血管硬化患者，采用多普勒血流检测仪或手指体积描记图评价平行循环供血情况 一次性换能器与（24）u/L肝素盐水儿童和婴幼儿（12）u/L加压袋相连，3ml/h维持输液，单次冲洗3ml 套管针：成人20G，儿童（2022）G，婴儿（2224）G，内针针尖与外套管相距约2mm 穿刺发生瘘道或动脉瘤压迫神经时，应紧急探查或减压 曾经穿刺部位远端脉搏提示侧枝循环形成，在同一部位再次置管前应评价其近心端脉搏。,2 动脉穿刺术,桡动脉、肱动脉,股动脉,2 动脉穿刺术,表1、 经桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比表,3 中心静脉穿刺技术,应用范围：全胃肠外营养（TPN）、快速扩容、大剂量化疗、反复多次静脉

3、给药、急症抢救、中心静脉压测定、右心房起博等 应用发展：1929年Sottin首次使用深静脉置管术观测中心静脉压（CVP），1952年Aubanica首次使用锁骨下静脉置管术，近10多年静脉置管术广泛应用，有取代静脉切开术的趋势 常用静脉：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉；随着导管制作的不断改进，采用外周静脉如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、手背静脉、足背静脉、额静脉、颞浅静脉等穿刺置管的报道逐渐增多 常见并发症：气胸、血胸、气栓、静脉炎、动静脉瘘,3 中心静脉（RIJV）穿刺术,1=Boulanger（1976） 2=Brindman和Costley（1973） 3=Mostert等（1

4、970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969） 10=Prince等（1976） 11=Hall等（1977）,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术,绝对禁忌：在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管本身可使原发病加重。 相对禁忌： 肝素过敏 细菌性心内膜炎，活动性风湿病 完全性左束支传导阻滞 严重心律失常，尤其是室性心律失常 严重的肺动脉高压 各种原因所致的严重缺氧 近期置起搏导管者 严重出血倾

5、向或凝血障碍 心脏或大血管有附壁血栓 疑有室壁瘤且不具备手术条件者,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术,首选部位：RIJV 右侧的胸膜顶低于左侧，不易刺入胸膜，可避免气胸、血胸； 右侧没有胸导管，不易发生乳糜瘘； 右侧解剖变异少，易于穿刺定位； 右侧的颈内动脉位于静脉的后内侧且平行走行，可减少刺穿动脉的几率。,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术,依据所监测的不同部位的压力波形数值 辅助参考导管的长度标记,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术,显示距末梢端的距离 用于确定顶端和端口的位置 标识带表示的长度： 成人导管 儿科导管 薄带： 10cm 薄带： 5cm 厚带： 50cm

6、厚带： 25cm 插入距离 右心房 (球囊充气) 肺动脉 (楔入) 锁骨下静脉 15cm 40cm 颈内静脉 20cm 5055cm 股静脉 30cm 50cm 右前臂静脉 40cm 60cm,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术,严格无菌操作 进入RA后，气囊需充气后前送，撤出PAC前则应排空气囊，保留PAC过程中，气囊不能始终处于充气状态 PAC最佳嵌入部位应在PA较大分支并出现PAWP波形，若管尖移入更远的PA分支，气囊放气后的压力波形表现为“部分楔入”，冲洗导管后没有改善，可将PAC撤出（12）cm，重新定位 有时得不到PAWP波形，可以PA舒张压作为参考，但应除外肺动脉高压情况

7、在呼气末测量PAWP，肺顺应性好者PAWP岁PEEP的增加而升高，此时PAWPLAP PAC留置时间72h，应每天消毒并更换穿刺部位敷料，注意无菌操作。 正确定位传感器，测量钳冲洗管道，排出测量系统中气泡。 为了防止血栓形成，在导管置入后即应从肺动脉导管的侧孔或旁路输液导管处持续输入1u/L肝素生理盐水（23）ml/h,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术,前负荷：容量监测 - REDV 压力监测 - CVP PAP PAWP 心脏作功： CO SV RVSW LVSW 后负荷：体循环、肺循环阻力 氧代谢：DO2 VO2 SvO2 RAP 右心前负荷及回心血量，右心功能及血容量，（16）m

8、mHg PAP 肺血管阻力、右心心肌纤维张力及血容量，（2030）/（812）mmHg PAWP 左房压，反映左室前负荷及充盈压，（412）mmHg CO（cardiac output) 热稀释法、连续监测，（48）L/min,5 PiCCO监测技术,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,压力线 206PMK,动脉热稀释导管,PULSION 一次性压力传感器 PV

