呼吸消化科常见病临床路径单

1、 急性胃炎基本诊疗路径表单适用对象：第一诊断为急性胃炎（ICD-10：K29.101）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4-6天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查，完成病历书写 评估有无上消化道出血 查血淀粉酶除外胰腺炎 安排完善常规检查 医师查房 明确下一步诊疗计划 完成医师查房记录 对患者进行有关急性胃炎的宣教 向患者及家属交代病情重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 流质或软食（排除胰腺炎后） 对症治疗 支持治疗临时医嘱： 血、尿、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能

2、、血型 心电图、胸片、腹部超声（肝胆胰脾） 其他检查（酌情）：血淀粉酶、立位腹平片、X线钡餐长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 对症治疗 支持治疗临时医嘱： 次晨禁食主要护理工作 协助患者及家属办理入院手续 入院宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 静脉抽血病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12转诊记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第3天住院第4-6天（出院日）主要诊疗工作 医师查房 药物治疗 查房确定能否出院 通知出院处 通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后注意事项，将出院记录的副本交患者 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治

3、疗方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 抑酸治疗 保护胃粘膜治疗， 对症治疗 酌情行抗菌治疗 支持治疗临时医嘱： 复查大便常规+潜血 复查血常规临时医嘱： 出院带药（参见药物治疗方案，疗程3-5天） 门诊随诊主要护理工作 基本生活和心理护理 协助办理出院手续、交费等事宜 出院指导病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12转诊记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名 慢性胃炎基本诊疗路径表单适用对象：第一诊断为慢性胃炎（ICD-10：K29.502）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日

4、：4-7天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史和体格检查，完成病历书写 排除胰胆疾病 安排完善常规检查 医师查房 明确下一步诊疗计划 完成医师查房记录 做好胃镜检查准备，联系上级医院行胃镜检查 对患者进行有关慢性胃炎行胃镜检查的宣教 向患者及家属交代病情重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 流质或软食 对症治疗 支持治疗临时医嘱： 血、尿、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型 心电图、胸片、腹部超声（肝胆胰脾） 其他检查（酌情）：血淀粉酶、立位腹平片、X线钡餐，壁细胞抗体、内因子抗体及血清胃泌素长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 对症治疗 支持治

5、疗临时医嘱： 次晨禁食主要护理工作 协助办理入院手续 入院宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 进行内镜检查宣教，并行内镜检查前准备病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12转诊记录无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名时间住院第3天住院第4-7天（出院日）主要诊疗工作 医师查房 上级医院行胃镜和病理检查 观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等） 予以药物治疗 查房确定能否出院 通知出院处 通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后注意事项，将出院记录的副本交给患者 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 抑酸治

6、疗 保护胃粘膜治疗， 抗Hp治疗 对症治疗 支持治疗临时医嘱： 复查大便常规+潜血 复查血常规临时医嘱： 出院带药（参见药物治疗方案，疗程2-4周） 门诊随诊主要护理工作 基本生活和心理护理 观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时报告 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12转诊记录无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名慢性支气管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性支气管炎（ICD-10：J42.x02）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：714天日期住院第13天住院

7、期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 完善入院检查 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 注意观察咳嗽、痰量的变化 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 抗菌药物 祛痰剂 支气管舒张剂（必要时） 止咳药（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查 痰病原学检查及药敏 胸部正侧位片、心电图 血气分析、胸部CT、肺功能（必要时）长期医嘱： 呼吸内科护

8、理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 根据病情调整抗菌药物 祛痰剂 支气管舒张剂（必要时） 止咳药（必要时）临时医嘱： 复查血常规 复查胸片（必要时） 异常指标复查 病原学检查（必要时） 有创性检查（必要时）主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 观察患者情况 静脉取血，用药指导 指导正确留取痰标本，协助患者完成实验室检查及辅助检查 进行戒烟、戒酒的建议和教育 观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化 观察药物疗效及不良反应 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2.护士签名医

9、师签名日期出院前13天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 评价治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交代出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二/三级护理常规（根据病情） 根据病情调整抗菌药物 祛痰剂 支气管舒张剂（必要时） 止咳药（必要时） 根据病情调整用药临时医嘱： 血常规、胸片检查（必要时） 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 注意痰液的色、质、量变化 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2

