（优质医学）医疗护理文件.ppt

1、学习医疗和护理文件的记录，1 )目标，掌握医生指示的种类和医生指示的处理原则，各种医生指示的处理精通护理记录书、病房提交报告的内容和填写要求，2，2，医生指示书，医生指示书(s ) :根据患者病情的需要医生制定的书面指示，由医务人员共同执行。 医生的指示不仅是医生直接写医生的指示，也是护士执行医生指示的根据。 长期医生指示书临时医生指示书，3，医生指示内容： -日期，时间，患者名，床号，护理规则，护理等级，饮食，体位，药物，各种治疗，检查，术前准备及医生，护士的签名。 药物剂量、给药途径、时间(或次数)、4、医生指示：呼吸内科护理通常水平1护理低脂肪饮食氧5%葡萄糖250氨茶碱500速尿20舒

2、乐稳定5 .明朝绝食超声波检查，2007-12-19 9:00，张平：5，医生指示-临时医生的指示：有效时间在24小时以内，必须在短时间内执行。 通常只执行一次。 必须马上执行，阿托品0.5 H .必须在限定时间内执行，会议、血、尿、粪通常出院，转科，死亡也是在临时医生的指示日内连续给药或治疗数次的人，按照临时医生的指示处理，6，医生的指示种类-。 长期预备医生的指示：有效时间在24h以上，必要时使用，2次执行之间有时间间隔，医生指示停止日的后方无效。 如。 (2)临时预备医生的指示：医生写医生的指示书后12小时内有效，根据需要使用，不过期就无效。 如。 7、长期医生指示的处理方法-护士要把长

3、期医生指示书的医生指示书抄写在各自的执行卡上，抄写时要注明执行的具体时间和姓名。 护士在执行长期医生的指示后，必须在长期医生的指示书上写明执行时间，并填写姓名。 8、临时医生的指示处理-立即执行医生的指示，护士执行后，必须注明执行时间，填写姓名。 -有限定执行时间的临时医生的指示时，护士必须立即抄写在临时治疗书或者工作记录书上。 会议、手术、检查等各种申请书应立即送交相应科。 9、备用医生指示的处理方法-长期备用医生指示：医生必须写在长期医生指示书上，注明执行时间。 护士每次执行后，在临时医生的指示书上记录执行时间，签上全名，作为下班的参考。 -临时医生的指示：医生写在临时医生的指示书上，12

4、小时内有效。 如果过时了，护士用红色的笔在这个医生的指示栏里写“未使用”的文字。 10、停止医生的指示处理-在取消登记相应的执行文件的相关项目的同时，明确记载停止日期和时间-在医生的指示文件原医生的指示后，填写停止日期和时间，最后在执行者栏中填写姓名，11、改善医生的指示处理：长期医生的指示书超过3张的情况下，或者医生的指示调整项目多-医生在原医生指示的最后一行下画一条红线，红线下用红线写“重新做医生指示”，将红线以上有效的长期医生指示按原来的日期、时间顺序抄在红线下。 抄写核对后填上全名。 患者手术、分娩、转科后，医生在原医生指示的最后一项画上红色横线，在下面用红笔写下“术后医生的指示”、“

5、分娩医生的指示”、“转科医生的指示”等，然后写新医生的指示，红线以上的医生的指示自己停止。 -医生修改医生的指示后，负责护士检查错误后，在整理好的有效医生的指示执行者栏中填写全名。12、注意事项-医生的指示必须在接到医生的签字后有效，一般不执行口头医生的指示(急救、手术的情况除外)，要进行应急处理后，再执行临时医生的指示， 必须执行长期医生的指示-有疑问的医生的指示必须明确之后再执行-医生的指示每次都要每天检查，每周一定要检查，之后要检查全名，13，护士班的记录上，写在医生的指示书中，然后执行医生在这个指示栏上用红笔写“取消”，医生指示书后要用蓝笔填写姓名，14，3，特别护理记录书，危重，急救

6、，大手术后需要特殊治疗或严格观察病情变化的患者，要马上理解病情的变化，治疗和急救后的效果15、记录内容-患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果和反应等、16、记录方法-用蓝笔填写眉栏项目-白天7点到19点用蓝笔记录，夜间19点到次日早上7点用红笔记录。 -记录数据只是数字，不需要输入测量单位。 -在病情和处理栏详细记录患者病情变化、治疗、护理措施和效果，并填写全名。 对-12h或24h患者的总出入量、病情、治疗护理进行总结或总结。 12h总结是用蓝笔写的，24h总结是用红笔写的。 患者出院或死亡后，必须将特别护理记录保存在病历中。17、四、出