9、8115 （包括PV4046）,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,Pulse indicate Contour Cardiac Output脉搏轮廓分析CO测定,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmax*,

10、血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,5 PiCCO监测技术,5 PiCCO监测技术,ITTV = CO * MTtTDa,PTV = CO * DStTDa,ITBV = 1.25 * GEDV,EVLW = ITTV - ITBV,GEDV = ITTV - PTV,5 PiCCO监测技术,PBV 肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI =,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI =,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI =,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW 血管外肺水,5

11、 PiCCO监测技术,PiCCO的治疗决策树,5 PiCCO监测技术,6 主动脉球囊反搏技术,Intra Aortic Balloon Pump，IABP,球囊尖端位于降主动脉内左锁骨下动脉远端,Arrow Datascope,6 主动脉球囊反搏技术,AMI患者类适应证: 心源性休克,作为血管造影和即刻血管重建的稳定措施; AMI伴发急性二尖瓣关闭不全或室间隔缺损,作为血管造影和修补或血管重建的稳定措施; 伴血流动力学不稳定的反复顽固性室性心律失常; 顽固性梗死后心绞痛 II类适应证： UA（药物治疗无效或反复发作，PCI术前循环支持） 充血性心力衰竭（治疗顽固性肺水肿） 与心肌缺血有关的多形

12、性室速（药物治疗无效） ACC/AHA. J Am Coll Cardiol，2004，44(1)：e1,6 主动脉球囊反搏技术,签署书面知情同意书 据身高选择球囊导管 标记股动脉波动部位 体外测量需留置长度 Seldinger降主动脉始 经8F鞘管沿导丝置管 体外固定，床边CXR,6 主动脉球囊反搏技术,7 床边临时起搏技术,7 床边临时起搏技术,长期起搏：AVB、三束支阻滞伴心脑综合症、SSS 临时性起搏：病情危急且来不及或无法转移至导管室，电机械分离者除外 症状性II度或III度AVB、心室率缓慢 症状性窦缓、窦性停搏：药物中毒、电解质紊乱 心脏手术或射频消融术后III度AVB 心动过缓

13、或药物诱发的尖端扭转性室性心动过速 反复发作的持续性心动过速、室上性心动过速、房性心动过速及房扑等 反复发作的阿斯综合征植入永久性起搏器之前的过渡性治疗 永久性起搏器失灵或需更换起搏器而又起搏依赖者,7 床边临时起搏技术（静脉）,穿刺部位：首选左侧SCV，次选右侧股静脉、RIJV 导管深度（至三尖瓣口）：35cm、50cm、25cm 穿刺步骤 ECG II导联描记 改良Seldinger穿刺，植入6F或7F动脉鞘 验证气囊，电极电极导管尾端交与助手连接起搏器，电压大于5V，感知灵敏度（13）mv，起搏频率高于自主心率（1020）bpm 球囊通过鞘管时充气1ml，推进并记录II导联ECG，一旦出

14、现心室起搏，立即抽气并继续推进，至活动稳定的起搏图形。 心腔内ECG（恒定的ST抬高）、起搏ECG（CLBBB）、室早可用于确定电极位置 电极导管鞘保留时间一般不超过2周,8气管插管术,全麻诱导或表麻 开放气道，面罩给氧3-5分钟 实现插管体位 喉镜暴露声门并插管 气囊充气、接呼吸囊/机 判断导管位置和深度,8气管插管术,插管前对患者进行充分的气道困难程度评估 插管前准备并检查吸引装置，保证吸引效果 凝血功能障碍、全身抗凝或溶栓治疗、颅底骨折禁忌经鼻插管 若未直视导管通过声门，在插管后几分钟内应反复确认，必要时重新插管，或气管造口。 清醒清醒气管内插管插管 纤维支气管镜导引插管 喉罩插管（Fasttrach LMA） 逆行导丝导引插管 可视纤维光导喉镜插管 带发光导芯的可视喉镜插管,9经皮气管切开术,导丝扩张钳（GWDF）操作步骤 经皮穿刺气管：第2-3气管软骨环，（0.81.5）cm皮肤切口 放置导丝：针尖偏向患者足侧，与横断面呈（1530） 沿导丝扩张穿刺入路 沿导丝置入气管切开套管,9 经皮气管切开术,10腹腔压力监测,适应证 脓毒症和/或SIRS以及缺血再灌注损伤时细胞因子释放，以及毛细血管渗漏，如应用6L以上晶体/胶体液，或8h输血制品4U的患者，SAP、腹膜炎、肠麻痹、肠梗阻、肠系膜缺血和/或坏死患者 因大量腹水或腹膜透析、腹膜后或腹壁出血、巨大腹腔肿瘤、腹部