阿片不良反应处理

1、阿片类药物不良反应的处理,为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？ 阿片类镇痛药不良反应的特点 阿片类镇痛药不良反应的处理原则 阿片类镇痛药的常见不良反应,主要内容,如何做到规范化疼痛处理？,有效解除疼痛 最大程度地减少药物不良反应 把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 全面提高患者生存质量,影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药 制定合理的个体化治疗方案 最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用 防治不良反应是镇痛治疗计划的重要内容之一，与镇痛同样重要,为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？,常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反

2、应 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,癌症三阶梯止痛指导原则.2002,阿片类镇痛药不良反应的特点,阿片药物引起胃肠功能障碍的病理生理学,受体(中枢),受体(消化道),胃排空延迟,镇痛,抑制小肠推进功能,影响胆汁、肠液分泌,口服阿片 类药物,激活,The American Journal of Surgery 182 (Suppl to November 2001):11S18S.,阿片类镇痛药的常见不良反应,排除可能引起类似临床症状的其他原因 注重预防 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合用对症药物，如缓泻剂等 恰当及时的对症治疗 密切观察病情变化,Brescia JF,et al

3、. J pain sympton manage 1987,2(4):193-198,不良反应的处理原则,一般描述,1. 便 秘,可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇痛治疗的全过程 恶心呕吐往往与便秘有关 应同时预防用药,阿片类镇痛药的常见不良反应,药物治疗 Coloxyl with Senna 车前蕃泻颗粒 多库酯丹蒽醌胶囊 非药物治疗 多摄入纤维饮食 适量饮水 适量增加活动量 养成良好的排便习惯 少用引起便秘的药物,分析原因及程度 明确有无梗阻 查体及辅助检查 药物治疗 比沙可啶10-15mg qd-tid 粪石阻塞时直肠栓剂、灌肠或局麻下人工直肠取便,再评估原因及程度 明确有无梗阻 药物

4、治疗 比沙可啶10-15mg qn-tid 聚乙二醇 1匙 bid 乳果糖 30-60ml bid-qid 山梨醇 30ml q2hX3prn 氢氧化镁 30-60ml qd-bid 甲基纳曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd 胃复安 10-20mg po qid,保证每1-2日能不费力排便一次！,积极预防,有效治疗,再评估和随访,专 科 会 诊,便秘防治策略,第一步阿片相关性便秘的预防,预防性的措施： 在可能的情况下： 摄入纤维含量高的食物 多饮水 适当活动 预防性使用缓泻剂 刺激性缓泻剂+大便软化剂 阿片类剂量增加时应调整缓泻剂剂量,第二步阿片相关便秘的治疗,阿片类药物所致

5、便秘的治疗 采用何种药物、治疗方法取决于引起便秘的原因和严重程度 提倡联合用药 口服给药为主，必要时采取直肠措施 治疗便秘药物的分类 缓泻剂 润肠剂 胃肠动力药 外周阿片受体拮抗剂,阿片相关性便秘的药物治疗-缓泻剂,大便软化剂,大便刺激剂,容积性泻剂,渗透性泻剂,表面活性剂,多库酯钠、石蜡油等,乳果糖山梨醇、聚乙二醇,镁盐、柠檬酸盐,纤维、甲基纤维素、蚤草,丹蒽醌、番泻叶,二苯甲烷类,蒽醌类,比沙可啶,缓 泻 剂,蓖麻油,脂肪酸类,药物所致便秘的治疗阶梯（缓泻剂）,三 级,二 级,刺激性泻剂 +/-软化剂,刺激性泻剂 +渗透性泻剂,采取直肠措施（栓剂、灌肠）,一 级,阿片类药物相关性便秘的药物

6、治疗-其他,润滑剂：麻仁丸、蜂蜜 胃肠动力药： D2受体拮抗剂（胃复安、多潘立酮）、 5-HT4受体拮抗剂（西沙必利、莫沙必利、替加色罗）：兴奋肌间神经丛的5-HT4受体，刺激乙酰胆碱释放，增强胃及十二指肠运动 外周阿片受体拮抗剂：纳洛酮、Methylnaltrexone（甲基纳曲酮）、Alvimopan (ADL 8-2698、爱维莫潘) 直肠内用药：栓剂、灌肠,第三步阿片相关性便秘的处理-阿片类调整,降低阿片类剂量： 止痛作用下降的处理： 联合NSAIDs、扑热息痛 联合TCA等 局部用药 转换为不同的阿片类型 注意等效剂量的换算 改变用药途径： 口服 转换为皮下、静脉、贴皮、舌下、直肠

7、顽固性便秘需考虑其他侵袭性止痛方法,常用缓泻剂及其费用一览表,发生率约30% 一般发生于初期，多在4-7天内缓解 应首先排除其他原因 便秘 脑转移 化疗、放疗 高钙血症,2. 恶心呕吐,阿片类镇痛药的常见不良反应,放、化疗相关性,5-HT3 Antagonists 昂丹司琼、格拉司琼 托烷司琼、多拉司琼 NK-1 Antagonists 阿瑞吡坦(Aprepitant , Emend),胃肠动力下降,胃复安 10-20mg q6h,中枢转移(脑、脑膜),Dexamethasone Palliative Radiation,胃肠外压性狭窄或梗阻,1 Dex 2 Metoclopramide 3

