危重患者识别和处理教学课件

危重患者的早期识别和处理1危重患者的早期识别和处理1认识危重患者的早期信号和症状危重患者的初始评估和早期治疗主要内容Content早期识别危重患者的重要性重症患者的转运2认识危重患者的早期信号和症状危重患者的初始评估和早期治疗主要案例介绍—案例1患者，女性，73岁，左肺癌术后放化疗后，一周。大便后出现心累、气紧。护士通知值班医生。正在输液，氨基酸术后放化疗后，住院期间骨髓抑制，正在升白细胞、血小板治疗。诉左季肋部不适，气紧。神清，T37.8℃HR118次/分BP105/68mmHgR30次/分，SPO265%面罩吸氧后85%，止痛，双肺呼吸音清，腹软，四肢活动。4小时后患者疼痛有部分缓解，仍诉呼吸困难。T36.8℃HR122次/分BP98/65mmHgR28次/分SPO2（面罩吸氧FiO20.55）86-89%......

15小时后转入ICU36小时后死亡3案例介绍—案例1患者，女性，73岁，左肺癌术后放化疗后，一案例介绍—案例2患者，女性，62岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出院2周，患者呼吸困难就诊，4小时后转入ICU，HR134次/分，R32次/分，BP102/62mmHg，躯干皮肤大片瘀紫…….8小时后患者死亡4案例介绍—案例2患者，女性，62岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出案例介绍—案例3患者，男性，48岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、Spo2低由三住院部转入ICU，转运前患者在病房意识清楚，转运途中患者持续面罩吸氧，由医务人员护送转运，至ICU时，病员心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏、气管插管后心跳恢复

积极治疗3天后，家属放弃治疗，患者死亡5案例介绍—案例3患者，男性，48岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行诊疗顺序？诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断治疗不适合危重病患者采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行6普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行诊疗顺序？诊断治疗时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命提高医院的信誉避免医疗纠纷，增强自我保护病人医护医院早期识别危重患者的重要性7时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命提高医院的什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人危重病

通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。8什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病58%入住ICU1小时内行气管插管。34%入住ICU时有休克表现。25%在转运过程中无相应吸氧等措施。死亡率超过30%我院急诊入ICU患者情况958%入住ICU1小时内行气管插管。我院急诊入ICU患者认识危重患者的早期信号和症状没有突然发生的病情变化，只有病情变化后，突然发现没有突然发生，只有突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床反应。心律失常、呼吸异常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。10认识危重患者的早期信号和症状没有突然发生的病情变化，只有病情危重患者的识别多数病人在病情变化，发生“威胁生命的紧急状况”前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改变。观察：1.神志情况2.面色如何3.氧饱和度多少4.心电图显示如何5.血压多少6.询问病史及近数周病情等11危重患者的识别多数病人在病情变化，发生“威胁生命的紧急状况”脑衰休克呼衰心衰肝肾衰竭昏迷、意识障碍病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）肝昏迷尿毒症六衰竭12脑衰休克呼衰心衰肝肾衰竭昏迷、意识障碍有效血容量减少、组织灌体温脉搏呼吸血压神智瞳孔氧合尿量皮肤

黏膜生命八征13体温脉搏呼吸血压神智瞳孔氧合尿量皮肤黏膜生命八征13危重病人的单个最重要的征象是--呼吸浅快

呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。必须常规对患者进行全面的评估。14危重病人的单个最重要的征象是--呼吸浅快呼吸异常是最敏感专业的ICU医生，改良早期危险评分目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因

改良早期危险评分（ModifiedEarlyWarningScore）解决方案15专业的ICU医生，改良早期危险评分解决方案15常规检查血气分析血糖血常规，肝肾功电解质，凝血图胸片16常规检查血气分析血常规，肝肾功电解质，凝血图16危重患者的初始评估和早期治疗17危重患者的初始评估和早期治疗17

与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象18与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象18危重判定遵循原则判断ABCDE，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理金科玉律ABCDEAairwayBbreathCcirculation

DdisabilityEexposeIntJGenMed.

