ACC老年高血压共识

1、从共识角度解析老年患者的血压管理,ACC/AHA2011老年高血压共识,老年人群高血压流行病学 高血压对老年人群心血管事件的影响 老年人群高血压的药物治疗,主要内容,老年高血压指南制定背景,人群中65岁老年人更容易受到高血压的影响 在美国， 65岁的人已经占到了全部人群的13% 这些人群更容易发生靶器官损害和临床心血管事件(CVD) 大部分的高血压研究都设定了年龄的上限，并且没有针对特定年龄阶段的药物治疗策略 该指南制定目的是明确老年性高血压治疗的策略,中国老龄化人口比例居亚洲之首,人数比例(%),CVD是亚洲患者主要死亡原因，卒中死亡率高于白人,1999 to 2004 NHANES调查,亚

2、裔美国人高血压 发病率较高,但认知率及治疗率较低,百分比,中国高血压患者特点,中国人对降压比白人更敏感，可能与中国人-肾上腺素能受体的变异相关 香港的一些研究显示，与白人相比，高血压患者服用依拉地平后血压降低幅度更大,日本高血压患者特点,日本人盐敏感性高于美国白人，与血管紧张素、醛固酮合酶的多态性相关。 对低剂量-受体阻滞剂及钙拮抗剂血压反应更强 ACEI相关的咳嗽比白人更常见 依普利酮更有效降低高血压患者(包括低肾素高血压)SBP。,高血压的患病率,1999-2004年，美国人(18岁，男性和女性)高血压患病率为27%，患病率随年龄的增长而增长，大部分老年人患有高血压,13,高血压的认知率、

3、治疗率和控制率,虽然与中年高血压患者相比，老年高血压患者更可能意识到他们的情况，并接受治疗，但是老年人BP的控制率较低，尤其是大于80岁的老年人,15,血压对年龄及人群的分布情况,15,SBP在人的一生中逐渐增加，虽然在中年末期，DBP峰值轻微倾斜,高血压亚型随年龄的分布频率,频率 (%),Age (yr),Chobanian AV N Engl J Med 2007;357:789-96 Franklin SS, et al. Circulation 1997;96:308-15,收缩压及脉压对冠心病的共同影响,任何SBP水平时，CAD风险随DBP减少而增加,P16,主动脉和大动脉 高血压患

4、病率随年龄增加具有显著的相关性，主要归因 于衰老所产生的动脉结构及功能的改变 自律失调 老年人压力反射功能减弱及静脉机能不全的增加均可导 致直立性低血压患病率升高，是除跌倒和晕厥外心血管 事件的另一危险因素 肾功能和阳离子平衡 30-85岁之间，肾脏质量，特别是皮质降低了20%-25%。肾脏老化是肾小球硬化症和间质纤维化的进化式发展，这与肾小球滤过率下降及其他肾脏内环境稳定机制有关,老年人高血压病理生理学,老年人群高血压流行病学 高血压对老年人群心血管事件的影响 老年人群高血压的药物治疗,主要内容,血压水平与卒中、缺血性心脏病死亡风险相关,120,140,160,180,Usual SBP (

5、mm Hg),80-89 y,70-79 y,60-69 y,50-59 y,Age at risk:,Systolic blood pressure,Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360: 190313.,256,128,64,32,8,4,2,1,120,140,160,180,!,!,!,!,!,!,!,!,16,Usual SBP (mm Hg),卒中死亡率(绝对风险与95%CI),缺血性心脏病死亡率(绝对风险与95%CI),SHEP: 主要终点的累积(致死性和非致死性) 卒中率,随访, 月,SHEP Cooperati

6、ve Research Group. JAMA 1991;265:3255-64,5年降低36% (p=0.0003),利尿剂 -阻滞剂 (n=2365),安慰剂(n=2371),累积卒中率 每100个患者,25,SHEP: 次要终点心血管事件和死亡率,全因死亡,主要CV 事件,非致命 MI 和 冠心病死亡,SHEP Cooperative Research Group. JAMA , 1991; 265: 3255-3264,降低百分率,p 0.05,Syst-Eur 研究,致死性和非致死性卒中 ,致死性和非致死性 心肌梗死,安慰剂组,药物组,风险降低42%,随机分组后的时间(年),事件/1