8、PPI 4 Stenting,代谢异常(高钙血症),病因治疗、 补液等,便秘和肠梗阻,病 因,2. 恶心呕吐,阿片类药物：,预防原则(2)：止吐药的用法 治疗要点(2)：导致加重的其它因素 药物治疗,其它药物：,地高辛、 NSAIDS 抗抑郁药物、 苯妥英钠、卡马西平等,尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物,恶性肿瘤肠梗阻,非特异性呕吐,心理因素,药物治疗：DA-antagonists 给药途径： 合并焦虑：安定,2. 恶心呕吐,病 因,药物相关性,症状持续不缓解,滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性(举例: 胃复安),联合 5-HT3, Anticholinergic Antihistamine

9、 Cannabinoid,Dexamethasone (anfeitamin),持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换,其它：针灸、镇静等,疗效满意,疗效不满意,继续药物治疗 随访、观察,专科会诊,2. 恶心呕吐,根据个体情况同时给予胃复安、维生素B6 饮食：生姜、藿香、代代花,预 防,2. 恶心呕吐,阿片类镇痛药的常见不良反应,治 疗,2. 恶心呕吐,阿片类镇痛药的常见不良反应,预防/治疗阿片相关性呕吐的药物,多巴胺受体拮抗剂 氟哌啶醇0.5-1mg q6h 氯丙嗪 10mg 甲氧耐普安10-20mg q6h 降低晕动中枢敏感性 抗胆碱能药物：东莨菪碱经皮吸收制剂 组胺拮抗剂（苯海拉明、非那根

10、）,预防/治疗阿片相关性呕吐的药物,胃肠动力药 甲氧耐普安10-20mg q6h 吗叮啉 莫沙必利 5-HT3受体拮抗剂 恩丹西酮 格拉司琼 帕洛诺司琼 皮质激素：地塞米松,阿片类药物相关恶心呕吐的处理,预 防,同时使用止吐药物,缓慢滴定阿片类剂量,呕 吐,止吐药物治疗,降低阿片类剂量,持续性恶心呕吐,止吐药物联合,顽固性恶心呕吐,其他侵入性手段,是 否 存 在 其 他 原 因,转换阿片类型、途径,合合 并并 非辅 阿助 片药 类物,少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后可自行消失 少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑制等 应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等,

11、3. 嗜 睡,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,初次剂量不宜过高 调整计量25-50% 幅度逐渐增加 老人应注意谨慎滴定用药剂量,3. 嗜 睡,治 疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,减少阿片类药物剂量 换用其他镇痛药物 改变给药途径 必要时给予兴奋剂 咖啡因100-200mg PO 哌甲酯5-10mg 早、午用 右旋苯丙胺5-10mg QD 针刺：心俞、三阴交、百合、照海,3. 嗜 睡,治 疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,发生率低于5% 同时使用镇静剂患者发生率高达20% 腰麻术后发生率增加至30%,4. 尿潴留,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,4. 尿潴留,预 防,避免同时使用镇静剂

12、,避免膀胱过渡充盈,阿片类镇痛药的常见不良反应,按摩：热水冲会阴部诱导排尿 导尿 针灸：关元、三阴交、膀胱俞、中极、阴陵泉、次髎穴位注射（新斯的明0.5g） 换药,4. 尿潴留,治 疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,发生率约6% 主要发生于治疗初期，轻度眩晕可在数日后自行缓解 晚期癌症、老人、体质虚弱、贫血者易发生,5. 眩 晕,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,初次剂量不宜过高，特别是易发生者应谨慎 重要眩晕酌情减量或换药 抗组胺类药：苯海拉明25mg PO 针灸：内关、百会、合谷、太阳 耳针：脑干、内分泌、交感、神门,5. 眩 晕,预防与治疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,发生率低于1%

13、皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、黄疸、糖尿病等易发生,6. 瘙 痒,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,皮肤护理、润肤露、保持湿润、凡士林 避免搔抓、刺激 内衣质地松软，纯棉制品,6. 瘙 痒,预 防,阿片类镇痛药的常见不良反应,轻度瘙痒皮肤护理为主 重度瘙痒抗组胺药(注意增加镇静作用) 苯海拉明 4mg Po Tid 或12mg Qd 异丙嗪 25mg Po Bid,6. 瘙 痒,治 疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,疼痛是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸不良反应的拮抗剂 临床表现： 呼吸次数减少8次/分，或潮气量减少 潮式呼吸 嗜睡状或昏迷 针样瞳孔 呼吸暂停、深昏迷死亡,7. 药物过量

14、或中毒,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,通畅呼吸道 阿片拮抗剂：纳络酮0.4mg缓慢静脉推注 严重呼吸抑制2-3分钟重复给药 2mg/500ml葡萄糖或生理盐水， 0.004mg/ml iv 直到患者恢复自主呼吸,7. 药物过量或中毒,解救治疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,耐药性,定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果 耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,8. 成瘾性,阿片类镇痛药的常见不良反应,躯体依赖,躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状 很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状 身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,8