治未病服务效果健康情况改善和服务满意度调查表

1、附件：“治未病”预防保健服务效果健康情况改善和服务满意度调 查 表您好！我们真诚地邀请您参加一次调查活动，目的是了解“治未病”服务对您身体健康的帮助情况，以及您对“治未病”服务的客观看法，以帮助我们更好地改进工作，为您提供更好的服务，请您根据实际情况客观地填写本调查表（回答以下问题）。非常感谢您的大力支持！说明：本调查表适用于在中医健康状态辨识与评估基础上进行过中医健康干预（自助干预和或他助干预）满6个月的服务对象。姓 名联系电话性 别男 女职 业年 龄20岁 2029岁 3039岁 4049岁 5059岁 60岁及以上学 历小学及以下 初中 高中或中专 大专 本科 硕士及以上月均收入2000

2、元 20013000元 30015000元 500110000元 10000元医疗付费方式（可多选）公费医疗 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗 商业性医疗保险 自费 其他过去半年就医次数0次 6次 6次过去一年住院次数0次 1次 2次过去三年接受健康体检次数0次 1次 2次 3次接受“治未病”预防保健服务的时间6个月1年 1年2年 2年了解“治未病”预防保健服务的途径（可多选）报纸 杂志 电视网络 朋友介绍 书籍 “治未病”服务单位宣传 其他（请注明）：_一、请根据您接受“治未病”预防保健服务以来，身体原有不适近半年来变化的实际情况，在对应选项内打“”。序号不适表现选

3、 项无有比半年前差多了比半年前差一些和半年前差不多比半年前好一些比半年前好多了1神疲乏力2困 倦3精神不振4少气懒言5闷闷不乐6急躁易怒7头昏或眩晕8头 痛9胸闷不舒10心慌心悸11失 眠12多 梦13注意力不集中14记忆力减退15关节肌肉疼痛16腰腿酸软17气 短18盗汗或多汗19易受到惊吓20反应减慢21工作效率低22头发早白23牙齿松动24手足发冷25手足心热序号不适表现选 项无有比半年前差多了比半年前差一些和半年前差不多比半年前好一些比半年前好多了26手足麻木27口干咽痛28脘腹痞满29食欲不振30面色萎黄或晃白31担心自己的健康32性欲减退33月经先后不定34经量时多时少35易感冒3

4、6大便稀溏37大便秘结38小便增多或清长二、在您接受的服务措施中，按照对您健康改善的作用大小，在对应选项内打“”。服务措施选 项无有（重要程度）重要一般不重要健康档案建立中医体质辨识健康指导自助干预（经过指导，采用中医方法进行自我调理）饮食调理运动调理（如太极拳等）情志调理（保健气功等）手法调理（如穴位按摩等）服务措施选 项无有（重要程度）重要一般不重要自助干预（经过指导，采用中医方法进行自我调理）设备、器具（材）调理其他（请注明）他助干预（采用中医方法进行干预）内服药物调理(包括膏方等)外用药物调理（如药浴、贴敷等）非药物调理针灸推拿拔罐刮痧足疗熏蒸点穴耳穴其他（请注明）三、请根据您在本机构接受“治未病”预防保健服务的体会，在对应选项内打“”。项 目满意程度服务场所的设施环境非常不满意 不满意 一般 满意 非常满意服务项目的丰富程度非常不满意 不满意 一般 满意 非常满意项 目满意程度服务过程的设计安排非常不满意 不满意 一般 满意 非常满意服务人员的技术水平非常不满意 不满意 一般 满意 非常满意服务人员的服务态度非常不满