外科病例分析

1、1病例总结男性，23岁，骑自行车时被汽车撞，右侧头部着地30分钟后，急救就诊患者跌倒后昏迷过约5分钟，醒来后自觉头痛、恶心。体检： BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况好，神经系统检查未见阳性征象。 头部平片提示右额颞线状骨折。 用急诊观察了患者。 随后2小时，患者头痛逐渐加重，伴呕吐，烦躁不安，进一步出现意识障碍。 体检： T 38，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。 左鼻唇沟浅，左侧Babinskis Sign阳性。分析一、诊断和诊断的依据(8点)(1)右额颞急性硬膜外血肿的诊断(2)

2、诊断依据1 .有明确的外伤史2 .有典型的中间觉醒期3 .头部受力点有线状骨折4 .进行性颅内压上升和出现脑疝二、鉴别诊断(5分)1 .急性硬膜下血肿和颅内血肿：有外伤史的血肿多出现在对流部，意识障碍持续的明确诊断在CT三、进一步检查头部CT (4分钟)。四、治疗原则(3分钟)急救行开头血肿去除术2病例摘要男，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动4 h四小时前患者坐公共汽车，左下肢坐右下肢，突然急刹车，右膝盖撞到前座背部，右髋关节感到剧烈疼痛，动不了。 来医院诊疗。 患者健康。 没有特别的病，没有特别的爱好。检查：全身状况良好，心肺腹无异常。骨科情况：仰卧位，右下肢缩短，右髋关节屈曲内转畸形。 各

3、项活动受到限制。 右大粗隆上升。 右膝踝和踝关节主动被动活动均可能，右下肢感觉正常。分析一、诊断和诊断依据(8点)(1)诊断右髋关节后脱位(2)诊断依据1 .典型的受伤机制2 .大太隆上动3 .典型的右下肢畸形表现4 .说明右下肢其他关节功能正常，感觉正常，无合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分)1 .股骨颈骨折和转子间骨折(骨折机制滑倒时，身体扭倒导致患肢缩短，股关节呈弯曲内转畸形)。三、进一步检查(4分)右髋正侧位x线片可证明脱位，可知脱位情况和有无合并骨折四、治疗原则(3点)1 .无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，手术复位，皮肤索引固定2 .髋臼后缘有大骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，为复杂

4、的后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位和内固定3病例摘要女性，6岁。 2小时前心跳中向前摔倒，手掌着地后，患儿哭了。 右肘疼，不敢动右上肢。 急诊就诊了急诊室检查：还可以协助。 右肘向后突出，处于半弯曲位置。 肘部肿胀，有皮下淤血斑。 局部压痛明显，有轴心压痛。 肘前方有骨折近端，肘后三角关系正常。 右挠性动脉的搏动有点弱。 右手感觉到了正常的运动。分析一、诊断和诊断的依据(8点)(1)诊断右肱骨髁上骨折(直型)(2)诊断依据1 .好发年龄(10岁以下)2.典型的受伤机制3 .局部压痛和轴向压痛，并接触骨折近端4 .肘后三角关系正常二、鉴别诊断(5分钟)肘关节后脱位三、再检查右肘侧的x射线照

5、片。 明确诊断，了解骨折线的位置和骨折位移情况四、治疗原则(3分钟)的手法复位，屈肘位后侧石膏固定的45周4病例总结男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞倒，既往健康，无特别记载体检： Bp 80/50mmHg，脉搏148次/分，R 40次/分。 神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧时呼吸紧张反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不清。 软管向右侧移动。 左胸廓饱满，呼吸运动比右胸弱。 左胸壁局部有骨摩擦音(第4、5、6肋)。 皮下气肿。 上可以接触到颈部、胸部到上腹部的皮下气肿。 左胸敲打，呼吸音消失，听不到罗音，右肺呼吸者粗，听不到罗音。 左心界叩诊不清，心率148次/分，心音弱，未闻及杂音。 腹

6、部平坦柔软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾触及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引起病理反射。分析一、诊断和诊断的依据(8点)诊断1 .张力性气胸2 .休克3 .多根肋骨骨折(2)诊断依据1 .外伤性休克(胸外病史，BP80/50mmHg )2. 2 .多根肋骨骨折(左胸肋有骨摩擦音，局限性压痛显着)。3 .张力性气胸(外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸敲鼓，呼吸音消失)。二、鉴别诊断(5分)1 .封闭性气胸(主要没有发绀、休克等)。2 .心包闭塞(颈静脉无努力，扩张压力无上升，脉差缩小等)3 .血胸(没有胸腔积液征象，受伤侧胸部叩浊等)4 .多根肋骨骨折(

