病理生理学课件模板-049(共59)

1、病理生理学 课件模板-49,病理生理学：四、成人呼吸窘迫综合征时肺呼吸功能变化,四、成人呼吸窘迫综合征时肺呼吸功能变化：,ARDS所致外呼吸功能障碍以肺泡通气-血流比例失调为主，加上弥散功能障碍，表现为低氧血症性呼吸衰竭。极严重病例有总的肺泡通气量减少时可出现高碳酸血症性呼吸衰竭。 （一）肺泡通气血流比例失调 由于型肺泡上皮细胞受损致表面活性物质的生成减少，肺泡水肿使表面活性物质被稀释和破坏，和肺泡过度通气引起的表面活性物质消耗，以致肺泡表面张力升高，肺顺应性降低，导致肺不张，由此形成功能性分流和真性分流。,病理生理学：四、成人呼吸窘迫综合征时肺呼吸功能变化,四、成人呼吸窘迫综合征时肺呼吸功能

2、变化：,中性粒细胞等释出的白三烯等介质使支气管收缩，和水肿液堵塞小气道，气可造成肺通气障碍而形成功能性分流。ARDS病人分流量可达肺血流量的30。肺血管内微血栓形成、血管活性物质引起不均匀的肺血管收缩、以及肺间质水肿对血管的压迫，不仅可增加肺血管阻力使肺动脉压升高。尚可增加死腔样通气。,病理生理学：四、成人呼吸窘迫综合征时肺呼吸功能变化,四、成人呼吸窘迫综合征时肺呼吸功能变化：,因此，肺泡通气-血流比例失调是病人发生呼吸衰竭最主要的原因。 （二）弥散功能障碍 肺间质和肺泡水肿、透明膜的形成和慢性阶段细胞的增生及肺纤维化，均可增加弥散膜的厚度，导致弥散功能障碍。 （三）肺泡通气量减少 ARDS时

3、肺部病变的分布是不均的。肺顺应性降低引起的限制性通气障碍和小气道阻塞引起的阻塞性通气障碍，造成部分肺泡通气量减少，未受累或病变较轻的肺泡反而代偿性通气增强，排出过多的二氧化碳，故病人Paco2反而降低。,病理生理学：四、成人呼吸窘迫综合征时肺呼吸功能变化,四、成人呼吸窘迫综合征时肺呼吸功能变化：,当肺泡-毛细血管膜损伤更广泛更严重时，全肺总的肺泡通气量将减少，CO2将潴留而发生高碳酸血症，此时Pao2将进一步下降。 肺通气障碍、Pao2降低对血管化学感受器的剌激、肺充血和肺水肿对J感觉器的剌激，导致病人呼吸窘迫。J感受器（juxtapulmonary capillaryreceptor）位于肺

4、泡毛细血管旁，能感受毛细血管压力剌激，肺充血、肺水肿受剌激反射性地引起呼吸加快。,病理生理学：五、成人呼吸窘迫综合征的防治原则,五、成人呼吸窘迫综合征的防治原则：,（一）治疗原发疾病 消除ARDS的原因，如抗感染、抗休克治疗等。 （二）吸氧与呼气末正压呼吸 ARDS病人发生低氧血症的主要机制是肺内功能性分流，所以吸氧疗法对提高其Pao2的作用较小。吸呼高浓度氧可提高Pao2，但吸入氧浓度在60以上23天就可能引起氧中毒，反而加重ARDS。,病理生理学：五、成人呼吸窘迫综合征的防治原则,五、成人呼吸窘迫综合征的防治原则：,呼气末正压（positiveend expiratory pressure

5、, PEEP）呼吸使呼气末时气道及肺泡压大于大气压，可将原来萎陷的气道和肺泡张开，恢复其气体交换功能，从而减少肺内分流，提高Pao2用PEEP呼吸尚可降低吸入气的氧浓度。但呼气末压力过高会压迫肺血管和心脏，使心输出量减少，导致循环性缺氧。,病理生理学：五、成人呼吸窘迫综合征的防治原则,五、成人呼吸窘迫综合征的防治原则：,（三）维持液体平衡，控制肺水肿 如适当限制入水量、利尿等。 （四）用药物减轻肺泡-毛细血管膜的损伤和降低膜通透性 针对肺泡-毛细血管膜损伤的机制，采用相应的药物进行发病学治疗，有的已取得一定疗效，有的还处于实验阶段。曾试用的药物有：抗氧化剂（如超氧化物歧化酶）、蛋白酶抑制剂、磷

6、脂酶A2抑制剂（如阿的平）、TXA2合成酶抑制剂（如咪唑）、脂加氧酶抑制剂（如U60，257）、肝素和右旋糖酐、C5a及TNF的抗体、钙通道阻滞剂（如戊脉安）、其他扩血管药（如腺苷）、PGE和PGI2、以及肾上腺皮质激素等。,病理生理学：第十四章 肾功能不全,第十四章 肾功能不全：,肾脏是人体的重要排泄器官，具有排泄体内代谢产物、药物、毒物和解毒产物，以及调节体内水、电解质、酸碱平衡的功能。此外，肾脏还能分泌肾素、前列腺素、促红细胞生成素、1，25-二羟维生素D3(1，25-（OH）2D3）等，借以调节机体的重要生理功能。因此肾脏又是一个多功能器官，它在维持人体内环境的稳定性中起着重要的作用。