2012;

5:117–12119危重判定遵循原则判断ABCDE，支持ABC金科玉律ABCDEABCDEIntJGenMed.

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5:117–12120ABCDEIntJGenMed.

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5:1ABC三个步骤循环衰竭原因呼吸是否急促气道是否通畅1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性——心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿21ABC三个步骤循环呼吸气道是否通畅1.喉头水肿急危重症的早期治疗最重要的专业思路与对策最基本的五项急救首要措施22急危重症的早期治疗最重要的专业思路与对策最基本的五项急救首要最重要的专业思路与对策判

断

但暂不诊断对

症救

命但暂不对因

但暂不治病

对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”23最重要的专业思路与对策判断但暂不诊断对症“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢救

黄金时间

所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！24“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢救

黄金时间24最基本的五项急救首要措施体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道——保持呼吸道畅通建立静脉通路——应通畅可靠纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要措施有效吸氧——鼻导管或面罩25最基本的五项急救首要措施体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道—

急救原则——先救人再治病

26

急救原则——先救人再治病

26支持疗法与高级手段—呼吸系统面罩减压阀储气阀氧气连接管储气袋外接氧流量>10to12L/min无氧气储气袋--O2浓度50%接氧气储气袋—O2浓度100%气囊/球体单向阀

鸭嘴阀

出气阀进气阀27支持疗法与高级手段—呼吸系统面罩减压阀储气阀氧气连接管储气袋支持疗法与高级手段—内分泌系统案例分析：男，68岁，结肠癌术后5天，早晨医生查房发现患者呼之不应，呈昏迷状急诊转入ICU，T：36℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：106/62mmHg，昏迷的原因？空腹血糖：3.9-6.1mmol/L

餐后1小时：7.8-9.0mmol/L

餐后2小时：3.9-7.8mmol/L

危重患者：6-10mmol/L低血糖的危害大于高血糖血酮监测的必要性防止酮症酸中毒28支持疗法与高级手段—内分泌系统案例分析：男，68岁，结肠癌术危重患者的转运29危重患者的转运29转运中的风险患者病情设备方面医护人员30转运中的风险患者病情设备方面医护人员30下列情况禁止转运1.心跳、呼吸停止2.紧急插管指征，但未插管3.血液动力学极其不稳定31下列情况禁止转运1.心跳、呼吸停止31危重患者的转运决策与知情同意护送人员设备转运前的准备监测与治疗转运交接32危重患者的转运决策与知情同意32沟通、知情同意与ICU沟通，床位，告知诊断，目前病情。院内转运由主管医师决定。转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者或家属的知情同意并签字。33沟通、知情同意与ICU沟通，床位，告知诊断，目前病情。33护送人员接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施．并根据转运的具体情况选择恰当的转运人员转运人员至少有1名具备重症护理资格的护士，并可根据病情需要配备医师或其他专业人员(如呼吸治疗师、普通护士等)病情不稳定的患者，必须由1名医师参与转运；病情稳定的重症患者，可以由受过专门训练的护士完成34护送人员接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施．设备建立最低要求的转运设备及药物1.监护设备：包括心电、血压、Spo22.除颤仪、简易呼吸器、便携式呼吸机、吸引器、微泵仪。3.氧气供应足够全程所需并富余30min以上。病情不稳定患者，尽量选用氧气钢瓶，而不要选择氧气枕。4.药物：常用复苏、镇痛及镇静药、治疗低血压和高血压、心率不齐、过敏反应、支气管痉挛、抽搐的药物，充足的液体等35设备建立最低要求的转运设备及药物35设备36设备36转运前的准备A评估患者的气道安全性B患者呼吸状态C转运前应保持两条通畅的静脉通路