10、.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1-3天肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估上级医师查房评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗开化验单，完成病历书写上级医师查房核查辅助检查的结果是否有异常病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物观察药物不良反应住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：呼吸内科护理常规一三级护理（根据病情）吸氧（必要时）抗菌药物祛痰剂临时医嘱：血常规、尿常规

11、、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查病原学检查及药敏胸正侧位片、心电图血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时）对症处理长期医嘱:呼吸内科护理常规一三级护理（根据病情）吸氧（必要时）抗菌药物祛痰剂根据病情调整抗菌药物临时医嘱：对症处理复查血常规胸片检查（必要时）异常指标复查病原学检查（必要时）有创性检查（必要时）主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计划随时观察患者情况静脉取血，用药指导进行戒烟、戒酒的建议和教育协助患者完成实验室检查及辅助检查观察患者一般情况及病情变化注意痰液变化观察治疗效果及药物反应疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原

12、因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房评估治疗效果确定出院后治疗方案完成上级医师查房记录完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：呼吸内科护理常规二三级护理（根据病情）吸氧（必要时）抗菌药物祛痰剂根据病情调整临时医嘱：复查血常规、胸片（必要时）根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物作用和副作用恢复期生活和心理护理出院准备指导帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名自发性气胸临床

13、路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-10天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 根据病情行胸腔穿刺或闭式引流 开化验单 完成病历书写 上级医师查房 住院医师完成常规病情记录书写 观察患者呼吸情况，肺部体征，有无皮下气肿及进展 观察水封瓶水柱波动情况，必要时复查胸片，了解气胸的吸收或进展 根据肺复张情况，确定是否负压吸引或夹管重点医嘱长期医嘱： 自发性气胸护理常规 一

14、三级护理(根据病情) 吸氧（必要时） 卧床休息临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规 肝肾功能、电解质、凝血功能 胸部正侧位片、心电图 胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等（必要时） 镇咳、通便（必要时） 胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术长期医嘱： 自发性气胸护理常规 二三级护理(根据病情) 吸氧（必要时）临时医嘱： 胸片检查（必要时） 通便、镇咳（必要时） 更换敷料 负压吸引（必要时） 适时夹管主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 观察患者情况 静脉取血 用药指导 进行健康教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者病情变化及疗效 观察水封瓶情况 疾病

15、相关健康教育 病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第6-10天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 完成上级医师查房纪录 根据情况拔出引流管 确定出院后治疗方案 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 自发性气胸护理常规 二三级护理(根据病情) 吸氧（必要时）临时医嘱： 拔出引流管 更换敷料 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，

16、原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名慢性阻塞性肺疾病临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-21天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 完成病史及体格检查 进行病情初步评估，病情严重程度分级 上级医师查房 中级医师查房，辨证治疗 明确诊断，决定治疗方案 开化验单 完成病历书写上级医师查房评估辅助检查的结果评估辅助检查结果病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症观察药物不良反应指导吸入装置的正确使用住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱

17、：内科护理常规一/二级护理控制性氧疗心电、血氧饱和度监测中药日1付早晚分服吸痰（必要时）抗菌药物祛痰剂、支气管舒张剂糖皮质激素、胃黏膜保护剂临时医嘱：血、尿、大便常规肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-dimer（D-二聚体）、血沉、c反应蛋白（CRP），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）痰病原学检查（痰培养、痰涂片、痰找真菌菌丝、痰找抗酸杆菌）胸部CT、下肢静脉超声（必要时）维持水、电解质、酸碱平衡预防深静脉血栓（必要时）长期医嘱：内科护理常规一/二级护理控制性氧疗心电、血氧饱和度监测中药日1付早晚分服吸痰（必要时）抗菌药物祛痰剂、支气管舒张剂糖皮质激素、胃黏膜保护剂根据病情

18、调整药物临时医嘱：对症治疗复查血常规、血气分析异常指标复查主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计划观察患者情况指导氧疗、吸入治疗动静脉取血，用药指导进行戒烟建议和健康宣教协助患者完成实验室检查及辅助检查观察患者一般情况及病情变化观察疗效及药物反应指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名时间出院前1-3天住院10-21天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 治疗效果评估 确定出院日期及出院后治疗方案 完成上级医师查房记录完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：内

