冠心病课件ppt课件

1、.,1,冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,.,2,定义：动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小,动脉粥样硬化（atherosclerosis）,.,3,病 因,危险因素（risk factor）：年龄（40岁）、性别(男女)、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟 其他危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁； 最新危险因素：同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,.,4,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和脂质，结缔组织),脂核,外膜,内皮细胞

2、,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,.,5,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,.,6,脂质 点,脂质 条纹,斑块 前期,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,.,7,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心

3、肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病 缺血性肠病,.,8,冠心病（coronary heart disease）,定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,.,9,冠心病分型,无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 近年

4、来分为：急性冠脉综合征 慢性冠脉病 前者包括：不稳定性心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST抬高心肌梗死 后者包括：稳定型心绞痛 冠脉正常心绞痛 无症状心肌缺血 缺血性心力衰竭,.,10,急性冠状动脉综合征 （Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarc

5、tion, STEMI）,.,11,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓） 血小板,闭塞性血栓（红色血栓） 纤溶酶原激活剂抑制物,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纤维帽,中层,.,12,心肌缺血、缺氧 乳酸 丙酮酸 磷酸,发病机理及病理生理,冠脉狭窄、痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加,大脑,心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1-5胸交感神经及相应的脊髓段,胸骨后

6、及左臂内侧,.,13,.,14,稳定型心绞痛,概念：是在冠脉固定性狭窄的基础上，由于冠脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征 病因及发病原理：心脏负荷增加，冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积，刺激心脏自主神经,.,15,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),.,16,心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,.,17,临床表现 （clinical manifestation）,发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射（

7、不典型的 颈 咽 下颌部 上腹部） 性质：压迫感、发闷 压榨样、紧缩性，灼热痛，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 心动过速 持续时间：35min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,.,18,图片,.,19,实验室及其他检查,心电图 静息心电图 心绞痛发作时心电图 心电图负荷实验(平板或踏车) 动态心电图监测 放射性核素检查 冠状动脉造影 冠脉CT,.,20,心电图变现,心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.1mV （注意假性正常化：

8、发作时可表现为T波直立）,.,21,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,.,22,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,.,23,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级： 级：极强体力活动时发生心绞痛 级：较强体力活动时发生心绞痛（200M 1层楼） 级：一般体力活动时发生心绞痛（40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿,临床表现,.,43,一、心电图：有Q波心肌梗死 (一)、特征性改变 宽

9、而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联 ST段增高呈弓背向上型 T波倒置,心电图及实验室检查,.,44,非ST段抬高心肌梗死者 1. ST段普遍性压低0.1T波倒置 aVR导联（有时V1导联ST抬高） 但始终不出现Q波 ST-T改变持续存在12天以上 2.无Q波出现及ST段变化，仅有T波倒置 改变,心电图表现,.,45,心肌梗死的心电图演变,.,46,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,.,47,(二)、心电图动态性改变 超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波 急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波 亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。 陈旧期：数周至数月

10、后。T波对称倒置。,心电图及实验室检查,.,48,三、定位、定范围,.,49,二、实验室检查 WBC，ESR增快 CRP 血清酶升高 心肌坏死标记物增高：血、尿肌红蛋白增高 肌钙旦白T/I,心电图及实验室检查,.,50,心肌酶学改变,.,51,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化,.,52,新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后,.,53,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征

11、（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,.,54,一、心绞痛 二、急性非特异性心包炎（疼痛与发热同时出现，除aVR，其余导联均有ST段弓背抬高） 三、急性肺动脉栓塞（胸痛，咳血，呼吸困难 休克SQT ） 四、急腹症(胰腺炎 消化性溃疡穿孔 急性胆囊炎 胆石症) 五、主动脉夹层（双上肢血压脉搏有差别）,诊断与鉴别诊断,.,55,心绞痛与AMI的鉴别诊断,.,56,心绞痛与AMI的鉴别诊断,.,57,乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 75岁，但一般情况好且无溶栓禁

12、忌证者,1. 溶栓适应证,.,64,B、禁忌证 1.近期内（23周）有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等)、内脏手术史、心肺复苏史（10min)及外伤史。 2.高血压。治疗后血压180/110mmHg。 3.有出血性脑卒中史，1年内发生过缺血性脑卒中。 4.感染性心内膜炎。 5.糖尿病视网膜病变。 6. 出血性疾病。 7.严重肝肾功能不全。 8.恶性肿瘤、过度衰竭等。 9.服用华法令者。,.,65,急查血常规、出凝血时间及肌钙蛋白 心肌酶。 即刻服阿司匹林 300mg 嚼服,氯吡格雷 300mg 口服。以后每天阿司匹林100mg 氯吡格雷 75mg 口服一次 3.若有溶栓适应证及无禁忌证：尿激酶1

13、50万单位加入 0.9%NS100 ml液体中，30分钟内静脉滴入。 4.皮下注射低分子肝素5000U q12h，持续5-7天。 5.稳定斑块（他汀类） 6.酌情使用ACEI及B受体阻滞剂,C、处理原则,.,66,冠脉再通的临床指征,一、直接指征：冠脉造影TIMI 3级 二、间接指征 1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降50%。 2、胸痛2小时内基本缓解。 3、出现再灌注性心律失常。 4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内。,.,67,(二)其它再灌注疗法 冠脉内溶栓疗法 经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA) 外科手术：CABG,再灌注心肌,.,68,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，

14、迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI),.,69,冠脉内溶栓、PTCA及支架术 同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别 急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术,心肌梗死再灌注疗法,.,70,左冠状动脉前降支近端95狭窄,.,71,四、消除心律失常,频发室早或室性心动过速 如：利多卡因 心室颤动：非同步除颤 缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV 2-3度AVB时用临时心脏起搏,.,72,五、控制休克,补充血容量 应用升压药 应用血管扩张剂（主要指肺动脉压升高时） 球囊反搏术支持下冠脉介入,.,73,六、治疗心力衰竭,急性左心衰 吗啡 利尿剂 血管扩张剂 多巴酚丁胺，梗死24小时内尽量避免使用洋地黄,.,74,右室心肌梗死处理,右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压 无左心衰竭时，宜扩张血容量 早期不宜用ACEI/ARB类，受体阻滞剂 利尿剂,.,75,非ST段抬高心肌梗死,此类患者不宜用溶栓治疗 双重抗血小板 稳定斑块 抗凝治疗 介入治疗,.,76,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为