7、无浮动胸壁、无异常呼吸等)三、进一步检查(4分)1 .立即穿胸，闭式引流2 .胸片正横位3.EKG、Bp的持续监测、血气分析等四、治疗原则(3点)1 .纠正休克，输血，确保呼吸道畅通，吸O22 .胸腔穿刺、闭式引流，必要时进行开胸探查3 .抗生素感染的防治，对症治疗：镇痛，胸廓固定6病例的概要女性，29岁，伴下腹痛、头晕、恶心2小时2000年11月5日急诊入院平时月经规律为4-5/35天，量多，无月经痛，最后月经2000.9.17，10月20日开始阴道出血，量少，颜色暗，脏，4天以来经常感到头晕、乏力、下腹痛今天早上上班和下午2点突然感到下腹部剧痛，坠落、头晕并晕厥，急诊月经始于14岁初潮，量

8、中等，无月经痛。 25岁结婚，怀孕2产1，最后生产4年前，腰带环3年前。既往健康，否认有心、肝、肾等疾病。体检： T36，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病情，脸色苍白，出冷汗，可平卧。 心肺没有异常。 外阴有血迹，阴道光滑，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可动，轻压痛，子宫左后有8cm6cm6cm不规则块，压痛明显，向右侧(-)凹陷。检查：尿孕产()，Hb 90g/L，WBC 10.8109/L，Plt 145109/L。 超声检查：宫内节育环，子宫左后7.86.6cm囊性肿瘤，形状不规则，无包膜反射，后凹陷有液体性黑暗区。分析一、诊断和诊断的依据(8点)诊断1

9、.异位妊娠破裂出血2 .急性出血性休克(2)诊断依据1 .有突发性腹痛、急性出血和休克症状2 .有月经停止史和阴道不规则出血史3 .宫颈举痛，宫左后可触及肿瘤4 .超声检查见囊性肿瘤，后凹有液性暗区二、鉴别诊断(5分)1 .卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2 .外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔3 .内科腹痛：急性肠炎、菌腹泻三、进一步检查(4分)1 .后穹窿穿刺2 .尿、粪通常3 .必要时内窥镜超声波协助四、治疗原则(3点)1 .输液，必要时输血，抗休克2 .剖腹探查，腹腔冲洗，左输卵管切除备注：手术表现：腹腔内血700ml，子宫稍大，柔软，左输卵管粗，直径约1cm，壶腹部充血，可见1cm大小的裂缝，周围有

10、血块。 探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约33cm (妊娠50天胎囊等)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。 输血400ml，术后平稳。 术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。7病例摘要男性，55岁，右侧腰痛合并血尿3个月3个月前，右侧腰部膨胀，持续，活动后出现血尿，伴有轻度尿急、尿频、尿痛。 到医院就诊，尿中红血球、白血球多，接受了抗炎治疗。 1月前超声发现右肾水，在我院就诊，腹平片未见异常。 静脉尿路造影(IVP )右肾中度积水，各肾杯呈囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。 发病以来，食欲和大便正常。 近年来，有时双脚趾红肿疼痛，被怀疑为“痛风”，没有进一步的检查。 否认肝炎、结核等病

11、史。 吸烟三十多年，一包/日体检：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾触不到，右肾区有压痛()。 右输尿管走行区为脐水平，有深压痛。检查：血液常规正常，尿ph值5.0，尿蛋白()，RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L (正常90-360mmol/L )，肝功能正常，电解质无异常。 24hr尿酸定量1260mg (正常750 )。 超声：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm。 左肾未见明显异常。 膀胱镜检查正常。 从右逆行造影、

12、插管到第5腰椎水平受到阻碍，注入造影剂在阻碍水平有2.6cm1.5cm大小的充盈缺损，上段输尿管明显扩张。分析一、诊断和诊断的依据(8点)诊断1 .右输尿管结石(尿酸结石)2.右肾积水、肾功能轻度受损(2)诊断依据1 .右侧腰痛、活动后血尿、过去疑似“痛风”病史2 .右肾区压迫、敲打痛、右输尿管走行区有深压痛3 .超声和IVP表现：右肾水肿，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张4 .血尿酸和尿酸均增高，尿ph值为5.0。二、鉴别诊断(5分)1 .输尿管肿瘤2 .阑尾炎3 .尿路感染三、进一步检查(4分)1.CT检查2 .输尿管镜检查四、治疗原则(3点)1 .碎石治疗或输尿管切开取石2 .术后积极采