7、入液量的记录、记录内容和要求-每天的摄取量：包括每天的饮水量、食物中的水分量、输液量、输血量等。 -每天的排放量：主要是尿量，其他途径的排泄液，如大便量、呕吐物量、咯血量(咯血、咳痰)、出血量、引流量、创面渗透液量等也要作为排放量测量记录。 除大便记录次数外，液体以单位记录。 18、5、病房(交班)报告书、值班护士写的书面交班报告书。 其内容是值班期间病房的状况和患者的动态变化。 交班内容-出院、转出、死亡患者：说明离职时间，转出患者指示转院几科，死亡患者指示急救时间和死亡时间-新住院或转入的患者：入院时间、患者发病过程和主要症状、有无体征、有无过敏史、给予的治疗和护理措施和效果等，19 -手

8、术患者：准备手术的患者必须写明术前准备和术前用药情况等。 当天手术患者要注明麻醉的种类、手术的名称和经过、麻醉苏醒时间、回到病房后的生命体征、伤口、引流、排尿和止痛药的使用情况。20、交际内容-产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。 老年人、儿童、生活不能自立的患者：生活护理情况，如口腔护理、压疮护理、饮食护理。 -其他：心理状态、睡眠状况、治疗效果、药物反应和重点观察项目需要注意的事项和完成的事项。21、书写顺序-用蓝笔填写眉栏中记载的项目-按以下顺序，按床号顺序填写(1)出院、转出(注明转院、何科)、死亡(注明原因和时间)。 (2)进入病区的患者：新住院或转入的患者(明确记

9、载有何科、几院转入)。 (3)最后写出本班重点患者，即有手术、分娩、严重异常的患者。22、写的要求-应该仔细巡视，在理解病情的基础上写-文章内容要全面、真实、简洁、要点、重点强调-字要清楚，不能随便涂改。 白天用蓝笔写，晚上用红笔写，23， -填写时，要报告名字、床号、写诊断的生命体征，要明确记载时间的病情、治疗和护理-对新住院、转入、手术、分娩的患者，在诊断的右下方用红笔写“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，对危重患者用红色的标记“* 加上”或“危险”-写完后写页数签名-护士长要逐班检查，满足质量后再签全名。24、3床指示10住院，T36.6，P108次/分，R28次/分，高血压25.3/

10、16.9。 主要症状：高血压病史7年，心力衰竭近半个月，心悸，胸部压迫感，呼吸困难加重。 入院时患者意识清楚，“新”口唇发绀明显，呼吸快速，心率均匀，下肢轻度水肿，医生指示吸氧、半卧位，降血压，利尿，治疗抗感染药，青霉素皮试()。 患者病情严重，白天不排尿，请夜间仔细巡视，观察尿量、血压药的效果和反应。 636.7 、P90次/分钟、R26次/分钟、22/15。 排尿2次，约700次，氧气持续吸入。 睡半卧位，暂时没有特别的申诉和变化，请继续观察。 636.6 、P94次/分钟、R20次/分钟、22/15。 患者夜间半卧位休息，持续低流量吸氧，呼吸平稳。 排尿一次，约400次，睡眠良好，早上起

11、床也不舒服。25、2床张华胆囊结石“手术”，患者9在连续硬膜外麻醉下行“胆囊切除术”，手术中顺利，回到11病房血压稳定，120/75，伤口敷料干燥，无渗出，腹腔引流管通畅，少量血性液体引流，约15。 目前，请5500给予止血感1.0 .继续观察血压和伤口敷料、引流等情况。 26，11床卫生成才236.5 ，p12次/分，96次/分，R20风湿性心脏病次/分。 患者家属同意今天下午在医院签字，明天上午进行电气康复。 医生现在晚饭后断食，睡前服用稳定的5，明天6服用双异丙醇0.1。 7进入除颤室，建立吸氧、心电监测和静脉通路。 夜间注意变化。 夜班： 636.7 ，94次/分，仍为心房颤动律，9稳定服用，命令断食，夜间睡眠良好。 夜班：6 T 36.3 ，96次/分，心房颤动律。 夜间睡眠还好，术前医生的指示已经执行，目前患者已进入除颤室，接受心电监护，已是