低血容量患者难以耐受转运控制活动性出血、液体复苏，血管活性药物，待血流动力学基本稳定后方可转运。37转运前的准备A评估患者的气道安全性37转运前的准备

转运前对原发疾病需有针对性地进行处理：

创伤患者高热惊厥、癫痫

颅内高压肠梗阻安置胃管、尿管

如果有指征，在转运前应完成胸腔闭式引流38转运前的准备转运前对原发疾病需有针对性地进行处理：38转运的监测与治疗必须监测HR、BP、SPO2、R密切监测患者各项生命体征保持呼吸道通畅保证生命支持设备工作稳定、正常运转保证各种管道固定、通畅39转运的监测与治疗必须监测HR、BP、SPO2、R39转运交接核对姓名、性别、年龄、过敏史、诊断因“……”入院，当时病情***（意识、瞳孔、GCS评分、生命体征等），经过***处理，用了***药，现在病情***（意识、瞳孔、GCS评分、生命体征等）。静脉通路、管道入量***，出量***，引流液的颜色、性状辅助检查、影像资料、病历资料、交接单交接签名40转运交接核对姓名、性别、年龄、过敏史、诊断40不断提升自我能力能力基础理论病情观察急救复苏专科护理情绪管理康复技术仪器操作知识获取41不断提升自我能力能力基础理论病情观察急救复苏专科护理情绪管理勤总结勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤42勤总结勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤42Takehomemessage呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒的出现，乳酸的升高，是危重症的信号常规检查必不可少稳定生命体征良好评估与规范的转运流程能使患者更安全43Takehomemessage呼吸急促是早期最重要的独立感谢聆听44感谢聆听44危重患者的早期识别和处理45危重患者的早期识别和处理1认识危重患者的早期信号和症状危重患者的初始评估和早期治疗主要内容Content早期识别危重患者的重要性重症患者的转运46认识危重患者的早期信号和症状危重患者的初始评估和早期治疗主要案例介绍—案例1患者，女性，73岁，左肺癌术后放化疗后，一周。大便后出现心累、气紧。护士通知值班医生。正在输液，氨基酸术后放化疗后，住院期间骨髓抑制，正在升白细胞、血小板治疗。诉左季肋部不适，气紧。神清，T37.8℃HR118次/分BP105/68mmHgR30次/分，SPO265%面罩吸氧后85%，止痛，双肺呼吸音清，腹软，四肢活动。4小时后患者疼痛有部分缓解，仍诉呼吸困难。T36.8℃HR122次/分BP98/65mmHgR28次/分SPO2（面罩吸氧FiO20.55）86-89%......

15小时后转入ICU36小时后死亡47案例介绍—案例1患者，女性，73岁，左肺癌术后放化疗后，一案例介绍—案例2患者，女性，62岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出院2周，患者呼吸困难就诊，4小时后转入ICU，HR134次/分，R32次/分，BP102/62mmHg，躯干皮肤大片瘀紫…….8小时后患者死亡48案例介绍—案例2患者，女性，62岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出案例介绍—案例3患者，男性，48岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、Spo2低由三住院部转入ICU，转运前患者在病房意识清楚，转运途中患者持续面罩吸氧，由医务人员护送转运，至ICU时，病员心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏、气管插管后心跳恢复

积极治疗3天后，家属放弃治疗，患者死亡49案例介绍—案例3患者，男性，48岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行诊疗顺序？诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断治疗不适合危重病患者采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行50普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行诊疗顺序？诊断治疗时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命提高医院的信誉避免医疗纠纷，增强自我保护病人医护医院早期识别危重患者的重要性51时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命提高医院的什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人危重病

通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。52什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病58%入住ICU1小时内行气管插管。34%入住ICU时有休克表现。25%在转运过程中无相应吸氧等措施。死亡率超过30%我院急诊入ICU患者情况5358%入住ICU1小时内行气管插管。我院急诊入ICU患者认识危重患者的早期信号和症状没有突然发生的病情变化，只有病情变化后，突然发现没有突然发生，只有突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床反应。心律失常、呼吸异常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。54认识危重患者的早期信号和症状没有突然发生的病情变化，只有病情危重患者的识别多数病人在病情变化，发生“威胁生命的紧急状况”前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改变。观察：1.神志情况2.面色如何3.氧饱和度多少4.心电图显示如何5.血压多少6.询问病史及近数周病情等55危重患者的识别多数病人在病情变化，发生“威胁生命的紧急状况”脑衰休克呼衰心衰肝肾衰竭昏迷、意识障碍病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）肝昏迷尿毒症六衰竭56脑衰休克呼衰心衰肝肾衰竭昏迷、意识障碍有效血容量减少、组织灌体温脉搏呼吸血压神智瞳孔氧合尿量皮肤