7、,病理生理学：第十四章 肾功能不全,第十四章 肾功能不全：,当各种病因引起肾功能严重障碍时，人体内环境就会发生紊乱，其主要表现为代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化，这就是肾功能不全（renal insufficiency）。 引起肾功能不全的原因可概括如下： 1.肾脏疾病 如急性、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾结核，化学毒物和生物性毒物引起的急性肾小管变性、坏死，肾脏肿瘤和先天性肾脏疾病等。,病理生理学：第十四章 肾功能不全,第十四章 肾功能不全：,2.肾外疾病如全身性血液循环障碍（休克、心力衰竭、高血压病），全身代谢

8、障碍（如糖尿病）以及尿路疾患（尿路结石、肿瘤压迫）等。,病理生理学：第一节 肾功能不全的基本发病环节,第一节 肾功能不全的基本发病环节：,各种病因引起肾功能不全的基本环节是肾小球滤过功能或/和肾小管重吸收、排泄、分泌功能障碍，以及肾脏的内分泌功能障碍。,病理生理学：一、肾小球滤过功能障碍,一、肾小球滤过功能障碍：,肾脏滤过功能以肾小球滤过率（glomerularfiltration rate ,GRF）来衡量，正常约为125ml/min。GFR受肾血流量、肾小球有效滤过压及肾小球滤过膜的面积和通透性等因素的影响。肾功能不全可能是下列有关肾小球滤过功能的因素发生改变的结果。 （一）肾血流量减少

9、正常成人两肾共重仅300g左右，但其血灌流量却高达心输出量的2030，即两侧肾脏的血液灌流量约为1200ml/min。,病理生理学：一、肾小球滤过功能障碍,一、肾小球滤过功能障碍：,其中约94%的血液流经肾皮质，6左右的血液流经肾髓质。实验证明，当全身平均动脉压波动在10.724kPa(80180mmHg)时，通过肾脏的自身调节，肾脏血液灌流量仍可维持相对恒定。但当平均动脉压低于8.0kPa(60mmHg)（例如在休克时）时，肾脏血液灌流量即明显减少，并有肾小动脉的收缩，因而可使GFR减少，并可使肾小管因缺血缺氧而发生变性、坏死，从而加重肾功能不全的发展。,病理生理学：一、肾小球滤过功能障碍,

10、一、肾小球滤过功能障碍：,此外，肾脏内血流分布的异常，也可能是造成肾功能不全的重要原因。其主要表现为肾皮质血流量明显减少。而髓质血流量并不减少，甚至可以增多，这可见于休克、心力等竭等。 （二）肾小球有效滤过压降低 肾小球有效滤过压肾小球毛细血管血压-（肾小球囊内压血浆胶体渗透压）。在大量失血、脱水等原因引休克时，由于全身平均动脉压急剧下降,而肾小球毛细血管血压也随之下降，故肾小球有效滤过压降低，GFR减少。,病理生理学：一、肾小球滤过功能障碍,一、肾小球滤过功能障碍：,此外，肾小球入球及出球小动脉的舒缩状态，也会影响肾小球有效滤过压及滤过率。当入球小动脉舒张或出球小动脉收缩时，可提高肾小球毛细

11、血管血压，故GFR增多；反之，当入球小动脉收缩或出球小动脉舒张时，则会降低肾小球毛细血管血压而使GRR减少。 肾小球囊内压一般比较恒定，然而在尿路梗阻，管型阻塞肾小管以及肾间质水肿压迫肾小管时，则会引起囊内压升高，肾小球有效滤过压降低，原尿形成减少。,病理生理学：一、肾小球滤过功能障碍,一、肾小球滤过功能障碍：,血浆胶体渗透压与血浆白蛋白含量有关。血浆胶体渗透压的变化对肾小球有效滤过压的影响并不明显。因为血浆胶体渗透压下降后，组织间液的形成增多，可使有效循环血量减少，进而通过肾素-血管紧张素系统使肾脏入球小动脉收缩而降低肾小球毛细血管血压。可见在血浆胶体渗透压下降时，肾小球有效滤过压不会发生明

12、显改变。,病理生理学：一、肾小球滤过功能障碍,一、肾小球滤过功能障碍：,在大量输入生理盐水，引起循环血量增多和血浆胶体渗透压下降时，则会造成肾小球有效滤过压及GFR增高，出现利尿效应。 （三）肾小球滤过面积减少 单个肾小球虽然很小，但成人两肾约有200万个肾单位，肾小球毛细血管总面积估计约为1.6m2，接近人体总体表面积，因而能适应每天约180L的肾小球滤过量。,病理生理学：一、肾小球滤过功能障碍,一、肾小球滤过功能障碍：,在病理条件下，肾小球的大量破坏，可引起肾小球滤过面积和CFR的减少，但肾脏具有较大的代偿储备功能。切除一侧肾脏使肾小球滤过面积减少50后，健侧肾脏往往可以代偿其功能。在大鼠