7、00名患者,治疗组致死性和非致死性卒中和心肌梗死的累积率。,p=0.003, p=0.12,Staessen JA, et al. Lancet 1997;350:757-64,收缩压,安慰剂组,1285,血压 (mmHg),1758,2398,舒张压,979,705,药物组,2297,682,928,1235,1683,随机和随访，平均坐位收缩压和舒张压,随机分组后的时间(年),25,年龄及血压带来的风险,INVEST研究，更详细地分析了年龄的影响。 研究对象：60岁（n=6,668），60-69岁（n=7,602），70-79岁（n=6,126），80岁（n=2,180）。结果表明，70-

8、79岁和80岁，与收缩压130mmHg相比，收缩压提高（分别为135和140mmHg），死亡，心肌梗死或中风的风险更低。 每个年龄组呈“J”型曲线，事件危害比与正在接受收缩压和舒张压的治疗有关。,27P,STOP:抗高血压治疗对于主要终点的作用,药物组,安慰剂,N=1627 平均年龄=76,事件降低40% (p=0.0031),时间, 年,没有发生事件的患者百分比,Stroke, Mi, or other cardiovascular death.,Dahlof et al. Lancet. 1991; 338: 1281-1285.,47% 心血管意外 76% 致死性心血管意外 43% 死亡

9、率,高血压对于心血管疾病的影响,高血压老年患者比正常血压老年人群患心肌梗死机率更高 高血压是老年人缺血性卒中和脑出血的危险因素 高血压被认为是血管性痴呆和阿尔茨海默病的危险因素,老年人群高血压流行病学 高血压对老年人群心血管事件的影响 老年人群高血压的药物治疗,主要内容,老年高血压治疗原则,2011NCGC指南：高血压初始治疗推荐,55岁以上老年人推荐CCB作为初始治疗用药，除非水肿、不能耐受，或者心衰、心衰高风险，可改用噻嗪类利尿剂,黑人患者：CCB较ACEI降低合并CVD、卒中风险；CCB降低CHD、HF风险与ACEI类似,2011NCGC指南,4.Neil R Poulter et al

10、. Lancet 2005; 366: 907913. 5. Hypertension. 2008 Feb;51(2):393-8., P 0.0001, P 0.001,1.JAMA. 2002;288:2981-2997. 2.Julius S et al. Lancet 2004; 363: 202231. 3.Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005; 366: 895906,ALLHAT,VALUE,CASE-J,vs.缬沙坦,vs.坎地沙坦,*,降压幅度(mmHg),vs.赖诺普利,多个临床大规模研究一致证实 氨氯地平降压更强效,诸多研究证实苯磺酸氨氯地平降压

11、更平稳,1.Toshio Ogihara et al. Hypertension. 2008;51:393-398. 2. Julius S et al. Lancet. June 2004;363 3. Rothwell PM, et al. Lancet Neurol. 2010 May;9(5):469-80.,*随访期间至少有一次随诊此血压水平的患者数量,Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007, 25:707712,1 6 11 16,21 24,给药后时间(小时),2,1,0,-,1,-,2,-,3,-,4

12、,两组平均收缩压差值(mmHg),缬沙坦更有效控制血压？,氨氯地平更有效控制血压？,氨氯地平 持久控制24小时血压,*,VALUE动态血压亚组(n=695) 观察氨氯地平组(n=327)与缬沙坦组(n=332)清晨服药后24小时内的平均收缩压差值情况,Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,氨氯地平,硝苯地平控释片,氨氯地平更有效控制晨峰高血压,P0.02,P0.02,开放、交叉对照研究 共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控释片30mg/天， 治疗期12周 应用24h动态血压监