13、取预防结石复发的措施9病例的概要男性，45岁，反复黑便三周，吐血一天3周前自觉上腹部不适，偶有嗳气、反酸、口服蛋氨酸好转，但大便黑色，次数大致相同前，12次/日，发现仍整形，未予注意。 1天前，吃了辣椒和馒头后，感到上腹部不舒服，想吐，有厕所一样的便意。 排出柏油约600ml，呕吐血约500ml，立即晕厥，家属急送，调查Hb 48g/L，住院。 发病后乏力明显，睡眠、体重几乎正常，无发热。 70年代编入农村，79年发现HbsAg ()，有“胃溃疡”历史10年，常用酸制剂。 否认高血压、心脏病史，否认结核史、药物过敏史。体检： T37，P 120次/分，BP 90/70mmHg，病容重，皮肤苍白

14、，无出血点，脸颊上可见两个蜘蛛痣，表面淋巴结不大，结膜苍白，巩膜怀疑黄染，心界正常，心率120次/分，未闻及齐、杂音腹无压痛，肌肉不紧张，肝未触及，脾肋下10cm，越过正中线2cm，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3分析一、诊断和诊断的依据(8点)诊断1 .上消化道出血：2.食道静脉曲张破裂出血的可能性高3 .肝硬化门静脉高压、腹水(2)诊断依据1 .乙肝病史和肝硬化症状(蜘蛛痣、脾大、腹水)2.出血诱因明确，有吐血、沥青便3 .腹部移动性浊音()二、鉴别诊断(5分)1 .胃十二指肠溃疡2 .胃癌3 .肝癌4 .胆道出血三、进一步检查(4分)1 .肝功能检查、乙肝成套设备、AFP、

15、血液检查2 .影像学检查：超声波、CT、缓和时食道造影3 .可进行内窥镜检查四、治疗原则(3点)1 .断食、输血、输液2 .三腔二囊管压迫3 .内窥镜硬化剂注射和血管结扎术止血4 .贲门周围血管离断术10病例摘要女性，26岁，已婚。 腹痛、腹泻、发烧、呕吐20小时2001年3月12日住院的患者入院前24小时，在路边餐厅吃饭，半天后，出现腹部不舒服，出现发作性，伴恶心，给予654-2等对症治疗，未见好转，出现呕吐、胃内容物、发热和腹泻，无稀便、脓血，体温37-2 因“急性胃肠炎”接受茄子、黄连素等治疗，晚上伴腹痛恶化发热38.6，腹痛从胃转移到右下腹部，并残留腹泻，晚上再次就诊，调查血相WBC2

16、1109/L入院。既往健康，无肝肾史，无结核和疫病接触史，无药物过敏史。 月经13(1/27-28 )，末次月经2001.2.25。体检： T38.7，P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点和皮疹，浅表淋巴结无水肿，结膜无青白色，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界双肺清，未闻及干湿罗音，腹平，肝脾未及，无肿块，全腹压痛穿右下腹米酒点周围，无明显肌肉紧张，肠鸣音10-15次/分辅助检查： Hb 162g/L，WBC 24.6109/L，中性分叶86%，棒状8%，尿常规(-)大便常规：稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。分析一、诊断和诊断依据(8点)(1)诊断急性阑尾炎(化脓性)(2)诊断依据1 .转移性右下腹痛2 .右下腹固定压痛、反跳痛3 .发热、白细胞升高二、鉴别诊断(5分)1 .急性胃肠炎、菌腹泻2 .尿路结石感染3 .急性盆腔炎三、进一步检查(4分)1 .大便常规、血液常规2.B超：探讨回死区、阑尾形态四、治疗原则(3点)1 .抗感染治疗2 .剖腹探查、阑尾切除术11病例摘要男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时患者因六小时前盖了房子，不小心从房间里掉下来，右腰撞到了地上的树，马上右腰肚子疼，想吐，意识不清。 受伤排尿的是肉眼血尿，伴有血块。 急送当地医院，输液病情稳定后转入我院。 平时身体健