13、实验中，切除两肾的3/4后，动物仍能维持泌尿功能。但在慢性肾炎引起肾小球大量破坏后，因肾小球滤过面积极度减少，故可使GFR明显减少而导致肾功能衰竭。,病理生理学：一、肾小球滤过功能障碍,一、肾小球滤过功能障碍：,（四）肾小球滤过膜的通透性改变 肾小球滤过膜具有三层结构，由内到外为：内皮细胞，基底膜和肾小球囊的脏层上皮细胞(足细胞)。内皮细胞间有小孔，大小约为5001，000A。小的溶质和水容易通过这种小孔。基底膜为连续无孔的致密结构、厚度为32003400A，表面覆有胶状物，胶状物的成分似以粘多糖为主，带负电荷。,病理生理学：一、肾小球滤过功能障碍,一、肾小球滤过功能障碍：,肾小球囊的脏层上皮

14、细胞（足细胞）具有相互交叉的足突，足突之间有细长的缝隙，宽约100400A，长200900A，上覆有一层薄膜，此薄膜富含粘多糖并带负电荷。过去认为肾小球滤过膜小孔的大小是决定其通透性的因素，而小孔只允许相当于或小于白蛋白分子量大小（约68，000）的分子滤过，因而滤过的蛋白质主要为白蛋白以及其他低分子量蛋白如溶菌酶（分子量14，000）、2-微球蛋白（分子量11，800）及胰岛素等。,病理生理学：一、肾小球滤过功能障碍,一、肾小球滤过功能障碍：,这些滤过的蛋白质绝大部分又都在近曲小管被重吸收。当炎症、缺氧等因素使肾小球滤过膜通透性增高时，滤过的蛋白质就增多并可出现蛋白尿。但是近年发现，某一物质

15、能否经肾小球滤过，不仅取决于该物质的分子量，而且还和物质所带的电荷有关。因为肾小球滤过膜表面覆盖一层带负电荷的粘多糖，所以带负电荷的分子如白蛋白因受静电排斥作用，正常时滤过极少。,病理生理学：一、肾小球滤过功能障碍,一、肾小球滤过功能障碍：,只有在病理情况下，滤过膜表面粘多糖减少或消失时，才会出现蛋白尿。抗原-抗体复合物沉积于基底膜时，可引起基底膜中分子聚合物结构的改变，从而使其通透性增高。这也是肾炎时出现蛋白尿的原因之一。肾小球滤过襄上皮细胞的间隙变宽时，也会增加肾小球滤过膜的通透性。肾小球滤过膜的通透性增高是引起蛋白尿的重要原因。,病理生理学：二、肾小管功能障碍,二、肾小管功能障碍：,肾小

16、管具有重吸收、分泌和排泄的功能。在肾缺血、缺氧、感染及毒物作用下，可以发生肾小管上皮细胞变性甚至坏死，从而导致泌尿功能障碍。此外，在醛固酮、抗利尿激素（antidiuretic hormone, ADH）利钠激素及甲状旁腺激素作用下，也会发生肾小管的功能改变。 由于肾小管各段的结构和功能不同，故各段受损时所出现的功能障碍亦各异。,病理生理学：二、肾小管功能障碍,二、肾小管功能障碍：,（一）近曲小管功能障碍 肾小球滤液中6070的钠以等渗形式由近曲小管主动重吸收；同时，近曲小管上皮细胞内分泌H+以利碳酸氢钠的重吸收。此外，葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、尿酸、蛋白质、钾盐等经肾小球滤过后，绝大部分也由近

17、曲小管重吸收。因此近曲小管重吸收功能障碍时，可引起肾小管性酸中毒（renal tubular acidosis）。,病理生理学：二、肾小管功能障碍,二、肾小管功能障碍：,此外，近曲小管具有排泄功能，能排泄对氨马尿酸、酚红、青霉素以及某些用于泌尿系造影的碘剂等。近曲小管排泄功能障碍时，上述物质随尿排出也就减少。 （二）髓袢功能障碍 髓袢重吸收的钠约占肾小球液中钠含量的1020。当原尿流经髓袢升支粗段及其相邻部分的远曲小管（称为远曲小管稀释段）时，Na+被肾小管上皮细胞主动重吸收，而Cl-则属于继发性的主动重吸收。,病理生理学：二、肾小管功能障碍,二、肾小管功能障碍：,由于此处肾小管上皮细胞对水的通透性低，因此原尿逐渐转变为低渗，而髓质则呈高渗状态，且越到髓质深部，高渗程度越高。此高渗状态是造成尿液浓缩的重要生理条件。高渗状态的形成，还与尿素由内髓集合髓