19、科护理常规二级护理控制性氧疗心电、血氧饱和度监测中药日1付早晚分服吸痰（必要时）抗菌药物祛痰剂、支气管舒张剂糖皮质激素、胃黏膜保护剂根据病情调整药物临时医嘱：根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物作用和副作用知道呼吸康复训练（根据需要）出院准备指导出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名结核性胸膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

20、住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1014天时间住院第13天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 完成病历书写 明确胸腔积液诊断：X线、B超等检查 完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等 胸腔穿刺抽液了解胸水性质，必要时胸腔穿刺抽液 明确结核相关检查：PPD皮试、结核抗体检测 根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液 根据病情应用药物及对症、支持治疗重点医嘱长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二/三级护理 普食临时医嘱： X线、胸部B超 血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能

21、、术前传染病筛查等 胸腔穿刺术 胸液检查：常规、生化、ADA、肿瘤标志物常规 结核抗体检测、PPD皮试 痰涂片找抗酸杆菌3 血气分析 血肿瘤标志物主要护理工作 入院处理与护理评估 卫生健康宣教 评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录 按医嘱执行各项治疗 预约检查并及时运送病人检查 住院治疗过程及出院计划解说病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第57天主要诊疗工作 归档和评估各项检查结果 根据胸水检查结果判断胸水性质 观察PPD皮试结果 观察PPD皮试结果 明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗 未能明确诊断的试验性抗结核治疗 定期根据病情

22、决定是否继续胸腔穿刺抽液 必要时科内讨论、以及院内会诊重点医嘱长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二/三级护理 普食临时医嘱：长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二/三级护理 普食 抗结核治疗临时医嘱： 胸腔穿刺抽液术（必要时）主要护理工作 住院基础护理 患者检查指导 协助医生完成胸腔穿刺各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育 PPD皮试结果观察以及皮肤护理 胸腔穿刺术护理工作，解释病情 饮食作息、用药指导检查与注意事项等 密切观察药物疗效及不良反应 服用抗结核药物健康教育 动态评估患者生理、心理状态并根据评估结果及时改善患者的护理问题病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2

23、.护士签名医师签名上消化道出血临床路径表单适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：710日时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写安排入院常规检查上级医师查房及病情评估根据病情决定是否输血签署输血、内镜和抢救同意书仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程上级医师查房完成入院检查根据病情决定是否输血完成上级医师查房记录等病历书写完成内镜检查，必要时内镜下止血仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、

24、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱：内科护理常规一级/特级护理病重/病危禁食水，记出入量静脉输液（方案视患者情况而定）静脉抑酸药临时医嘱：生长抑素/垂体后叶素/奥曲肽（必要时）抗生素（必要时）止血药（必要时）输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）吸氧（必要时）监测中心静脉压（必要时）保留胃管记量（必要时）血常规、尿常规、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标）胸片、心电图、腹部超声胃镜检查前感染筛查项目建立静脉通路，必要时插中心静脉导管血气分析吸氧（必要时）长期医嘱：内科护理常规一级/特级护理病重禁食水，记出入量静脉输液（

25、方案视患者情况而定）静脉抑酸药临时医嘱：抗生素（必要时）止血药（必要时）吸氧（必要时）血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能。输血医嘱（必要时）保留胃管记量（必要时）心电监护（必要时）监测中心静脉（必要时）胃镜检查，必要时内镜下止血主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估 宣教（消化道出血和胃镜检查的知识）病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名日期住院第310天（出院日）主要诊疗工作已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程观察有无胃镜检查并发症上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案住院医师完成病程记录决定能否

26、拔除胃管，允许患者进流食继续监测重要脏器功能仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱：内科护理常规一级/特级护理病重静脉抑酸药既往用药开始进流食（出血已止者）静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）临时医嘱：针对上消化道出血的病因治疗（必要时）止血药（必要时）抗生素（必要时）心电监护（必要时）血常规、肝肾功、电解质记24小时出入量上腹部CT（必要时）吸氧（必要时）主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者饮食病情变异记录无有，原因：1.2.护士签名医师签名胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（I