13、测评估了两药降压效果,SBP,DBP,AJH 1998;11:690696,氨氯地平,80,90,75,70,9,10,11,13,12,14,16,18,20,22,24,6,舒张压(mmHg),一天中的时间点,15,17,19,21,23,1,2,3,4,5,7,8,85,95,100,105,非洛地平缓释片,氨氯地平 更有效控制夜间血压,单盲、多中心、随机、平行对照研究 216名轻中度高血压患者 给予氨氯地平 5-10mg/天或非洛地平缓释片(5-10mg/天)，共治疗8周,络活喜 10mg QD n=20,络活喜 10mg QD n=20,硝苯地平 控释片 60mg QD n=20,非

14、洛地平 缓释片 10mg QD n=15,清晨血压上升速度(mmHg/H),* P0.05 vs 治疗前,SBP,DBP,硝苯地平 控释片 60mg QD n=20,非洛地平 缓释片 10mg QD n=15,Macchiarulo C. et al. Cur Ther Res Clin Exp. 2001;62:236-253.,治疗前,治疗后,氨氯地平显著降低清晨血压升高速率 优于其它CCB,140,135,130,125,120,115,0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0,(年),133.9,133.2,125.5,121.2,氨氯地平组(n=1042),阿替洛尔组(n=

15、1031),外周收缩压: 平均差异(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2,中心收缩压:平均差异(AUC)=4.3(3.3- 5.4)mmHg, P0.0001,收缩压 (mmHg),*CAFE研究：2199例来自5个英国ASCOT研究中心的患者，中心动脉压可评估人群为2073例：氨氯地平为基础 的治疗方案组（n=1042）和阿替洛尔为基础的治疗方案组（n=1031）。随访4年。,ASCOT-CAF: 氨氯地平更多降低中心动脉压,Williams B et al. Circulation 2006;113:1213-1225.,2011NCGC指南：CCB更好降低血压变异性,

16、血压变异性是高血压患者独立的心血管预测因素, CCB看起来是抑制血压变异性最有效的治疗选择,NCGC指南,随访年数,基线,3个月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,ASCOT-BPV:110万个血压数值分析的结果 氨氯地平显著降低个体间血压变异性,个体间SBP标准差,个体间SBP变异系数,基线,3个月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,氨氯地平组,阿替洛尔组,随访年数,p110 20.,p110 20.,Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010; 9: 46980,所有患者,个体间SBP的变异性测量的是每次随诊时不同个体之间多次测量的血压标准差（S

17、D）和变异系数（SD/平均值）。不同个体间血压变异性越低，则患者人群的个体间血压差异越小，血压波动范围越窄，对整体人群的血压控制更加可靠,注：每次随访中治疗组个体之间的收缩压变异性(SBP:即SBP SD)的差异P值，从基线到第5年随访时 氨氯地平vs.赖诺普利分别为0.5、910-、310-、910-、110-和110- 氯噻酮vs.赖诺普利分别为0.5、710-、110-、210-、210-和810-,治疗组SBP SD,Lancet 2010;375;938-48,P=810-,P=110-,(随访时间),ALLHAT: 与ACEI相比，氨氯地平显著降低血压变异性,钙拮抗剂在老年高血压患

18、者中的疗效及安全性 已经被临床对照研究所证实,老年人的特点： 动脉硬化 血管顺应性 舒张功能障碍,单纯性收缩期高血压(老年患者) 心绞痛 左室肥厚 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 妊娠 黑人高血压,钙拮抗剂 适应症,指南对老年高血压患者适应症治疗的建议,多数患者需联合用药,大部分患者，需服用2种以上的抗高血压药，才能达目标血压,2011NCGC指南：高血压联合治疗推荐,根据降压治疗要求，应用CCB联合ACEI或较便宜的ARB。除非水肿、不能耐受，或者心衰、心衰高风险，CCB不适合，改用噻嗪类利尿剂,ACEI+CCB降低(致命或非致命)心梗风险，显著优于ACEI+D，且试验期间，较少的研究药物被撤出,2011NCGC指南,大规模临床研究证实氨氯地平为基础联合治疗更有效降压，达标率高,氨氯地平+ACEI较其他联合组 血压差值(mmHg),氨氯地平为基础联合治疗组 与对照组平均血压的差值,氨氯地平为基础联合治疗组与对照组比较， * p0.0001,p0.001,Dahlf B et al. Lancet 200