黏膜生命八征57体温脉搏呼吸血压神智瞳孔氧合尿量皮肤黏膜生命八征13危重病人的单个最重要的征象是--呼吸浅快

呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。必须常规对患者进行全面的评估。58危重病人的单个最重要的征象是--呼吸浅快呼吸异常是最敏感专业的ICU医生，改良早期危险评分目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因

改良早期危险评分（ModifiedEarlyWarningScore）解决方案59专业的ICU医生，改良早期危险评分解决方案15常规检查血气分析血糖血常规，肝肾功电解质，凝血图胸片60常规检查血气分析血常规，肝肾功电解质，凝血图16危重患者的初始评估和早期治疗61危重患者的初始评估和早期治疗17

与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象62与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象18危重判定遵循原则判断ABCDE，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理金科玉律ABCDEAairwayBbreathCcirculation

DdisabilityEexposeIntJGenMed.

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5:117–12163危重判定遵循原则判断ABCDE，支持ABC金科玉律ABCDEABCDEIntJGenMed.

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5:117–12164ABCDEIntJGenMed.

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5:1ABC三个步骤循环衰竭原因呼吸是否急促气道是否通畅1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性——心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿65ABC三个步骤循环呼吸气道是否通畅1.喉头水肿急危重症的早期治疗最重要的专业思路与对策最基本的五项急救首要措施66急危重症的早期治疗最重要的专业思路与对策最基本的五项急救首要最重要的专业思路与对策判

断

但暂不诊断对

症救

命但暂不对因

但暂不治病

对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”67最重要的专业思路与对策判断但暂不诊断对症“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢救

黄金时间

所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！68“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢救

黄金时间24最基本的五项急救首要措施体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道——保持呼吸道畅通建立静脉通路——应通畅可靠纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要措施有效吸氧——鼻导管或面罩69最基本的五项急救首要措施体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道—

急救原则——先救人再治病

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急救原则——先救人再治病

26支持疗法与高级手段—呼吸系统面罩减压阀储气阀氧气连接管储气袋外接氧流量>10to12L/min无氧气储气袋--O2浓度50%接氧气储气袋—O2浓度100%气囊/球体单向阀

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出气阀进气阀71支持疗法与高级手段—呼吸系统面罩减压阀储气阀氧气连接管储气袋支持疗法与高级手段—内分泌系统案例分析：男，68岁，结肠癌术后5天，早晨医生查房发现患者呼之不应，呈昏迷状急诊转入ICU，T：36℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：106/62mmHg，昏迷的原因？空腹血糖：3.9-6.1mmol/L

餐后1小时：7.8-9.0mmol/L

餐后2小时：3.9-7.8mmol/L

危重患者：6-10mmol/L低血糖的危害大于高血糖血酮监测的必要性防止酮症酸中毒72支持疗法与高级手段—内分泌系统案例分析：男，68岁，结肠癌术危重患者的转运73危重患者的转运29转运中的风险患者病情设备方面医护人员74转运中的风险患者病情设备方面医护人员30下列情况禁止转运1.心跳、呼吸停止2.紧急插管指征，但未插管3.血液动力学极其不稳定75下列情况禁止转运1.心跳、呼吸停止31危重患者的转运决策与知情同意护送人员设备转运前的准备监测与治疗转运交接76危重患者的转运决策与知情同意32沟通、知情同意与ICU沟通，床位，告知诊断，目前病情。院内转运由主管医师决定。转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者或家属的知情同意并签字。77沟通、知情同意与ICU沟通，床位，告知诊断，目前病情。33护送人员接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施．并根据转运的具体情况选择恰当的转运人员转运人员至少有1名具备重症护理资格的护士，并可根据病情需要配备医师或其他专业人员(如呼吸治疗师、普通护士等)病情不稳定的患者，必须由1名医师参与转运；病情稳定的重症患者，可以由受过专门训练的护士