27、CD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写 评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等） 查血淀粉酶除外胰腺炎 安排完善常规检查 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备 对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教 向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书 上级医师查房 完成三级查房记录 行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位

28、、大小、形态等，并行Hp检测及组织活检 观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等） 予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案） 或行X线钡餐检查，并行13C 或14C呼气试验评价有无Hp感染重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 对症治疗临时医嘱： 血、尿、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查 心电图、胸片 其他检查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，13C-或14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 对症治疗临时医嘱： 次晨禁食长期医嘱： 消化内科护理常

29、规 二级护理 软食 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服 其他对症治疗临时医嘱： 复查大便常规+潜血 复查血常规主要护理工作 协助患者及家属办理入院手续 入院宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备 基本生活和心理护理 观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作 观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 对患者坚持治

30、疗和预防复发进行宣教 上级医师查房，确定能否出院 通知出院处 通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C 或14C呼气试验 将出院记录的副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）)或/和胃粘膜保护剂口服 其他对症治疗临时医嘱： 出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治疗68周，十二指肠

31、球溃疡治疗46周） 门诊随诊主要护理工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 出院前指导 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名轻症急性胰腺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-10天时间住院第1天住院第2-3天住院第4天主要 诊疗工作 询问病史和体

32、格检查 完成病历书写 观察患者腹部症状和体征 明确急性胰腺炎的诊断 与其他急腹症鉴别 完善常规检查 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 观察患者腹部症状和体征 完成上级医师查房记录 观察患者腹部症状和体征 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 注意患者排便情况重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 禁食 生命体征监测 记24小时液体出入量 补液治疗 抑酸治疗 抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂 如有感染征象给予抗菌药物治疗 头孢硫脒头孢替安头孢他定左氧氟沙星必要时辅助支持治疗临时医嘱： 血、尿、大便常规+隐血 肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、CRP、血淀粉

33、酶、脂肪酶、凝血功能、血气分析 心电图、腹部超声、胸腹部X片 可选择检查：血型及RH因子、肿瘤标记物筛查、自身免疫标志物测定，腹部CT长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 禁食 记24小时液体出入量 补液治疗 抑酸治疗 抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂 如有感染征象给予抗菌药物治疗 头孢硫脒头孢替安头孢他定左氧氟沙星 必要时辅助支持治疗临时医嘱： 根据病情复查：血常规、BUN、Cr、血钙、血气分析、血淀粉酶、脂肪酶 若B超提示胰周积液，且病情无缓解行腹部增强CT扫描长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 记24小时液体出入量 禁食不禁水 补液治疗 抑酸治疗 抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂 急性胆源

34、性胰腺炎给予抗菌药物治疗 头孢硫脒头孢替安头孢他定左氧氟沙星 必要时辅助支持治疗临时医嘱： 根据病情变化及检查异常结果复查主要护理工作 协助患者及家属办理入院手续 进行入院宣教和健康宣教（疾病相关知识） 静脉抽血 基本生活和心理护理 记录24小时液体出入量及排便次数 静脉抽血 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行饮食宣教 静脉抽血病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第5-7天住院第8-10天（出院日）主要诊疗工作 观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌

35、情给予清流食 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 观察进食后患者病情的变化 观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况 上级医师查房及诊疗评估，确定患者可以出院 监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清流食 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 观察进食后患者病情的变化 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 通知出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 记24小时液体出入量 低脂低蛋白流质饮食 酌情补液治疗 抑酸治疗 急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗 头孢硫脒

36、头孢替安头孢他定左氧氟沙星必要时辅助支持治疗临时医嘱： 根据病情变化及检查异常结果复查：血淀粉酶、脂肪酶、电解质出院医嘱： 出院带药（根据具体情况） 门诊随诊 一个月后复查腹部超声主要护理工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行饮食宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 对患者进行饮食宣教 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 饮食指导 出院指导病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名急性菌痢临床路径表单适用对象：第一诊断为 菌痢（A03、802）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年

37、 月 日 标准入院日：7-12天日期住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 完善入院检查 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒症状、中毒性脑病的变化 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 传染科护理常规 一/二/三级护理常规(根据病情) 抗菌药物 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药 中毒型菌痢：1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用20甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的